住院患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤和软组织感染的耐药性及危险因素分析

肖 敏,钮 晖,赵 燕,安佩霞,丁大勇,梁沛枫

皮肤及软组织感染(SSTI)是致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎性疾病，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的流行使诊疗更为复杂。以往认为感染与医源性接触有关，因此基础疾病、长期接受医疗护理和使用免疫制剂可作为经验性抗生素治疗的参考因素[1]。但近年来部分地区社区相关MRSA (CA-MRSA)流行，这两种菌株在流行病学、临床表现等方面存在差异[2]。鉴于MRSA-SSTI的流行病学变化，我们展开一项回顾性研究以评估本地区实际流行情况和特定危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用病例对照研究方法，筛选本院4所院区2019—2020年符合国际疾病分类标准SSTI相关诊断的住院患者并调取病历，审查并收集危险因素，从实验室获得患者分泌物培养数据。SSTI相关诊断筛查包括:L章节疖痈、蜂窝织炎和淋巴管炎、坏死性筋膜炎(M72.6)、手术部位感染(T81.4)、糖尿病足及溃疡、坏疽(R02)。

1.2 纳入排除标准：①纳入标准，即年龄>18岁，入院48 h内检测到病原，同一患者仅纳入第一次采集的菌株结果；②排除标准：骨或关节受累、静脉感染、咬伤，同时合并其他部位感染，妊娠期及哺乳期女性和临床资料不全者。

1.3 分组方法:采用2组模式识别与MRSA、SSTI相关的危险因素，均以MRSA、SSTI患者为病例组，模式一以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)患者为对照组，模式二以有阳性培养结果且非MRSA患者为对照组。CA-MRSA定义为入院48 h内检测，过去1年内无住院史，无明确MRSA感染和定植史，无手术史、透析、静脉置管和留置导管等[3]。

1.4 细菌鉴定:送检标本均是伤口分泌物，菌属鉴定及药敏试验采用全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司)，甲氧西林耐药性采用头孢西丁纸片扩散法(K-B法)。药敏判定参照美国临床和实验室标准化协会关于抗菌药物敏感性试验标准。质控菌株为SA- ATCC29213。

1.5 统计学方法:采用SPSS 19.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，单变量分析中P<0.2的变量纳入logistic多元回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息:最终356例患者共408例菌株纳入分析，最常见的培养物是金黄色葡萄球菌(186/408,45.6%)，其中42例(42/186,22.6%)分离出MRSA，社区来源的MRSA是23例(23/186,12.4%)。患者年龄中位数56岁，男性60.7%(n=216)。最常见的合并症是糖尿病，50%以上的人群出现脓肿症后就医收治入院。

2.2 药敏试验结果:所有金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、替加环素和利奈唑胺敏感，对青霉素、克林霉素和红霉素高度耐药。克林霉素、红霉素和四环素的MRSA耐药率比MSSA高，见表1。

表1 金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物耐药率[n(%)]

2.3 单因素分析:2组对照单因素分析结果一致，MRSA感染风险随年龄增加而降低；急诊(症)途径入院MRSA感染率高于其他2组，发热群体中MRSA感染率较高，其他方面比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 MRSA危险因素单因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析:模式一中与MRSA引起的SSTI的危险因素有青年、急诊(症)入院(OR=0.36,95%CI:0.17～0.78)和发热(OR=0.17，95%CI:0.06～0.47);在第二个模式中仅青年、发热(OR=0.35，95%CI:0.16～0.75)差异有统计学意义，见表3。

表3 MRSA与SSTI相关危险因素的logistic回归分析

3 讨论

STII病原体流行因地域、时期有差异[4]，国内尚无大规模流行病学调查，部分小型研究显示金黄色葡萄球菌检出率在1/4～1/2，MRSA检出率为20%～30%[5]；CA-MRSA检出率差异较大，在2.6%～26%[5-6]。本研究仅纳入伤口分泌物标本，共检出186例(45.6%)金黄色葡萄球菌，MRSA共42例(22.6%)，其中社区来源23例。提示本区域入院患者中MRSA卫生保健相关性感染并不高，社区来源较为流行。

研究结果显示，年轻、发热入院人群使MRSA感染风险增加。过去认为高龄更易感染[1，7]，但CA-MRSA的流行可能要带来新的观念。CA-MRSA的易感因素大多与社会因素密切相关，例如频繁的伤口接触和不良的卫生条件等会促进其传播，其中最显著的特征是好发于健康青年群体[1，8]。研究结果显示，年轻人群的感染率显著高于中年及老年人群，因此将高龄作为评估感染风险指标时需要更谨慎。大多数SSTI的严重程度并不高，发热不常见，表现为发热入院可能代表患者机体全身症状严重免疫功能低下，对耐药菌繁殖和感染更为有利[7]。皮肤软组织感染管理指南也建议，对有全身毒性和发热症状的患者作进一步诊断评估[9]。糖尿病是最常见的合并症，由于该病患者皮肤组织长期处于高糖状态，且易引起代谢紊乱等并发症，极易增加感染危险[10-11]，但国内研究均未发现[3]。考虑到MRSA携带的毒力基因易引起蜂窝织炎和脓肿相关症状，有学者认为在门急诊经验性抗生素治疗评估中应包括化脓[4，8]，但本研究中化脓未表现出特异性，并且国内MRSA和金黄色葡萄球菌携带毒力基因无显著差异[5]，也侧面说明脓肿是感染共有的症状，作为评估指标特异性不高。其他因素如症状持续时间和治疗史等未发现差异有统计学意义，这与部分研究结果不一致[8]，意味着研究结果可能受本身偏倚或区域差异的影响，没有公认的具有足够预测能力来区分MRSA感染的流行病学因素。

抗药谱检测是选择合适的抗生素治疗的关键。检测结果提示红霉素和克林霉素可能会对治疗无效，而在国外这两种药物被推荐用于治疗MRSA-SSTI，克林霉素甚至被推荐用于肺炎、关节和骨骼感染[9]。普遍认为MRSA对β-内酰胺类药物具有广泛耐药性，且耐药率高于MSSA[12]，但在STII中未明显表现出耐药性增强。因此，本区域替加环素和利奈唑胺可作为万古霉素的替代治疗药物，经验性治疗用药应谨慎选择大环内酯类药物。