医源性因素对光固化复合树脂边缘微渗漏的影响

光固化复合树脂具有良好的机械性能、美观及操作简便等优点，在临床上被广泛应用于充填修复治疗

，但充填后边缘微渗漏的问题一直是众多学者关注的焦点。微生物、分子、离子通过牙齿组织与充填体间缝隙的过程被称之为边缘微渗漏

，由此导致的充填体着色、继发龋、牙髓炎等继发问题，是造成治疗失败的主要原因之一。复合树脂的边缘微渗漏由多种因素共同作用产生，粘接效果以及复合树脂光固化过程中产生的聚合收缩应力（Polymerization shrinkage stress,PS）是其中的主要影响因素。粘接效果除了受粘接剂自身组成的影响外，还受窝洞制备及粘接系统选择等临床医源性因素的影响。PS除了受材料自身内源性理化性能的影响（如：流动性、收缩率、弹性模量等），还受材料的体积、医生选择的充填方式和光固化方案等临床医源性因素的影响

。本文将医源性因素对光固化复合树脂边缘微渗漏的影响作一综述，以期为临床实践提供参考。

1 窝洞制备

1.1 去腐方式：临床去腐后窝洞表面会存在牙本质玷污层，它由有机碎屑结合矿物颗粒组成，阻碍粘接剂单体的渗透，会导致粘接界面出现物理薄弱环节。玷污层为多孔状结构，包含一定量的水，会降低树脂单体的转化率，并在粘接层中形成纳米渗漏

。而去腐方式对牙本质玷污层的形成有较大影响，常见的去腐方式有传统高速涡轮牙钻去腐、激光去腐、化学去腐及空气喷砂去腐等。

方玲等

在电子扫描显微镜下观察到传统高速涡轮牙钻去腐后窝洞表面会覆盖较厚的玷污层，牙本质小管不可见；Er:YAG激光去腐后窝洞表面无玷污层，牙本质小管清晰可见；Carisolv化学去腐后玷污层较少，大部分牙本质小管可见。欧晓艳等

在电子扫描显微镜下观察到空气喷砂去腐后牙本质小管清晰可见，周围仅有少量玷污层。

采用不同的去腐方法，最后充填体的边缘微渗漏结果报道不一。宋召龙等

研究认为，与高速涡轮牙钻相比，Er:YAG激光备洞的纳米渗漏更低，粘接强度更好，Beheshteh等

研究认为，Er，Cr:YSGG激光、Er:YAG激光备洞与传统牙钻备洞对边缘微渗漏的影响无显著差异。罗瑞等

研究认为，相较于传统牙钻，铒激光备洞会增加边缘微渗漏。有人比较了传统牙钻去腐、激光去腐、两种化学去腐（Carisolv gel和 Papacarie gel）方式对复合树脂边缘微渗漏的影响，结果显示四种方式并无明显差异

。闫智奇等

研究认为，喷砂备洞后再进行酸蚀，可以显著减少复合树脂边缘微渗漏的发生，同时，空气喷砂还能提高充填体的粘接强度。

女人最后对我露出了一个奇怪的表情，似乎是想笑却已经笑不出来了。末了，我只好带着多出来的三瓶娃哈哈回去找我同学，并且把这个事情和他们说了。

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光照引发光固化复合树脂聚合收缩的反应过程可以分为两个阶段：①凝胶前：此阶段树脂具有流动性，分子可以重新排列和补偿体积收缩，PS较小；②凝胶后：树脂呈弹性固态，不能流动，产生较大的PS。光固化复合树脂从可流动状态变为固态的临界点称为凝胶点，此时，树脂无法通过流动来补偿体积收缩

。

4.3 光固化模式：光固化模式有标准模式、软启动模式、脉冲模式、高光模式等，目前研究较多的是标准模式和软启动模式

。临床常规使用的标准固化模式是指以单一光照强度进行持续照射。此种模式下，若应用高光照强度，会导致树脂聚合速度加快，迅速到达凝胶点，将会产生高PS，进而增加边缘微渗漏

