眼镜蛇形自行脱落胆道支架在胆总管探查术中的价值

靳丁丁,王军成，马俊明,王亚飞,马建文

胆囊结石合并胆总管结石属于肝胆外科常见疾病[1]。随着微创技术及理念的发展，腹腔镜胆囊切除(LC)联合胆总管探查术(LCBDE)以安全可靠、快速恢复等优点，已逐步取代了传统的开腹手术而成为治疗胆总管结石的普遍手术方式[2]。然而留置T管有胆汁丢失、拔除T管后偶有胆漏现象，另外携带T管数周切口疼痛严重影响到患者的生活质量。本研究将眼镜蛇形自行脱落胆道支架(专利号：ZL201520784769.7)应用于胆总管结石的治疗，现将两种微创技术的疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾分析我院2018年5月至2019年12月确诊为胆囊结石合并胆总管结石并行手术治疗的84例患者资料。按手法方式不同分为2组，对照组行LC+LCBDE+T管治疗，共45例，其中男性29例，女性16例；年龄22～94岁，平均年龄(59.9±17.3)岁；观察组行LC+LCBDE+支架治疗，共39例，其中男性25例，女性14例；年龄23～90岁，平均年龄(56.6±16.1)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者或家属知晓并签署手术同意书。纳入标准：①术前通过腹部超声、核磁胰胆管水成像检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管扩张，直径≥0.8 cm，且≤1.5 cm；②既往无腹部手术史或上腹部粘连较轻；③无手术禁忌证；④胆总管结石不多于5枚，结石直径≤1.5 cm。排除标准：排除肝内胆管结石、梗阻性化脓性胆管炎、胆囊肿瘤或胆管肿瘤、急性胰腺炎的患者。术前向患者交代手术优缺点，依据患者选择手术方式。

表1 2组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法：2组均采用全身麻醉，脐下缘建立气腹并戳孔置镜，确认后分别于剑突下、右侧锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下分别戬孔置械，分离胆囊三角;结扎胆囊血管并离断，结扎胆囊管暂不离断胆囊管用于牵引暴露胆总管，在胆总管近十二指肠上缘 1 cm 处纵行切开约1cm，胆道镜经剑突下戬孔探査胆道，取石网篮取出全部结石，切除胆囊，取出胆囊标本。对照组：留置T管并固定，放置腹腔引流管，缝合各个戳孔。术后4～6周造影，视情况拔除T管。观察组：导丝经胆道镜置入胆总管远端至十二指肠内，退出胆道镜，将眼镜蛇形自行脱落支架套入导丝，向胆总管推送，因支架长12 cm，当胆道支架末端达胆总管切口时，其远端已进入十二指肠内，退出导丝。用可吸收线缝合胆总管切口，缝合各切口。

1.3 观察指标及随访情况：①2组术中出血量、手术时间；②2组术后肝功能(胆红素、丙氨酸转氨酶)、术后住院时间、费用及术后第3 d 疼痛情况；③观察2组术后并发症，术后随访1、3个月及半年，采取门诊复诊及电话随访。

2 结果

2.1 2组患者术中出血量及手术时间比较:2组患者均在腹腔镜下完成，无中转开腹。2组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术中出血量及手术时间比较

2.2 2组患者术后一般指标比较:2组术后住院时间、术后第5 d 胆红素及丙氨酸转氨酶比较，差异无统计学意义；但总费用及术后第3 d 疼痛VAS评分差异有统计学意义(P<005)，见表3。

