单侧半椎板入路手术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤的疗效分析

管玉华 姚龙飞 汤 华

椎管内髓外硬膜下肿瘤的治疗首选手术切除。单节段或多节段全椎板切除入路能够提供良好的手术视野，暴露充分，但是术后常继发脊柱畸形，甚至可能需要再次行脊柱矫形手术。为了避免术后脊柱畸形，逐渐使用单侧半椎板入路手术切除椎管内肿瘤。这种入路只需剥离一侧椎旁肌肉，不损伤后方韧带，对椎体骨质破坏较全椎板入路明显减小，术后脊柱畸形发生率明显下降。2017 年1 月至2021年6月经单侧半椎板入路手术切除椎管内髓外硬膜下肿瘤22例，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料22例中，男12例，女10例；年龄14～71岁，平均（48.00±13.88）岁；病程2 周至8 年，平均（2.24±1.32）年。肢体感觉异常9 例，肢体运动异常16 例，神经根疼痛13 例。术前美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级：B级2例，C级6例，D级9例，E级6例。术前疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分（2.95±1.84）分。

1.2 影像学检查 术前均进行相应脊髓节段MRI 平扫+增强扫描，初步判断肿瘤性质。明确肿瘤位于脊髓外硬膜下，观察肿瘤是否造成椎体骨质破坏，是否长入椎间孔，与椎间孔关系密切时，行脊椎CT 检查并三维重建。颈椎椎管内肿瘤如哑铃状生长，与椎动脉关系密切，行颈椎CTA检查。

1.3 手术方法 术前1 d，在X 线透视下，用5 ml 注射器在肿瘤对应棘突处皮下注射0.2～0.5 ml 亚甲蓝进行标记。取俯卧位，颈椎椎管内肿瘤行Myfied 头架固定头部，颈椎屈曲。根据术前定位标记手术切口，切开皮肤及皮下组织，沿患侧骨膜下剥离椎旁肌肉，不破坏棘上韧带、棘间韧带，向外暴露不超过关节突外侧缘，用单齿撑开器撑开切口。可选择用磨钻磨除，或磨出小范围空槽后用椎板咬骨钳咬除，以去除椎板。根据肿瘤大小决定要去除的椎板范围，上下界应包括肿瘤两极。外侧保留小关节突，内侧至棘突基底，楔形磨除部分棘突基底部骨质，扩大手术视野。去除黄韧带和硬膜外脂肪，并硬膜外止血。显微镜下纵行切开硬脊膜及蛛网膜，在肿瘤上下极放置脑棉片，防止切除肿瘤过程中的出血流入蛛网膜下腔。肿瘤分块切除，以减少对脊髓的牵拉刺激。如果神经鞘瘤的载瘤神经根已完全瘤化，电凝后在肿瘤两端切断载瘤神经，减少术后复发。侧方或背侧脊膜瘤切除术中，将肿瘤基底处内层硬脊膜连同肿瘤一起切除。腹外侧脊膜瘤，只对肿瘤附着的硬脑膜进行广泛烧灼，不切除硬脊膜。囊性病变可先释放囊液，以增大操作空间。剥离病变与脊髓界面时，要仔细操作。脊髓软膜完整者，较易剥离；如果软膜已被侵蚀，则注意严格按瘤周水肿带分离。椎管内外沟通哑铃状生长肿瘤，术中行部分小关节切除术（切除范围小于1/2宽度），通过扩大的椎间孔切除椎间孔的肿瘤。肿瘤切除后，用6.0聚丙烯缝线连续缝合硬脑膜，逐层缝合切口。术后严密观察肢体运动、感觉情况，有无新发症状或原有症状加重，有无切口脑脊液漏。术后3 d，可下床活动。本文病例术中未行电生理监测。

1.4 疗效评价 应用ASIA 分级和VAS 评分评估功能恢复情况；记录手术时间、术中出血量、术后感染、脑脊液漏；根据手术记录及术后MRI 检查评估肿瘤切除程度；随访过程中，行X 线检查评估脊柱稳定性，Cobb角增大超过10°视为术后脊柱不稳定。