。软启动模式的出现，改善了这一问题，软启动模式是指先以比较低的光照强度进行照射，一段时间后，光强逐渐增加至高光强再进行照射

。此种模式下，最初的低光强延迟了树脂到达凝胶点的时间，增加了可流动时间，补偿了一部分体积收缩，释放了部分PS，从而降低边缘微渗漏

。

2 粘接系统

将粘接系统应用于复合树脂的充填修复治疗，显著减少了边缘微渗漏的发生。当树脂与牙体间的粘接力弱于树脂的PS时，修复界面可能会断裂，形成间隙，产生边缘渗漏。粘接剂的应用，可以提高粘接强度，有效减少边缘微渗漏的发生

。粘接系统与牙齿之间的粘接作用基于一种交换过程，将牙齿中的部分无机物替换为粘接剂成分。这个过程包括两个阶段，一是牙体硬组织脱矿，暴露出微孔；二是粘接剂渗入微孔，然后光照固化

。

全酸蚀粘接系统有独立的酸蚀、冲洗步骤，能充分酸蚀牙釉质，使釉质脱矿产生微孔状结构，有利于粘接剂渗入其中，产生强大的微机械固位力，对釉质粘接效果较好。但是，全酸蚀粘接系统在处理牙本质时，去除玷污层，打开牙本质小管，充填深洞时可能会引起牙髓损伤和术后敏感；同时，若深部脱矿组织未能完全被粘接剂成分渗入，将会危及长期的边缘封闭；而且，全酸蚀粘接系统操作步骤相对复杂，技术敏感性高

。

充填方式一般分为整体充填和分层充填，分层充填又可分为水平分层与斜向分层充填。随着材料厚度的增加，光的散射和吸收增加，进入材料内部的光照强度会逐渐降低，会导致深部材料固化不全。复合树脂的固化深度一般为2 mm，当洞深超过2 mm时，推荐使用分层充填，以确保树脂能够完全聚合

。而且，分层充填时，树脂和洞壁间的直接接触面积减少，C因素降低，PS减小，因而减小了边缘微渗漏的发生。相较于水平分层，斜向分层产生的PS更低，边缘微渗漏更小

。

综上，关于不同去腐方式对于边缘微渗漏影响的研究结果并不一致，但采用激光去腐、化学去腐、空气喷砂去腐后牙本质玷污层较少；同时，窝洞经激光处理后，表面呈锯齿状突起，牙本质小管开放

。这些为复合树脂的粘接创造了有利条件，在减少复合树脂边缘微渗漏方面有临床应用价值。

全酸蚀粘接系统对釉质粘接效果较好，但是操作复杂，技术敏感性高。自酸蚀粘接系统酸性较弱，对釉质的粘接效果不如全酸蚀粘接系统。临床上可在应用自酸蚀粘接剂的同时，对洞缘的釉质进行单独的酸蚀处理，该技术被称作选择性酸蚀。选择性酸蚀技术既有效提高了自酸蚀粘接剂对釉质的粘接效果，又保持了其与牙本质间良好粘接的优点。针对两种粘接系统对复合树脂边缘微渗漏影响的比较，目前尚无一致结论，认为无差异或某一方占优势的均有

。但卞颖颖等

研究发现，全酸蚀和自酸蚀粘接的整体边缘微渗漏无显著差异（包括牙釉质-牙本质），但自酸蚀粘接的釉质微渗漏大于全酸蚀。同时有学者也发现，相较于自酸蚀，选择性酸蚀可以增加牙釉质的粘接强度，提高边缘密闭性

。但也有研究认为全酸蚀、自酸蚀、选择性酸蚀的边缘微渗漏无明显差异

。

(三)智能化成为光伏产业发展必然趋势，以构建智能光伏产业生态体系为目标，推动互联网、大数据、人工智能等与光伏产业深度融合，通过应用模式的创新进一步激发光伏产业转型升级的活力。

综上，不同粘接系统的粘接原理不同，因而适用于不同牙体组织的粘接。临床上，应根据窝洞的实际情况使用合适的粘接系统与操作方案，以获得最佳的边缘密闭性。建议主要涉及牙釉质的粘接，选择全酸蚀粘接系统；主要涉及牙本质的粘接，选择自酸蚀粘接系统；涉及的牙釉质与牙本质相当，可使用选择性酸蚀。

目前，各高职院校与企业的合作层次较低。合作形式大多为顶岗实习安排、订单人才培养、兼职教师建设等，而学校、企业的深度融合，教师、师傅的联合传授，工学交替、实岗培养等深层次合作不够。合作运行机制缺少有力的政策支持和法律保障，没有真正实现“双重”管理、“双元”育人，校企合作质量难以保证。

