脊髓损伤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素分析

王 晶，刘名名，康晓霞，冯 硕，韩晓光

北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）属于神经系统的重大损伤，可导致身体残疾甚至死亡，诱发心理应激，增加经济负担。近年来，SCI全球发病率已由每百万人口236例增加至每百万人口1298例，目前，全球发病例数为250 000~500 000例[1]。中国缺少全国范围内的流行病学调查数据，一项涉及9个省、27个市的回顾性调查研究结果显示，中国2018年创伤性SCI发病率为每百万人口50.484例，东部地区的发病率最高，主要的损伤部位为颈髓，占全部SCI的64.49%[2]。目前，缺乏SCI的有效治疗方法，很多患者只能获得一般的支持性治疗，其原因主要是SCI患者的临床表现和病理生理机制均较复杂。研究结果显示，SCI患者常伴有较多并发症，其中以呼吸系统感染（32.90%）、电解紊乱（16.57%）和下肢DVT（14.48%）较为常见[2]。另一项单中心研究结果显示，SCI患者住院期间下肢DVT的发生率为11.71%[3]。研究发现，SCI患者术后下肢DVT的发生率较高，最高可达80%[4]。下肢DVT可发展为肺栓塞，严重者可造成患者猝死[5-6]。因此，早期预警，及时发现SCI患者下肢DVT具有重要意义。既往研究分析了SCI患者发生下肢DVT的危险因素，但由于各研究之间病例选择、医疗水平以及研究方法的不同，造成结果之间存在一定的差异[7-10]。鉴于此，本研究进一步分析SCI发生下肢DVT的危险因素，以期为临床治疗提供参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年2月至2021年12月北京积水潭医院收治的SCI患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；明确诊断为SCI；住院期间均经超声检查明确下肢DVT发生情况；临床资料完整。排除标准：有静脉血栓性疾病史；静脉血管炎；合并恶性肿瘤；合并结缔组织疾病；妊娠期、哺乳期女性；合并其他部位骨折，造成肢体完全制动。根据纳入与排除标准，最终纳入147例SCI患者，根据下肢DVT发生情况分为两组，发生下肢DVT为血栓组（n＝21），未发生下肢DVT为对照组（n＝126）。

1.2 方法

收集所有患者的人口学信息，包括年龄、性别、身高、体重；病史信息，包括既往病史、吸烟史、饮酒史、外伤和手术史；专科信息，包括损伤部位、临床表现、并发症、受伤至手术时间、美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASCA）、手术时间、术后卧床至超声明确诊断DVT时间、明确诊断下肢DVT时是否已经手术；实验室检查结果，包括血常规、肝肾功能、电解质、超敏C反应蛋白（hypersensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、血清D-二聚体（D-dimer，D-D）水平；辅助检查，包括X线平片、脊髓核磁共振、下肢深静脉超声检查结果等。

1.3 观察指标及判定标准

分析SCI患者发生下肢DVT的影响因素。依据ASIA进行SCI分级[11]：A级，完全性损伤，鞍区S4-S5节段丧失所有感觉和运动功能；B级，不完全性损伤，损伤平面以下包括骶段感觉功能保留，但无运动功能；C级，不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，大部分主要肌肉肌力＜3级；D级，不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，大部分主要肌肉肌力≥3级；E级，正常，所有节段运动感觉功能正常。

符合下列超声检查表现者即可明确诊断为DVT[12]：深静脉血管腔内可见强弱不等的实性回声；实性回声部位远端血管管腔增加，近端无血流信号；加压探头不能使血管管腔变窄或仅部分变窄；部分血栓表现为血流充盈缺损、周边有缝隙状血流信号。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析SCI患者发生下肢DVT的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SCI患者发生下肢DVT影响因素的单因素分析

血栓组患者年龄、合并骨折、hs-CRP水平、手术时间、ASIA分级为A/B级、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、D-D水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者性别、损伤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 SCI患者发生下肢DVT影响因素的单因素分析

