三阴性乳腺癌的声像学特征研究

周 旭，王剑君，张 惠，王福霞，武雅婷，彭晖晖，黄凌燕

三阴性乳腺癌(TNBC)是一种独特的乳腺癌亚型，缺乏雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)的表达。相比于非三阴性乳腺癌(Non-TNBC)，TNBC的预后差，复发率高，总生存率低[1-2]，因此TNBC的早期识别对于决定适当的治疗至关重要。本文回顾性分析TNBC与Non-TNBC的声像学特征，以logistic回归分析超声声像学指标与TNBC诊断的相关性，从而为TNBC的早期识别提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年9月至2019年12月在宁夏医科大学总医院就诊的乳腺癌患者超声检查的影像诊断结果，以病理ER、PR和HER2免疫组化检测作为诊断“金标准”，其中TNBC 137例，非TNBC 82例。

1.1.1 纳入标准：①患有单侧乳腺病变；②可获得标准和完整的超声检查以及临床病理数据；③有访问电话号码或电子邮件地址对患者进行随访者。所有患者均为女性，年龄22～67岁，平均年龄(47.23±10.35)岁。 TNBC组患者平均年龄为(46.27±9.24)岁，非TNBC组为(49.22±8.40)岁。

1.1.2 排除标准：在超声检查之前接受过任何治疗的患者。

1.2 主要试剂和仪器：Acuson Sequoia 512超声诊断仪，选择15L8 w探头，探头频率9.0～14.0 MHZ。一抗购自北京中杉金桥生物技术公司。

1.3 常规超声检查：针对每个患者进行系统优化，所有检查均由3名10年以上有乳腺超声诊断经验的副主任医师完成，在检查过程中均保存2个以上静态图像。依据《血管和浅表器官超声检查指南》诊断标准[3]，评估各目标结节的大小、边界、是否与皮肤平行、是否有钙化、是否有液性回声等，最后行BI-RADS分类，初步判断其性质。初评为盲目进行，对有争议的诊断结果进行共同讨论决定。

1.4 组织病理学检查：对患者肿瘤大小、组织学类型、浸润程度、导管癌(IDC)和淋巴转移状况等均进行记录。 根据乳腺癌组织学分级系统，IDC分为1级(高度分化)、2级(中度分化)和3级(低度分化)。

1.4.1 免疫组化检测：乳腺癌术后标本全部用10%中性甲醛固定，对癌灶、淋巴结等部位充分取材，石蜡包埋，4～5μm切片，苏木素-伊红染色制作常规HE切片。免疫组织化学染色使用免疫组化试剂盒，采用SP二步法， 按试剂盒说明书进行操作，以试剂公司配送的阳性切片作为阳性对照，PBS代替一抗作为阴性对照，用辣根过氧化物酶显色。

1.4.2 免疫组化结果判断：抗体阳性表现为棕黄色颗粒特异性的定位于细胞核，阴性者则在不同抗体特定的阳性部位没有棕黄色颗粒出现。所有病例免疫组化切片均由两位副高职称以上的病理医生在同一条件下采用双盲法阅片，每例随机选取10个高倍镜(400×)视野，每个视野观察100个癌细胞并计算阳性癌细胞百分比率，最后计算平均值。

1.5 统计学方法：使用SPSS 22.0统计资料，计数资料组间分析采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义；以4个变量进行赋值，因变量TNBC赋值1，Non-TNBC赋值0；自变量边缘不光整赋值0，光整赋值1；自变量后方回声增强赋值2，衰减赋值1，不明显赋值0；自变量与腋窝淋巴结转移(LN)有关赋值1，无关赋值0；进行有序多分类logistic回归，以模型拟合优度、拟合优度、平行线检验验证logistic回归模型。

2 结果

2.1 2组患者临床病理特征比较：219例患者均以免疫组化进行比较确诊和分型，其中TNBC组137例，Non-TNBC组82例。84例TNBC患者年龄≤50岁，37例Non-TNBC患者<50岁，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。肿瘤大小显示，84例TNBC患者肿瘤直径>2 cm和Non-TNBC患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。TNBC组，包括浸润性导管癌(IDC)77例、导管原位癌(DCIS)14例、化生癌21例、髓样癌12例、透明细胞癌8例和浸润性顶细胞癌5例；Non-TNBC组，包括IDC 64例、DCIS 8例、黏液癌5例、浸润性小叶癌2例、浸润性微乳头状癌2例和透明细胞癌1例。TNBC组中1级和2级共31例，Non-TNBC组中有48例；TNBC组淋巴结转移38例，Non-TNBC组转移14例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者乳腺癌临床病理特征分析[n(%)]

