高血压脑出血治疗过程中发生脑静脉窦血栓形成一例

简利鹏 骆鹏任 骆超 殷实 金立德 周帅

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)占全部脑出血类型的70%～80%，其病死率和致残率居各类卒中的首位[1-2]，该疾病好发于老年人，近年来其发病呈年轻化趋势[3]。脑静脉窦血栓形成(cerebral vein sinus thrombosis，CVST)是一种特殊类型的脑血管病，患病率占所有脑血管病的0.5%～1.0%，尤其多见于口服避孕药及围产期女性[4]。作者使用“高血压”“脑出血”“静脉窦血栓”和“hypertension”“cerebral hemorrhage”“cerebral vein sinus thrombosis”作为关键词分别在中国知网和PubMed数据库进行文献检索，尚未发现HICH治疗过程中发生CVST的相关文献报道。本文报道1例HICH治疗过程中出现CVST的诊疗经过，以期为此种疾病的诊疗提供参考。

患者女，46岁，因“突发头痛5 d”于2020年12月14日由普洱市人民医院转入云南省第一人民医院神经外科就诊。患者入院前5 d运动后感全头部闷痛，口服“安乃近”休息后感头痛好转，发病第2天头痛加剧，急诊就诊于普洱市人民医院，当时体格检查：血压182/92 mmHg；意识清楚，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏；四肢可遵嘱活动，四肢肌力、肌张力均正常；头部CT示“右侧基底节区出血”。予静脉持续泵入乌拉地尔控制血压(收缩压控制在130～140 mmHg)、静脉滴注甘露醇(250 ml/次，1次/8 h)脱水；静脉滴注氨甲环酸(1.0 g/次，1次/d)止血等对症支持治疗。在普洱市人民医院住院治疗4 d，患者头痛无明显缓解，遂以“右侧基底节区出血”转入云南省第一人民医院神经外科。患者曾于2019年11月行右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术，术后患者恢复良好；高血压病史3个月，期间最高血压150/81 mmHg，未就诊；无特殊感染史、药物史及血栓病史。入院体格检查：血压143/76 mmHg；嗜睡，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分13分；双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3.0 mm，对光反射存在；四肢可遵嘱活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力均正常。头部CT示右侧颞叶、岛叶大片状高密度影，周围见片状低密度水肿带，邻近脑实质及右侧侧脑室受压，中线结构向左侧偏移(图1a)，动脉瘤栓塞术后放射状高密度影(图1b)。头颈部CT血管成像(CTA)示右侧大脑中动脉分叉处结节状致密影，可清楚显示载瘤动脉与栓塞体关系，未见动脉瘤复发征象，余血管影像未见明显异常(图1c)。实验室检查：D-二聚体1 370 μg/L(免疫比浊法测定正常值：0～1 000 μg/L)，活化部分凝血活酶时间31.8 s(磁珠法测定正常值：28.0～43.5 s),凝血酶原时间13.7 s(磁珠法测定正常值：11.0～15.0 s),血细胞比容0.46(正常值：0.35～0.45)，血小板计数210×109/L[正常值：(125～350)×109/L]。入院后予口服硝苯地平缓释片(30 mg/次，1次/d；国药集团广东环球制药有限公司)控制血压，静脉滴注氨甲环酸(1.0 g/次，1次/d；重庆莱美药业股份有限公司)止血，静脉滴注20%甘露醇(250 ml/次，1次/8 h；中国大冢制药有限公司)降颅压等对症支持治疗。入院3 d后，患者头痛好转，意识状态由嗜睡转为清醒，GCS评分15分，止血药物使用5 d后停用。入院第6天，患者头痛加重，伴恶心呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍，逐渐昏迷，GCS评分6分，24 h总入量2 350 ml，总出量2 200 ml；再次行头部CT示血肿较前吸收，脑组织较前明显肿胀，脑沟、脑池变浅，脑室受压变窄，脑干受压明显(图1d～1f)；活化部分凝血活酶时间28.9 s，凝血酶原时间14.7 s，D-二聚体4 810 μg/L，血细胞比容0.67，血小板计数450×109/L。予呋塞米(20 mg/次，1次/12 h；天津金耀药业有限公司)加强脱水，患者病情未缓解。入院第8天，患者意识障碍加重，24 h总入量4 500 ml，总出量4 400 ml；体格检查：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3.5 mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应。头颈部磁共振静脉成像(MRV)示左侧静脉窦引流优势且左侧横窦充盈缺损，提示横窦血栓形成(图1g，1h)；D-二聚体11 810 μg/L。患者全脑肿胀，脱水治疗无效，D-二聚体进行性升高，结合头颈部MRV检查结果，考虑CVST，血液回流障碍，导致全脑肿胀。予低分子肝素皮下注射(5 000 U/次，2次/d；齐鲁制药有限公司)，静脉滴注血栓通注射液[200 mg/次，1次/d；广西梧州制药(集团)股份有限公司]抗凝治疗。入院后第10天，患者意识障碍逐步改善，呼之能应，四肢可遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5 mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅴ-级，右侧肢体肌力Ⅴ级；D-二聚体3 170 μg/L；头部CT示血肿较前明显吸收，脑沟、脑池显影，脑水肿缓解(图1i，1j)。确诊并治疗2周后复查头部MRV，示各静脉窦显影清楚，无明显充盈缺损(图1k)，患者一般情况可，意识清楚，可自主活动，加强康复锻炼后病情好转出院。出院后半年电话随访，患者恢复良好，无神经功能缺损，无脑出血及CVST复发。