3 充填方式

自酸蚀粘接系统没有独立的酸蚀、冲洗步骤，内含温和的酸性单体，在处理牙釉质时不能产生与全酸蚀粘接相当程度的微孔状结构，微机械固位力不如全酸蚀粘接。但是，自酸蚀粘接系统在处理牙本质时，只将玷污层溶解改性而不去除，术后敏感性降低；同时，不会产生未被粘接剂渗透的脱矿区；而且，自酸蚀粘接系统操作简单，技术敏感性低

。

4.2 光照强度：光照强度过低，会导致树脂固化不良，影响其机械性能，发生边缘微渗漏的可能性增加

，如光照强度过高会加速树脂的聚合过程，PS增加，也可能导致边缘微渗漏加重

。因此，光照强度过高或过低均不利于改善充填体边缘微渗漏。梁景平等

国内牙体牙髓病学专家建议光强应为750～2 000 mW/cm

；Lima等

认为光照强度应该为650～1 330 mW/cm

，并且指出光强≥1 000 mW/cm

，固化时间≥20 s有利于复合树脂固化。

4 光固化

1.2 洞形构象因素：洞形构象因素（Configuration factor，C因素）是指窝洞预备完成后，树脂充填时与牙体接触的粘接面积和不与牙体接触的非粘接面积间的比值。传统观点认为，较高的C因素会降低复合树脂的流动能力，增加PS与边缘微渗漏

。临床上，医生可以通过分层充填树脂，相对降低粘接面积来减小C因素，从而减小材料的PS，减少边缘微渗漏。但是，C因素只考虑了表面积的比值，并未反映材料的体积信息。有研究表明，PS与材料的体积之间存在联系，直径越大、深度越深的充填体，PS和边缘微渗漏越高。目前的研究认为单独的C因素并不能完全描述对PS的影响，应综合考虑材料的体积。但是，PS与体积之间的关系比较复杂,尚需要深入研究

。

光固化方案的不同，会对光固化复合树脂的聚合收缩产生影响

，进一步对光固化复合树脂的边缘微渗漏产生影响。因此，临床上由医生掌控操作的光源、光照强度、光照时间、光照模式及光照角度等都会对光固化复合树脂的边缘微渗漏产生影响。

4.1 光源：临床可用光源有发光二极管固化灯（Light emitting diode，LED）、石英钨卤素灯、等离子弧光及氩激光灯等，等离子弧光灯及氩激光灯因性能局限逐步被临床淘汰。石英钨卤素灯临床应用广泛，但其光照强度低、固化速度慢，需要长时间照射。LED灯光照强度高、固化速度快、固化模式可调节、使用方便。国内外研究表明，相较于卤素灯，LED灯固化复合树脂能够减少边缘微渗漏的发生

。

Hence, it is found that Qrad depends on the azimuthal mode number m and radial mode number r, and high order modes lead to lower Qrad9.

综上，使用传统复合树脂充填修复大于2 mm的窝洞时，建议使用分层充填的方式，并且在可操作的情况下，尽可能使用斜向分层充填的方式，以降低边缘微渗漏的发生。

随着光照距离的增加，树脂实际接受的光照强度会逐渐衰减，早在1999年就有研究发现，距离每增加1 mm，光照强度衰减20%

。因此，临床上应尽可能使光源接近复合树脂，以获得足够的光照强度来固化复合树脂，减少边缘微渗漏的发生。

1.3 洞缘斜面：有研究显示，乳牙或恒牙在进行充填修复时，无论应用哪一种粘接系统，在洞缘制备釉质斜面后再进行粘接，都可以增加粘接强度，减少边缘微渗漏的发生。这是因为制备了斜面后，釉柱末端暴露，酸蚀面积增加，因而粘接力随之增加

。同时，复合树脂的聚合收缩是向光性的，若有洞缘斜面，则沿斜面收缩，相较于无斜面，粘接界面处的PS更小，边缘微渗漏的风险也随之减小

。但是，洞缘斜面薄弱处容易受咀嚼压力而发生破坏，从而影响充填体边缘密闭性，提示临床中制备釉质斜面时应避开咀嚼压力较大的地方。

综上，临床上采用高光照强度时，建议使用软启动模式。目前多数LED灯光照强度都比较高，并设有软启动模式。

如图3所示，在AB延长线上截取BE=c-a，则AE=c；连接DE，交BC于点F，过B作BG∥DE，交AD于点G；过E、G分别作EH∥AD，GH∥AB，交于点H；再分别将GH与DE、BC的交点记作I、J.把△DFC平移到△IEH的位置，把△GID平移到△BEF的位置，则矩形ABCD被剪拼转化为边长分别为的矩形AEHG.

