后路枕颈固定复位减压术治疗颅底凹陷症的疗效分析

毛紫龙 左 威 程 超 张津安 张 雷 王 鹏 李维新

颅底凹陷症是先天性疾病，是由于颅底和寰枢椎发育不良，引起枢椎齿突突入枕骨大孔，导致枕骨大孔及颅后窝相对狭窄，压迫延髓和脑干，引起相应的后组颅神经症状和其他临床症状。颅底凹陷症常伴随寰枢椎脱位、Chiari 畸形、扁平颅底、寰椎枕化、Klippel-Feil 综合征等。目前，颅底凹陷症尚无统一的治疗方案。

Goel根据颅底凹陷是否合并寰枢椎脱位，将颅底凹陷症分为A 型（合并寰枢椎脱位）和B 型（不合并寰枢椎脱位）。采用内固定术稳定上颈椎的方式治疗A 型颅底凹陷症，已经达成初步共识。但是，对于枢椎的复位方法，仍需进一步研究。Wang 等提出将斜坡-枢椎角（clivodensaxial angle，CXA）复位至正常的生理角度（即CXA≥140°），提倡前路经口Tarp钢板技术，或前后路联合手术（经口松解寰枢椎关节，或经口磨除齿状突+后路复位减压内固定手术）。但是，经口手术的术后感染发生率较高（早期50%，后期3%）。另外，所有颅底凹陷症的CXA是否都需要复位至正常的生理角度，仍需进一步研究。Liu 等研究表明可以根据斜坡倾斜角和枢椎倾斜角，确定A型颅底凹陷症的CXA复位角度，以达到较好的预后。这提示不同的A 型颅底凹陷症病人，存在不同的最佳复位角度。

B型颅底凹陷症并未发现寰枢椎脱位的影像学方面的证据。对于有相关手术适应证的B 型颅底凹陷证，采用内固定的方式（枕颈固定或寰枢椎固定）是否有效，仍需进一步研究。

2016年6月到2021年1月应用单一后路枕颈复位固定减压术治疗颅底凹陷症70例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：齿突尖至钱氏线距离（Chamberlain's line violation，CLV）≥3 mm；手术前、后影像学资料齐全；术后失访资料完整；A型颅底凹陷症寰椎齿状突间距（atlantodental interval，ADI）≥3 mm，B 型ADI＜3 mm。排除标准：非颅底凹陷症；未行枕颈固定术；接受翻修手术。

1.2 研究对象 共纳入符合标准的颅底凹陷症70例，其中A型28例，B型42例。A型28例中，男14例，女14 例；年龄10～58 岁，平均（37.1±11.2）岁；身高104～182 cm，平均（155.5±19.5）cm；后组颅神经症状2例，四肢麻木16 例，头晕、颈部僵硬、疼痛19 例；合并Kippel-Feil综合征6例、Chiari畸形18例。B型42例中，男18例，女24例；年龄9～60岁，平均（39.1±11.2）岁；身高110～196 cm，平均（152.2±17.5）cm；后组颅神经症状2 例，四肢麻木25 例，头晕、头痛、颈部僵硬、疼痛30例；合并Kippel-Feil综合征7例、Chiari畸形37 例。本文得到空军军医大学唐都医院伦理委员会批准（审批号K20201104），并获得病人和其家属的知情同意，签署手术知情同意书。

1.3 影像学资料和参数收集方法 术前均行头颅和颈椎正侧位及动力位X线检查，以及颈椎CT和颈椎MRI检查。利用医院病历系统收集70例手术前后颈椎X 线、颈椎CT 和颈椎MRI 等影像学资料，并利用V2.3.2.1 版本的Surgimap 软件测量相关颈椎矢状位参数，由2名从事本专业的高年资主治医师测量。

1.4 治疗方法 采用颈后路枕颈固定复位减压植骨融合内固定手术治疗。取俯卧位，全麻下将头部固定于头架上，取颈后正中切口，暴露寰枢椎及部分枕骨，使用鼻骨剥离器暴露部分枢椎椎弓根，使用骨膜剥离器暴露枕骨板置入区域。使用椎板咬钳去除部分颅骨和寰椎后弓，进行减压。确定枢椎椎弓根进针点后，利用开口器开口，开路椎开路，探子确认钉道四壁完好，未破损，使用丝攻扩大钉道后，再次使用探子确认钉道完好，后置入1 枚椎弓根螺钉。应用同样方法置入另一侧枢椎椎弓根螺钉。使用4枚螺钉将枕骨板固定于枕骨。使用C臂进行术中X线检查，确认内固定位置良好。测量所需钛合金棒的长度，对钛合金棒进行弯曲处理，使之能够达到复位枢椎位置和角度的目的，根据颅底凹陷程度，选择工具进行撑开或加压处理后，锁紧螺帽。再行术中X线检查，观察枢椎齿状突位置及角度，确定螺钉固定稳定，无松动。然后使用生理盐水冲洗，确认无明显出血点。使用磨钻于枕骨寰枢椎表面，去除部分骨皮质，建立植骨床，将骨渣置于植骨床上。最后放置引流管，逐层缝合切口。

