早期低流量超滤治疗在急性失代偿期心衰患者中的应用研究

袁吉祥,张保和,刘 玮,单晓兰,高淑萍

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，急性失代偿期心力衰竭(ADHF)患者多数以呼吸困难和液体潴留为主要特征，临床表现为端坐呼吸、下肢及颜面水肿、活动耐量下降等[1]。药物是目前心衰治疗的主要方式，体外超滤治疗是纠正钠水潴留的有效方法[2-3]。本研究比较早期低流量超滤和常规利尿剂治疗容量超负荷的 ADHF 患者的疗效和安全性，为早期应用低流量超滤治疗高容量性ADHF患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年3月至2021年3月在宁夏回族自治区人民医院心脏重症监护病房住院的急性失代偿期心衰患者110例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①呼吸困难评分≤8分，呼吸困难评分参考欧洲心脏病协会急性心衰国际工作组的建议[4]制定；②端坐呼吸或者夜间阵发性呼吸困难；③肺水肿伴肺部啰音；④下肢及颜面水肿；⑤少量胸腔积液、心包积液或者腹腔积液，或者大量积液已经引流；⑥收缩压≥90 mmHg，心率50～110 次/min；⑦NT-proBNP>5 000 pg/mL。

1.2.2 排除标准：①急性冠脉综合征合并急性左心衰竭；②肾功能不全者肌酐≥265.8 μmol/L；③收缩压<90 mmHg；④血红蛋白浓度≥180 g/L或者≤100 g/L；⑤肺部感染未控制；⑥严重瓣膜狭窄病变；⑦肝素抗凝禁忌证；⑧低钾血症未纠正者。

1.3 分组方法：110例符合入选标准的患者采用随机数字法，分为超滤组和对照组，每组各55例。本研究经院伦理委员会审批，入选者均签署了知情同意书。

1.4 治疗方法：对照组采用常规抗心衰药物+利尿剂治疗，可加ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、ARNI等改善预后的药物。超滤组在常规抗心衰药物治疗的基础上采用HEART-CARE心衰超滤专用设备FQ-16进行体外低流量超滤脱水治疗，设备由北京HEART-CARE医疗器械有限公司提供，体外循环管路由江苏省医疗器械有限公司提供，滤器为美国Minitech公司生产。超滤治疗操作方法[5]：穿刺双侧肘正中静脉、颈静脉或者股静脉，建立体外循环通路，安装动静脉管路和超滤管路，肝素盐水预冲管路和滤器，肝素盐水浓度为0.77×体重(kg)U/mL，预冲量500 mL，预冲时间>30 min，使肝素盐水充分浸泡滤器，排出管路和滤器内的气泡。超滤过程中的抗凝方法：500 U/h普通肝素持续泵入，根据患者凝血情况调整肝素剂量，使ACT达到180～250 s;超滤速度由临床医师决定，通常为300～500 mL/h，血泵速度20～40 mL/h，单次超滤时间24～48 h。治疗后24 h评价疗效。

1.5 疗效评价指标：根据患者治疗前后呼吸困难评分、体重、 NT-proBNP、6 min步行距离的变化以及6个月再住院率和全因死亡率评价治疗效果。

1.6 安全性评价指标：根据治疗前后患者收缩压、血肌酐、血钾、出血并发症等评价其安全性。

1.7 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，计量资料2组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较：110例患者中超滤组55例，其中男性26例，女性29例；对照组55例，其中男性28例，女性27例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般基线资料比较

2.2 2组患者疗效指标比较：超滤组患者治疗后与对照组比较，体重明显下降(P<0.05)，呼吸困难评分明显升高(P<0.05)，NT-proBNP明显下降(P<0.05)，6 min步行距离明显增加(P<0.05)，随访6个月超滤组再住院率明显下降(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者疗效指标比较

2.3 2组患者安全性指标比较：2组患者收缩压下降幅度、血肌酐升高幅度以及出血并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；超滤组低钾血症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组患者安全性指标的比较

3 讨论

心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，容量负荷过重和肺淤血症状是急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者住院的主要原因。目前治疗心力衰竭的药物包括强心、利尿、扩血管和改善预后的药物，其中利尿剂是治疗心力衰竭的基石。利尿剂能够部分缓解淤血症状，但常常不能充分纠正水钠潴留，约半数患者出院时仍残留不同程度的淤血表现，这是导致心衰患者反复住院的主要原因。近十年来，专门用于治疗心力衰竭的低流量体外超滤设备取得了重大进展，适宜在心内科重症监护病房进行治疗。美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭处理指南(2013)，建议超滤适应症为有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤血症状和液体潴留。通常建议以呼吸困难为主要表现的左心衰患者，24 h超滤总量不宜超过3 000 mL；以体循环淤血、外周水肿为主要表现的右心衰患者，24 h超滤总量不宜超过5 000 mL[6]。超滤治疗期间一般不同时使用袢利尿剂，治疗结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。如果超滤治疗期间血压进行性下降，收缩压<90 mmHg伴心率增快，提示存在低血容量，应及时降低超滤速度，必要时暂停或中止超滤治疗。如果红细胞压积超过基线的10%，则提示血液浓缩，应暂停超滤治疗[7]。床旁肺部超声检查测定肺水含量，有助于辅助判断肺水肿程度[8]。

低流量体外超滤治疗心力衰竭的优势包括[9]：减少肾静脉充血和改善肾血流动力学；快速、可调节地排出液体并改善充血症状；更高的钠离子清除率；电解质异常的风险降低(如低钾血症)；不存在神经激素激活(SNS、RAAS 和 AVP)；有益效果的可持续性(如对神经激素轴的影响)；改善利尿剂抵抗、尿钠排泄和尿量；心力衰竭相关的再住院率降低；住院时间缩短；提供便携式、用户友好界面的专用超滤装置，体外循环容量最小 (33～65 mL)，并且能够在低血流量 (10～50 mL/min) 下运行。但是低流量体外超滤治疗心力衰竭仍存在如下缺点[9]：对肾功能缺乏保护作用；可能需要放置中心静脉导管；需要对医生和护士进行额外培训；需要抗凝治疗；与体外管路相关的并发症(如过敏反应、空气栓塞、溶血、感染和生物不相容性)；缺乏广泛接受的使用指南(如患者人群、适应证、开始/终止时间和超滤率/体积)；缺乏关于长期结果的数据；高成本(设备和一次性用品)。

本研究对比2组患者疗效指标，超滤组患者治疗后体重明显下降，呼吸困难评分明显升高，NT-proBNP 明显下降，6 min步行距离明显增加，说明早期低流量体外超滤治疗失代偿期心力衰竭的近期疗效明显。本研究对患者随访观察6个月，超滤组的6个月再住院率明显低于对照组，说明体外超滤治疗的中期疗效也优于药物治疗。但是2组患者全因死亡率差异无统计学意义，可能与观察时间较短、入选病例数较少有关。