终末期糖尿病肾病患者血液透析中血糖监测的研究

张 丽,朱月萍,冯志红,田 娜,米光丽

近年来全球范围内糖尿病发病率不断升高。据报道目前全世界约有4.63亿人患有糖尿病[1]，我国目前确诊的糖尿病患者超过9 700万[2]。糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者常见的微血管并发症，当肾功能进展到终末期肾衰竭时，需要肾替代治疗，维持性血液透析是绝大多数终末期DN的主要治疗手段。但糖尿病患者透析过程中易发生低血糖，且无症状低血糖发生率较高[3]，严重者会导致患者死亡。因此,对于终末期DN血液透析患者进行密切的血糖监测至关重要[4]。本研究拟比较体外循环输出端与传统指端末梢采集血样监测快速血糖的差异，旨在探索一种更便捷、无创的快速血糖监测方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究纳入2018年4月至2021年4月在宁夏医科大学总医院肾脏内科血液透析中心接受规律维持性透析治疗3个月以上且临床状况稳定的终末期DN患者61例。

1.1.1 纳入标准：①规律行血液透析的终末期DN患者；②年龄≥18岁；③每周透析3次，透析龄>3个月；④血管通路为动静脉内瘘；⑤患者签署知情同意书且经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准。

1.1.2 排除标准：①曾诊断有功能性或器质性精神障碍；②血液透析联合腹膜透析；③合并有其他严重基础疾病或严重并发症，如恶性肿瘤、严重肝病、呼吸衰竭、脑卒中、严重感染等；④沟通障碍者。

1.2 研究内容

1.2.1 一般资料及实验室资料：包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付形式、原发病、透前血肌酐、血浆白蛋白、血红蛋白、尿素清除指数、血肌酐清除率、透析龄、通路情况等，见表1。

1.2.2 血液透析方法：血液透析机4008S(费森尤斯，德国)；FX80透析器(费森尤斯，德国)，透析器膜面积1.8 m2。配备标准无糖碳酸氢盐透析液，透析A液(紫薇山，河北)成分为氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁、冰醋酸；B液由费森尤斯公司提供的Bibag干粉制成，成分为碳酸氢钠。血流量220～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，温度36～37 ℃。

1.2.3 血糖监测方法：血糖监测均采用ONETOUCH血糖监测仪(强生，美国)，患者血液透析前正常进食，透前停用降糖药物，于血液透析开始后2 h[5]，分别在2个部位同时采血后进行快速血糖监测。体外循环动脉端采血方法:首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100 mL/min，15～30 s后使用酒精消毒体外循环输出端采样口,从动脉端抽取血标本，使用1 mL注射器抽取0.1 mL血标本滴于试纸条上，待读出数据后进行记录[6]。指端末梢采血方法：用酒精对左手中指皮肤进行消毒，一次性采血针采集末梢血，使用试纸对第二滴末梢血进行检测，待读出数据后进行记录，并用棉签按压采血部位[7]。

1.3 相关定义及诊断标准：对于DN血液透析患者，血糖<3.9 mmol/L(70 mg/dL)即可诊断为低血糖[8]。

2 结果

2.1 患者一般资料：本组共纳入符合条件的患者61例，一般资料见表1。

表1 终末期糖尿病肾病血液透析患者资料

项目数据透前血肌酐(μmol/L,x±s)654.29±177.64血浆白蛋白(g/L,x±s)37.07±4.87血红蛋白(g/L,x±s)115.10±12.53尿素清除指数(x±s)1.29±0.17血肌酐清除率(mL/min,x±s)1.93±0.80透析龄(月,x±s)55.16±37.14动静脉内瘘[n(%)]61(100.00)

2.2 终末期DN维持性血液透析患者2个部位采血监测血糖值对比：体外循环输出端采样口采血所测得血糖值为(8.679±3.395)mmol/L，指端末梢部位采血所测得血糖值为(8.844±4.419)mmol/L，二者比较差异无统计学意义(t=0.508，P>0.05)。

2.3 终末期DN维持性血液透析患者2个部位采血监测血糖值的Bland-Altman一致性分析：Bland-Altman分析结果表明，2个部位采血监测快速血糖值结果一致，一致性界限为1.10～0.77，有4/440(0.91%)的点在95%的一致性界限以外，在一致性界限范围内，差值的绝对值最大为9.40%。

2.4 终末期DN维持性血液透析患者透析2 h 低血糖的发生情况：对61例患者用2种方法采血行血糖监测各220例次，其中体外循环输出端采血低血糖78例(35.46%)，传统指端末梢采血低血糖76例(34.55%)，二者低血糖发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.026，P>0.05)。

3 讨论

本研究通过对终末期DN患者透析治疗2 h，经由2个部位采血所测血糖值的对比分析发现，2个部位采血所测血糖值水平差异无统计学意义。Bland-Altman分析结果，表明2个部位采血监测血糖值结果一致。指端末梢取血监测血糖的方法具有疼痛感，增加了患者痛苦，过于频繁的监测可能导致某些患者产生焦虑、抵触情绪[9-10]，影响糖尿病患者的自我监测的依从性，导致透析期间血糖监测率低；而使用体外循环输出端采样口采血，与指端末梢采血所测结果无差异，且无创、无痛，操作便捷、快速，可提高血糖检测的依从性，从而降低低血糖发生率。

低血糖是DN血液透析患者常见并发症之一,其发生率约为44.64%[5]。低血糖可以造成心、脑、血管的损伤，严重者可危及患者生命[11-14]。本研究DN血液透析患者透析2 h 时低血糖发生率为34.55%。发生低血糖可能的原因如下:本中心使用无糖透析液，血液透析时葡萄糖是一种小分子物质，受分子梯度的影响，可通过透析膜进入透析液中，导致葡萄糖不断被清除，如果血液中葡萄糖得不到及时补充，就会导致低血糖的发生[15-17]。肾衰竭时,肾脏对胰岛素的降解减少，使得血中胰岛素的水平升高,但经透析后可改善组织对胰岛素的敏感性，加上胰岛素是大分子物质，不能被血液透析所清除[18-19]，因此，DN血液透析患者极易出现低血糖反应。