4.4 光照角度：光固化复合树脂的聚合收缩是向光性的。当光源与复合树脂表面呈90°角时，光源与洞壁基本平行，向光性收缩最小，因而边缘微渗漏最小

。另外，当光源与充填体表面形成不同光照角度时，充填体表面的实际光照强度会因光照距离、光反射等因素影响而有所不同。当光源与复合树脂表面呈90°角时，树脂接受的实际光照强度最大，边缘微渗漏最小。

但口腔临床操作环境复杂，由于空间限制、牙位、牙面、充填方式以及医生操作习惯等的不同，光源照射无法做到与复合树脂表面始终呈90°角，这可能会导致一些部位的充填体无法获得足够的光照强度来固化，存在增加边缘微渗漏的风险。对于这个问题，有学者尝试用多角度、多次投照等方案来加以解决。顾远平

在充填Ⅱ类洞时，先通过侧壁透光，使接触洞壁的树脂先固化，引导树脂朝向洞壁聚合收缩，之后再进行牙合方光照，这种固化方法与单纯进行牙合方光照相比，边缘微渗漏更小。

5 抛光

抛光可使充填体美观、光滑、减少菌斑聚集、舒适，增加使用寿命

，但抛光是否会对复合树脂充填体的边缘微渗漏产生影响，尚无公论。何宏等

对比了不抛光、Sof-lex discs抛光、Super-snap抛光、金刚砂抛光车针修形后再用橡皮杯抛光后复合树脂边缘微渗漏的情况，结果显示，金刚砂抛光车针修形后再用橡皮杯抛光组的边缘微渗漏最高，其余组别无差异。他们认为可能是金刚砂车针高速运转使充填体表面产生微裂，增加了边缘渗漏发生的可能。有研究认为光照后10 min内，75%的树脂发生了聚合反应，并且此反应会持续24 h，故建议固化后24 h再进行充填体抛光

。汪轶等

应用Sof-lex discs抛光系统，比较了不抛光、充填后即刻抛光、充填10 min后抛光、充填24 h后抛光复合树脂的边缘微渗漏，结果显示经不抛光和不同时间抛光处理，树脂边缘微渗漏无统计学差异。

那天是个阴天。张麻子说，村长四细狗光着膀子在家给猪圈出粪。村长家的院子里弥漫着浓浓的猪粪味儿，还有鸡粪和鸽子粪味儿。

综上，虽然有研究表明不抛光、使用不同的抛光系统或不同时机抛光对复合树脂边缘微渗漏无显著影响，但考虑到美观、菌斑聚集、患者舒适度及充填体寿命等，还是应对复合树脂充填体进行即刻抛光，但不建议使用金刚砂车针进行抛光。

6 小结

光固化复合树脂充填修复的边缘微渗漏问题一直是临床医生面临的巨大挑战，除了材料本身的原因外，医源性因素是影响边缘微渗漏最主要的原因之一。医生在进行光固化复合树脂充填时，从去腐、窝洞预备到选择粘接系统、充填方式、固化方案及抛光等，每一个因素的变化都会对边缘微渗漏产生一定影响。但是，各个医源性因素之间的相互作用尚未被完全了解，一些研究结果还存在争议，甚至完全相反。这可能是因为在各个研究中，除研究因素外，其余相关医源性因素不统一（例如：研究不同粘接系统的边缘微渗漏时，研究者的其他医源性因素如窝洞大小、光固化方案等并不一致）。而且，各医源性因素对边缘微渗漏的影响程度，以及改变其中一个因素是否会对其他因素产生影响，目前尚未研究充分。未来还需要继续探索，统一研究标准，规范临床操作，提高修复体质量，减少边缘微渗漏的发生。

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