1.5 统计分析方法 采用SPSS 19.0软件处理；正态分布计量资料以±

s

表示，采用

t

检验；非正态分布计量资料以中位数表示，采用非参数检验；计数资料采用

χ

检验；等级资料采用非参数检验；以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤影像学特征 肿瘤位于颈段4 例，胸段11例，腰段7例。病变累及单个椎体节段6例，2个椎体节段14例，3个椎体节段2例。肿瘤位于脊髓腹外侧9 例，背外侧7 例，侧方2 例，马尾神经鞘瘤4 例。肿瘤上下径中位数19.00 mm（16.00～25.00 mm），横径中位数13.50 mm（11.75～16.50 mm），矢径中位数12.00 mm（11.00～14.00 mm）。椎管内外沟通瘤3例，均为EdenⅡ型，椎旁肿瘤直径1.5～3 cm。

2.2 手术结果 术中半椎板开窗长度平均（3.43±1.81）cm，宽度平均（1.26±0.81）cm。单节段完全半椎板开窗5 例，单节段部分半椎板开窗1 例，单节段完全半椎板+相邻节段部分半椎板开窗6例，两个节段部分半椎板开窗6 例，两节段完全半椎板开窗2 例，两节段完全半椎板+单节段部分半椎板开窗2例。3例椎管内外沟通瘤，经后正中半椎板切除椎管内肿瘤，同一切口下分离椎旁肌，通过扩大的椎间孔切除椎旁肿瘤，均实现肿瘤全切除。手术时间平均（147.95±28.48）min，术中出血平均（133.18±36.44）ml，术后卧床时间平均（3.24±1.20）d，术后住院时间平均（10.61±2.42）d。

22例肿瘤均全切除（图1）。术后病理检查显示神经鞘瘤15例，脊膜瘤6例，蛛网膜囊肿1例。术后无脑脊液漏、中枢神经系统感染。

图1 L3～L4 椎管内外沟通哑铃形神经鞘瘤单侧半椎板入路切除术前后影像及术中显微镜下观察

2.3 疗效评估 出院时，ASIA 分级C 级3 例、D 级7例、E 级12 例；VAS 评分（1.03±0.24）分。术后随访6个月～5年，末次随访，ASIA 分级C 级1例、D 级3例、E级18例；VAS评分（0.45±0.11）分。与术前相比，出院时ASIA 分级明显改善（

P

＜0.05），VAS 评分明显降低（

P

＜0.05）。与出院时相比，末次随访ASIA分级进一步改善（

P

＜0.05），VAS 评分进一步降低（

P

＜0.05）。随访期间，未出现新的神经功能缺损；MRI检查均未见肿瘤复发，脊柱X线检查未见脊柱畸形。

3 讨论

椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%。脊髓外硬模下肿瘤最常见的肿瘤类型是神经鞘瘤、脊膜瘤及终丝室管膜瘤，常表现为脊髓受压后感觉、运动障碍，以及神经根损害症状等，可发生在椎管内的任何部位，手术切除是公认的最为有效的治疗方法。

3.1 单侧半椎板入路的优势 对于椎管内肿瘤，传统的手术方式为后正中入路，切开棘上韧带和棘间韧带，去除棘突和全椎板。这种手术方式的病灶暴露良好，可提供清晰的术野，但是，此手术对脊柱后柱破坏大，影响脊柱的稳定性，可能导致脊柱后突、脊柱不稳。长期随访发现，接受全椎板切除术的病人，特别是儿童及青少年群体，术后脊柱轴性疼痛、脊柱不稳定和脊柱后凸畸形的发生率较高。为了避免这些情况，学者们对传统的椎管内肿瘤切除手术进行了不断改进和创新。Yasargil等基于单侧半椎板切除术可以很好地暴露椎管腹侧和背侧外侧肿瘤的理论，建议单侧半椎板切除术应作为椎管内肿瘤切除的首选方法。Dobran等比较单侧半椎板切除与全椎板切除入路手术切除椎管内神经鞘瘤的疗效，认为单侧半椎板切除术具有手术时间短、卧床时间少、住院时间短、术后疼痛轻微等优势。朱永坚等[报道半椎板入路手术切除椎管内髓外膜内肿瘤在术中出血量、住院时间以及住院费用等方面显著优于全椎板入路手术。刘洪泉等报道经一侧半椎板入路手术切除椎管内髓外膜下肿瘤69 例，除2 例星形细胞瘤大部分切除外，其余病例实现肿瘤全切除，随访未出现脊柱畸形。