2.2 2组患者常规超声图像比较：超声结果提示，TNBC组和Non-TNBC组在与皮肤平行、形态规则、边界清晰、液性回声、钙化、周围高回声晕、周围腺体解构扭曲方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。在边缘光整方面，TNBC的病变边界倾向于具有突变的界面；Non-TNBC边缘通常呈角状或尖锐状。

表2 2组患者超声图像特征比较[n(%)]

2.3 超声检查指标与TNBC诊断的相关性：以边缘光整、 后方回声、腋窝LN作为变量，使用有序多分类logistic回归，TNBC患者与超声检查的边缘光整指标有关，边缘不光整是边缘光整TNBC的1.99倍；与后方回声有关，后方回声增强、衰减是不明显TNBC的0.779、0.125倍；与腋窝LN有关，腋窝LN是腋窝无LN 的0.863倍。

2.4 免疫组化检测：用病理和Ki67蛋白的免疫组化法TNBC和Non-TNBC进行确诊。苏木精-伊红染色法(HE)染色发现TNBC的病理坏死性组织且核分裂现象多见，Ki67抗体阳性率为50%～70%；而Non-TNBC则坏死性组织且核分裂现象少见，Ki67抗体阳性率约为10%左右。

3 讨论

TNBC和Non-TNBC在临床病理特征上有差异。李玉龙等[4]分析210例TNBC患者的临床资料结果显示，与Non-TNBC相比，TNBC肿瘤长径大、发病年龄低、病理组织学分级高,更易复发和转移，预后更差。TNBC患者肿瘤恶化程度快，其手术后情况不佳，病死率高于其他癌症疾病[5]。本研究结果显示，TNBC患者年龄更年轻，更有可能出现直径超过2 cm的肿瘤，除了IDC和DCIS，其他类型的乳腺癌在TNBC组中更为常见，IDC的组织学分级1级和2级占比较少，发生淋巴结转移的更多。

影像学在乳腺癌的诊断中具有重要作用，超声检查在早期乳腺癌的诊断以及良恶性肿瘤的鉴别诊断中有重要的临床应用价值[6]。超声检查的主要优点包括其高灵敏度、无创性和无辐射危害。有学者对分子亚型乳腺癌的超声特征进行了探索分析，发现不同分子亚型乳腺癌有各自典型的超声征象[7]。研究显示，高频超声可以区分TNBC与Non-TNBC，但是这种方法取决于操作人员的技能高低[8]。张峰等对TNBC与非TNBC进行超声特征分析显示，TNBC患者以病灶边缘明显光滑、边缘毛刺蟹足及钙化比例低为主要特征[9]。王谦等研究显示，超声检查边界是否清晰、有无毛刺征、高回声晕、钙化、腋窝淋巴结转移、纵横比和血流分级是TNBC和Non-TNBC的区分的指标[10]。这与本研究结果基本一致。本结果显示，TNBC的病变边界倾向于具有突变的界面，Non-TNBC边缘通常呈角状或尖锐状；TNBC中肿块大部分呈后方回声增强，Non-TNBC组中肿块呈后方回声增强仅为少部分。TNBC组腋窝LN阳性者较高，这与其本身易发生转移有关。以有序多分类logistic回归分析了边缘不光整、后方回声增强、多腋窝LN阳性，可能与TNBC的诊断指标具有相关性。

TNBC以缺乏ER、PR和HER2的表达为特征，且侵袭性高，转移快，具有早期复发和总体预后不良趋势。由于独特的生物学特性，TNBC最近受到了广泛关注，对TNBC患者的早期诊断和治疗成为关键。超声是筛查乳腺癌的重要方法[11]。国外的学者已经采用多模态超声对TNBC和Non-TNBC进行鉴别诊断[12]，并应用许多超声的新技术进行检查，如三维重建[13]、超声造影[14]、剪切波超声[15]、超声“萤火虫”等技术[16]。相信随着超声技术的不断发展，若能通过超声筛查出可疑的三阴性乳腺癌，将对整个治疗方案的制订起到重要的作用。