1.5 随访方法 术后3、12、24 个月进行随访，随访内容主要为病人报告的日本骨科学会（patient reported Japanese Orthopedic Association，PRO-JOA）评分，用ΔPRO-JOA 判断恢复程度，ΔPRO-JOA=（术后PROJOA评分-术前PRO-JOA评分）/（17-术前PRO-JOA评分）×100%，其中≥60%为手术效果较好，＜60%为手术效果一般。

1.6 统计学方法 使用SPSS 18.0软件分析；正态分布定量资料以±

s

描述，采用

t

检验；非正态分布定量资料用中位数表示，采用非参数检验；

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况70 例顺利完成手术，无手术死亡病例。

2.2 随访结果 70 例术后随访12～60 个月，平均（36.2±10.3）个月。A 型末次随访PRO-JOA 评分明显提高（

P

＜0.05），CXA 明显增大（

P

＜0.05），CLV明显缩小（

P

＜0.05）；其中24例手术效果较好，4例手术效果一般。B型末次随访PRO-JOA 评分明显提高（

P

＜0.05），CLV 明显缩小（

P

＜0.05），而CXA 无明显变化（

P

＞0.05）；其中33例手术效果较好，9例手术效果一般。详见表1。

表1 本文70 例颅底凹陷症后路枕颈固定复位减压术前后CXA、CLV、PRO-JOA评分的变化

注：与术前相比，*＜0.05；CXA.斜坡-枢椎角；CLV.齿突尖至钱氏线距离；PRO-JOA.病人报告的日本骨科学会量表

评估指标CXA（°）CLV（mm）PRO-JOA评分（分）分型A型B型A型B型A型B型术前122.7±16.7 120.0±8.7 10.7±3.7 11.3±4.3 9.2±2.5 10.5±3.1术后133.8±13.5*128.3±11.3 6.5±1.7*6.5±3.2*15.1±1.3*15.9±1.8*

3 讨论

颅底凹陷症作为一种先天性颅颈交界区畸形，因齿状突进入枕骨大孔区域，造成枕骨大孔区域狭窄，压迫延髓、脊髓和神经，导致一系列的症状。2004 年，Goel将颅底凹陷症分为A 型（合并寰枢椎脱位）和B 型（不合并寰枢椎脱位）。A 型颅底凹陷合并寰枢椎脱位，不稳定的枢椎向后上方“滑脱”压迫延髓和脊髓，利用内固定方式复位和稳定枢椎的手术方式，已得到大多数学者的认可。目前，A型颅底凹陷症的争论主要在于怎样复位。

脊柱矢状位平衡是指人体在保持直立时，消耗最小能量，同时保持水平凝视状态。而颅底凹陷症病人手术复位必然打破先前的矢状位平衡，引起相应的脊柱矢状位序列的代偿性改变。Wang等[主张将CXA 复位至生理角度（≥140°）。Liu 等对16 例A 型颅底凹陷症的回顾性研究表明，手术前后CXA 的变化角度与手术前后颈椎前凸角相同，而且呈负相关，即增大的CXA 导致颈椎曲度减小、变直。而颈椎前凸减小，颈椎病概率增加。本文28 例A 型颅底凹陷症仅用枕颈固定复位方式治疗，神经症状均获得不同程度改善，24 例手术效果较好（图1），4例手术效果一般。

图1 A 型颅底凹陷症后路枕颈固定复位减压术治疗前后影像表现

因为，B 型颅底凹陷症不合并寰枢椎脱位，所以，大多数学者认为其不存在上颈椎不稳，治疗方法主要是根据压迫的来源的方向，选择经口切除齿状突进行延髓和硬膜腹侧的减压，或切除部分枕骨及寰椎后弓进行颅后窝减压。然而，Goel认为B型颅底凹陷症存在长期的、慢性的上颈椎不稳。而Klippel-Fieel 综合征、寰枕融合，及其他骨性融合是颈椎椎体的继发稳定性改变；另外，Chiair畸形、脊髓空洞等病变也被认为是神经系统的继发保护性改变。Goel将寰枢椎不稳分为三种类型：B 型颅底凹陷症的不稳类型是第二或第三种不稳，第二种不稳是寰椎小关节向枢椎小关节后脱位，第三种不稳是没有影像学方面证据的关节面排列，但是能在术中发现不稳。因此，B型颅底凹陷症的治疗可采用后路单一固定（寰枢椎固定或枕颈固定）的方式，可取得良好的效果。本文42例B型颅底凹陷症采用寰枢椎固定或枕颈固定的手术方式，其中33例手术效果较好，9 例手术效果一般；并且B 型颅底凹陷合并Chiari 畸形的脊髓空洞，术后长期随访显示明显减小（图2）。

图2 B型颅底凹陷症后路枕颈固定复位减压术治疗前后影像表现

综上所述，单一后路固定复位减压术治疗颅底凹陷症，A 型和B 型都可获得良好的疗效。但是受限于客观条件和颅底凹陷症的发病率，本文仅进行单中心的回顾性研究，且仅针对后路固定复位减压术的效果研究，所以，颅底凹陷症的手术治疗方法仍需进一步研究。