交联透明质酸钠凝胶联合芬吗通在预防宫腔粘连分离术后再粘连中的临床应用

艾美娜，吕 品

宫腔粘连(IUA)是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤导致子宫内膜基底层受损，使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等,其本质是内膜纤维化。治疗宫腔粘连主要通过宫腔镜下分离术，不仅要恢复宫腔正常形态，同时还要预防再粘连发生，改善生育功能，使更多女性在生理和心理上达到满意。本次研究通过对40例不同程度确诊宫腔粘连患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后宫腔内放置交联透明质酸钠凝胶联合芬吗通进行治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院自2018年1月至2020年5月收治的人工流产术后、清宫术后及宫腔操作术后导致月经量减少或闭经，且有生育要求者80例作为研究对象，分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者年龄23～37岁，平均年龄(28.5±5)岁，流产术或清宫术2～5次；其中轻度粘连20例，中度粘连10例，重度粘连3例。对照组年龄26～36岁，平均(30.2±5.8)岁，流产术或清宫术2～6次；其中轻度粘连18例，中度粘连11例，重度粘连1例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。评估标准：患者均符合2015年中华医学会妇产科学分会对IUA进行诊断分级评分标准[1]。纳入标准：①初次诊断宫腔粘连；②年龄20～40岁育龄期女性，且有生育要求；③自愿参加并能配合完成研究者。排除标准：①合并生殖道系统感染；②合并自身免疫性疾病；③合并生殖道系统肿瘤；④代谢性疾病；⑤有手术禁忌证者。

1.2 方法： 手术均选择在早卵泡期，继发性闭经者给予人工周期治疗后无撤退性出血，此时内膜较薄，术中视野清晰，在超声监测下进行操作。术前3 d 擦洗阴道，术前6 h禁食水，术前10 min应用间苯三酚软化宫颈，行宫腔镜下宫腔粘连分离术。手术完成后观察组将宫腔用交联透明质酸钠2 mL推注至宫底部，此时可将患者取臀高头低位，用宫颈钳轻轻夹闭宫颈口，缓慢推注药物，使药液尽量充满宫腔并覆盖手术创面，保持体位30 min；对照组术后宫腔内放置球囊5～7 d。术后2组均应用抗生素预防围手术期感染，观察组给予芬吗通片周期口服3个月。2组均在术后禁止盆浴、性生活，保持良好的个人卫生，禁食辛辣刺激食物，多食富含维生素的新鲜水果及蔬菜，增强体质。分别于术后第1个月及第3个月月经干净后的第4～7 d 来院复查行宫腔镜探查，若术中发现形成新粘连则用镜体行钝性分离。

1.3 观察指标：观察患者临床疗效、月经情况、子宫内膜厚度、妊娠结局等。

1.4 疗效标准：①显著，患者月经量较前增多，腹痛较前减轻，术后2个月在月经干净3～7 d 行宫腔镜探查，观察见宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰可见；②有效，患者月经量较治疗前增多，月经干净后行宫腔镜探查见宫腔形态基本正常，双侧输卵管开口可见，但少数仍可见少量膜状粘连；③无效，患者月经改善不明显，月经干净后行宫腔镜探查见宫腔改变不明显或无改变。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较:观察组总有效37例(92.50%)，对照组总有效20例(50.00%)，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(χ2=17.64,P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 2组患者治疗后月经量比较:观察组患者治疗后月经量多于对照组(P<0.05)；2组患者治疗后子宫内膜厚度均大于治疗前(P<0.05)，观察组子宫内膜厚度大于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗后月经量及子宫内膜厚度比较

2.3 2组患者妊娠结局比较:观察组患者治疗后不良妊娠发生5例，发生率为12.50%；对照组发生15例，发生率为37.50%，对照组不良妊娠发生率高于观察组，差异有统计学意义(χ2=6.67，P<0.05)，见表3。

表3 2组患者妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

宫腔粘连又称阿什曼综合征，是由于子宫内膜损伤导致宫颈管、子宫腔部分或完全闭塞。在正常生理状态下，宫腔应该是呈现前后壁接触合拢的状态，在月经期间子宫内膜剥脱也不会发生粘连，但是宫腔受到手术、炎症等外界因素的刺激，引起子宫内膜损伤，破坏内膜基底层，因而出现宫腔前后壁的粘连[2]。

3.1 宫腔粘连的诊断：宫腔镜检查是诊断IUA的“金标准”，术中在直视状态下观察宫腔形态，可充分评估粘连部位、范围和程度，且能对内膜的分布及状态进行准确判断，同时进行相关治疗。经阴道超声检查，该方法无创、经济、可重复性好，但准确率低。目前三维超声技术已经十分成熟，经阴道三维超声可清楚显示宫腔和内膜形态，同时可测量宫腔容积和内膜的血流等评估指标[1]。宫腔声学造影及子宫输卵管造影，因其检查后容易发生宫腔感染的可能性，故在临床中不轻易选择。核磁共振检查可以评估其宫腔形态和内膜情况。

3.2 宫腔粘连的手术治疗：宫腔粘连治疗是修复损伤内膜，促进内膜再生，最终达到健康生育。手术治疗可以恢复宫腔解剖形态，分离并切除瘢痕组织，扩大宫腔容积，保护残留内膜。宫腔镜下行宫腔粘连分离术是首选治疗方法，轻度宫腔粘连患者可使用微型剪刀，宫腔镜鞘分离；中重度宫腔粘连因为疤痕增生严重，术中可使用双极电刀进行治疗[3]。根据实际情况合理选择手术方式，术中需彩超监测或腹腔镜监测进行手术，因为术后再粘连的发生率较高。近年来，国内外对于宫腔粘连治疗后预防复发的方法较多，主要有：①二次宫腔镜手术；②采用药物治疗[4]；③屏障介入疗法主要是放置球囊扩张治疗、宫内置节育器治疗、采用生物制剂(羊膜、干细胞)治疗等[5]；④物理疗法，如仿生物电刺激疗法。

3.3 交联透明质酸钠凝胶预防粘连再复发： 本研究通过宫腔分离术后于宫腔内注入交联透明质酸钠凝胶联合口服芬吗通周期治疗，观察组治疗术后宫腔粘连有效率92.50%，对照组有效率为50.00%，观察组疗效优于对照组(P<0.05);观察组不良妊娠发生率为12.50%,对照组为37.50%，明显低于对照组(P<0.05)。交联透明质酸钠凝胶是一种酸性黏多糖，具有良好的组织相容性及可吸收性，不仅可以在人体内形成一种网状结构，而且还能够能在宫腔内形成化学性的支架。既可以隔离手术创面，又可以防止渗血，还能促进修复子宫内膜，有效预防粘连再复发的作用[6]。雌激素可促进子宫内膜间质细胞的增殖、分裂，加速子宫内膜生长、修复子宫内膜的损伤[7]，还可抑制子宫内膜由增生期转化为分泌期，促进子宫内膜损伤处上皮细胞的再生，使损伤处的纤维化瘢痕被上皮细胞所覆盖，进而有利于宫腔形态的恢复，防止再粘连的发生。

综上所述，交联透明质酸钠凝胶联合口服芬吗通周期治疗预防宫腔粘连再复发,临床应用效果显著，值得在基层医院推广使用。