3.2 单侧半椎板入路的适应证 单侧半椎板入路手术以小骨窗完成肿瘤切除，最大程度地保留脊柱后部肌肉、韧带和骨性结构，有利于脊柱稳定性。但它提供的手术视野相对狭窄，对显微技术的要求较高，应严格把握手术适应证。我们总结单侧半椎板入路手术切除椎管内髓外硬膜下肿瘤的最佳适应证有：①脊髓偏侧及背侧生长的髓外膜下肿瘤和脊髓圆锥以下硬膜下肿瘤，可优先经单侧半椎板入路切除；②脊髓腹侧囊性变的神经鞘瘤仍可优先经单侧半椎板入路切除；③肿瘤上下径不超过3个椎体。

3.3 单侧半椎板入路的手术要点 单侧半椎板入路可显露10～20 mm硬脊膜，颈段最宽，腰段次之，胸段最窄。尽管椎管横向暴露范围的局限性是单侧半椎板入路的挑战，但我们体会，在切除越过中线生长的肿瘤时，可楔形切除内侧棘突基底部以增加显露范围，术中配合向对侧转动手术床，可实现椎管硬模下全空间直视显露。若肿瘤主体位于脊髓腹侧，可剪开齿状韧带增加脊髓活动度，必要时轻柔牵拉齿状韧带，旋转脊髓，增加暴露空间。术中使用超声雾化吸引，采取瘤内减压分块切除策略，可有效完成全切肿瘤。Gu等认为半椎板入路连续去除椎板长度不应超过2 个节段。Zong 等报道单节段半椎板切除术与单节段全椎板切除+内固定融合术在脊椎稳定性方面没有显著差异，当节段增加至2 个或更多节段时，全椎板切除+内固定融合术的脊椎稳定性优于半椎板切除术。陈海锋等应用半椎板入路手术治疗椎管内肿瘤542 例，认为半椎板切除术对肿瘤的大小以及肿瘤的长度可不受限制，可长达数个椎体，术后随访未发生脊柱畸形。本文病例肿瘤累及1个节段6例，2个节段14例，3个节段2例，术后X线检查随访，测量Cobb 角变化评估脊柱稳定性，未见脊柱畸形。因此，我们谨慎认为不超过3 个连续椎体半椎板切除对脊椎稳定性影响较小，3 个以上连续椎体半椎板切除对脊柱稳定性的影响还需更多临床研究证实。

椎管内外沟通哑铃形肿瘤约占椎管肿瘤18%，多为神经鞘瘤。如果其椎管内部分偏侧生长，可优先考虑单侧半椎板入路切除椎管内部分肿瘤。本文椎管内外沟通哑铃形肿瘤3例，均为神经鞘瘤，经后正中单侧半椎板入路均实现肿瘤全切除，1 例胸段肿瘤术中关节突磨除宽度小于1/2，2 例腰段肿瘤通过扩大椎间孔切除肿瘤，未损伤关节突，随访未见脊柱畸形。单侧半椎板入路切除椎管内外沟通哑铃形肿瘤是否需切除关节突，以及切除关节突后是否需要行内固定治疗，需根据具体情况判断。陈赞等[报道采用半椎板入路手术切除椎管内外沟通哑铃形肿瘤13例，术中通过扩大的椎间孔切除椎间孔区肿瘤，关节突保留良好。谢京城等报道经后路患侧半椎板-小关节突切除入路手术治疗颈椎哑铃形肿瘤，与未损伤关节突的对照组比较，颈椎运动度、生理曲度、手术后颈椎不稳定发生率无明显差异。

总之，单侧半椎板入路手术切除椎管内髓外硬脊膜下肿瘤，可实现术中可视化切除肿瘤与保持脊柱稳定性的平衡，创伤小，对脊柱稳定性影响小，效果良好。但是，选择单侧半椎板入路需严格把握手术适应证，熟练掌握显微外科技术。