讨论卒中是全球致死、致残最重要的原因之一，其中出血性卒中占所有卒中类型的20%，发病率达159/10万，约80%的出血性卒中为HICH[5]。HICH是由于高血压病所致的非创伤性脑组织内出血，中老年人是高发病群体，发病患者常伴有神经功能障碍，如偏瘫、失语等，且多数患者发病后生活不能自理，给家庭及社会造成巨大的负担[6]。本例有明确的高血压病史，平素未控制血压，出血灶位于右侧颞叶、岛叶，原栓塞复合体周围无出血，未见蛛网膜下腔出血表现，进一步CTA显示既往动脉瘤栓塞致密，无动脉瘤复发征象，因此首先考虑HICH。入院后经止血、脱水等治疗，患者症状逐步改善。

入院后第6天，患者出现头痛加剧、恶心呕吐症状，伴有意识障碍进行性加重，头部CT示弥漫性脑水肿，予甘露醇、呋塞米加强脱水治疗后，患者意识状态未见好转，MRV示左侧横窦充盈缺损，提示CVST。脑水肿是HICH的常见并发症，如治疗过程中患者头痛加重，甚至出现意识障碍，临床医师往往首先考虑脑水肿加重，这对CVST早期识别具有一定的迷惑性。加之目前国内外尚未见HICH治疗过程中发生CVST的相关报道，因此容易造成误诊或漏诊。

控制颅内压是治疗HICH患者的重要环节。颅内出血和脑水肿会增加颅内压力，其中脑水肿是HICH后必然会出现的病理生理过程，是导致患者继发性脑损伤的重要原因[7-8]。降颅内压药物是治疗脑水肿的有效药物，但其可能导致患者血液浓缩，进而诱发血栓形成[9]。甘露醇作为临床上最为常用的降颅内压药物，应用时需注意患者的脑灌注、内环境和肾功能情况[10]。HICH后的脑水肿以出血部位为中心的局部脑水肿为主[11]，CVST的脑水肿则是由于血管内血栓形成，颅内静脉血液回流障碍而致的全脑肿胀[12]。在治疗上，二者也完全不同。HICH患者脑水肿治疗以药物脱水为主[11]，CVST患者则以抗凝溶栓、病因治疗为主[13]。止血药物可以防止HICH血肿进一步扩大，氨甲环酸可使纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原构象改变，使其活性丧失，发挥抗纤维蛋白溶解的作用，阻止血凝块溶解[14]，用于治疗HICH能有效限制血肿扩大，降低7 d病死率[15]，但为避免血栓形成，一般使用不超过5 d[16]。患者转入我院时为嗜睡状态，意识障碍较前加重，考虑脑出血量增加，因此继续予止血治疗。本例患者因HICH入院，治疗的过程中发生CVST，可能的病因有：(1)在初期治疗脑水肿过程中，共使用甘露醇10余天，可能导致血细胞比容升高，血液呈高凝状态，引发了CVST[17]；(2)患者本次入院前后，止血药物使用持续时间较长，可能是CVST的又一原因。

CVST首选抗凝治疗，常规的治疗方法是皮下注射肝素或低分子肝素，2次/d，常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间延长2倍以上，同时服用华法林，目标国际标准化比值维持在2.0～3.0[18]。对于病因明确的CVST患者，华法林可使用3个月；病因不明者则可延长至6～12个月；复发性CVST患者需终身抗凝[18]。低分子肝素需根据患者体质量确定药物剂量，体质量<50 kg者4 000 U/次；体质量50～70 kg者6 250 U/次；体质量>70 kg者10 000 U/次[19-20]。临床上9%～13%的患者抗凝治疗预后不佳，静脉窦血栓未消失，全脑肿胀不缓解[21]。此时可考虑药物静脉溶栓、机械取栓或静脉窦支架置入术等血管内治疗[22]。本例患者在HICH治疗过程中发生CVST，若使用华法林抗凝，将增加颅内再出血的风险，因此制定了个体化抗凝方案：患者体质量60 kg，予皮下注射低分子肝素标准剂量的80%，即5 000 U/次，2次/d，连续使用2周；静脉滴注血栓通注射液200 mg/次，1次/d，连续使用2周；治疗过程中避免使用华法林抗凝。经上述方案治疗后，患者症状逐渐好转，确诊并治疗2周后复查头部MRV，示左侧横窦完全显影，无充盈缺损，住院期间未见再出血。出院后连续3个月口服血栓通胶囊50 mg/次，3次/d，每2周复查凝血功能，结果均未见明显异常。出院半年后电话随访，患者无HICH和CVST复发。

综上所述，HICH虽为临床上的常见疾病，但治疗过程中发生CVST则较为罕见。在HICH治疗过程中出现不明原因的头痛加剧、恶心呕吐、意识障碍加重时，需警惕CVST的可能。在HICH治疗过程中，对于甘露醇等脱水药物的使用，应注意药物剂量和使用疗程，严密观察患者出入量、血细胞比容及弥散性血管内凝血指标等，避免血液呈高凝状态；另外还需注意止血药物的应用剂量及使用疗程，避免过量使用导致CVST。HICH治疗过程中发生CVST时，抗凝治疗是有效的治疗措施，需根据患者情况采取个体化用药，避免增加再出血风险。