表3 2组患者术后相关指标比较

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较：对照组术后4～6周行造影，视情况拔除T管。放置支架2～7 d随粪便排出，平均4.2 d。2组患者术后胆漏、出血、切口感染及肠梗阻比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后随访均未发现胆道狭窄，见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查取石(LCBDE)+T管引流术，在治疗胆总管结石中因具有降低胆道内压力、预防胆道狭窄及可利用经T管窦道取残余胆道结石等优势[3-4]，成为治疗胆总管结石的常规治疗方式[5-7]。但该术式患者窦道形成慢，多数患者拔除T管时间在4～6周后,且经T管引流致胆汁部分丢失，易出现电解质紊乱及消化不良、拔除T管有胆漏等劣势[8-10]。我们于2014年应用眼镜蛇形自行脱落胆道支架治疗胆总管结石，取得了较好的疗效。眼镜蛇形自行脱落胆道支架是一种长12 cm的聚氨酯导管制成眼镜蛇形，即胆管段呈斜向S形，十二指肠段呈ɑ形(猪尾巴形)，中间为引流段，S形及ɑ形结构在引流段导管的同侧。其原理是支架胆管段S形结构在置入胆管后被动拉直，其弹性回缩力构成对胆管壁的支撑力，从而阻止支架过早脱落，尾环阻止支架逆行移位。当乳头痉挛水肿消退后，在肠蠕动及食糜推动下，支架逐渐下移并排出胆管[11]。

本研究结果显示，观察组较对照组手术时间短，主要考虑缝合固定T管耗时较长，同时因手术时间短、麻醉费用低，可减轻患者的经济负担。腹腔镜下胆总管探查术后常见并发症有残余胆管结石、胆漏、出血、切口感染及肠梗阻等。2组患者术后均无残余结石，对照组术后有6例胆漏，发生率为13%，其中2例于术后第2 d 出现胆漏，予以通畅引流4～6 d后胆漏愈合；4例拔除T管时出现胆漏，再次插入T管予以引流，2～3周后再次造影无异常后拔除T管，胆漏治愈。观察组出现2例胆漏，发生率为5.13%，胆漏量少，胆漏原因考虑缝合技术所致，X线片可见支架，通过腹腔引流管引流4～6 d后自愈。2组胆漏发生率差异无统计学意义，2组出现胆漏多为缝合技术相关因素，一旦出现胆漏后治疗均以通畅引流为主。2组术后出血、切口感染及肠梗阻发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后丙氨酸转氨酶、胆红素恢复差异无统计学意义，说明放置眼镜蛇形支架不影响胆总管通畅。相反我们发现放置胆道支架后可充分引流，有预防胆漏的作用，这与李栋团队设计的自行脱落J形管在胆总管探查术应用有相同效果[12]。我们前期动物研究证实，放置胆道支架后可减轻胆总管探查术后胆管炎性反应，降低胆管狭窄程度，加速术后肝功能的恢复[13]。

对照组因留置T管留置时间长，多数患者感T管切口处疼痛不适，影响其生活质量。观察组患者一般术后第2～3 d 如无胆漏，可拔除腹腔引流管，患者术后疼痛轻。在本研究中，胆总管探查术后患者进食过早，无法评估胃肠功能恢复情况。但对照组患者有大量胆汁引出，易导致水电解质平衡紊乱[14-15]，尤其对于老年患者影响明显。有报道与放置T管相关的并发症占比可以高达15.3%[16]，严重影响患者生活质量。因此我们认为放置眼镜蛇形支架，对术后患者加速康复及提高生活质量有一定意义。2组随访中均未发现胆道狭窄现象，放置T管因其对胆道有支撑作用，有预防胆道狭窄的作用。而留置眼镜蛇形自行脱落胆道支架患者，因胆汁含有细菌，早期经支架引流，使胆道炎性反应减轻，也有预防胆道瘢痕形成及狭窄作用。

综上所述，LC+LCBDE+支架组具有手术时间短、花费少、术后疼痛轻等优点，且放置后减轻胆管炎性反应，减轻胆道狭窄，加速患者术后恢复等特点，值得临床推广。本研究也有一定的局限性，胆道支架引流的缺点是管腔较细，当发现胆道内有大量泥沙结石、炎性絮状物，不适宜采用该支架，仍需要留置T管，以备术后对残余结石的处理。