2.2 SCI患者下肢DVT影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、是否合并骨折、hs-CRP、手术时间、ASIA分级、NLR以及D-D作为自变量，血栓情况（未发生血栓＝0，发生血栓＝1）作为因变量，纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄≥65岁、hs-CRP≥5 mg/L、ASIA分级为A/B级、NLR≥2.3以及合并骨折均是SCI患者发生下肢DVT的危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 SCI患者发生下肢DVT的Logistic回归模型多因素分析

3 讨论

SCI患者机体可在多个方面发生变化，其中血栓是主要危害之一。本研究回顾性分析了147例SCI患者的临床资料，共检出21例下肢DVT，检出率为14.3%，进一步分析发现，血栓组患者年龄、hs-CRP水平、NLR、ASIA分级A/B级、合并骨折均高于对照组患者。Logistic多因素回归模型分析结果显示，年龄≥65岁、hs-CRP≥5 mg/L、ASIA分级为A/B级、NLR≥2.3以及合并骨折均是SCI患者发生下肢DVT的危险因素。

SCI机体的变化主要体现在以下几个方面。第一，常伴随强烈的应激状态，此时患者血液的内皮功能下降、凝血功能增强、纤溶功能相对减弱，导致患者处于高凝状态。第二，SCI患者肢体活动明显受限，甚至完全制动，导致下肢肌肉活动急剧减少，不利于对静脉血液的挤压，造成下肢静脉血液流动减缓，易于血栓形成。第三，部分外伤患者可能合并感染，其使凝血活动增强。上述因素与患者自身存在的其他因素相互作用，使患者容易发生下肢DVT。本研究结果显示，年龄较大是SCI患者发生下肢DVT的危险因素，分析原因可能与以下几点有关：血管内皮功能随着年龄的增加而下降，特别是老年患者，常有增龄性内皮退化或者内皮下炎症；年龄较大的患者常合并高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病，这些慢性病可增加下肢DVT的风险；另外，老年患者肌肉力量下降，静脉血回流减缓。本研究结果与Zhang等[13]的研究结果一致。Zhang等[14]的研究结果显示，年龄与DVT发生率之间存在线性关系，而且在各个年龄段中均存在这种关系。Wei等[15]研究结果显示，中老年、男性、完全瘫痪、静脉血栓史、缺少压迫性治疗、下肢或盆腔骨折、截瘫以及糖尿病均是发生下肢DVT的危险因素。

不过，类似的研究并未显示年龄与SCI患者发生下肢DVT有关。潘红霞等[8]的研究中，纳入的患者较为年轻，血栓组患者的平均年龄仅（35.34±2.54）岁，对照组患者年龄为32.18岁，虽然平均年龄在两组之间存在统计学差异，但在多因素分析中未显示出年龄与血栓的发生风险有关。分析原因，一是研究对象明显比本研究中的患者年轻，其次，该研究分析的是所有肢体静脉血栓。杨荣丽等[7]的研究中纳入了105例颈髓损伤病例，在单因素分析中，血栓组老年患者比率更高，但多因素分析仍然未显示年龄是发生血栓的危险因素，可能与该研究样本量较小有关，也可能与该研究限定于颈髓损伤患者有关。刘宏炜等[16]的研究发现高龄患者发生下肢DVT的风险较高。Ma等[17]的研究中也发现ASIA分级为A/B级、D-D水平升高均是SCI患者发生下肢DVT的危险因素，与本研究结果一致。本研究将D-D水平作为标准之一，特别是对于外伤患者，D-D水平升高通常预示着可能已经有血栓形成，其是血栓形成的表现，而非血栓形成的危险因素[13,18]。有研究显示，超声联合D-D检测可以显著提高DVT的检出率[19]。研究结果显示，一些血液指标显示出对SCI患者发生下肢DVT的预测价值。Wu等[20]研究发现，巨噬细胞迁移抑制因子与SCI患者发生下肢DVT密切相关。Wang等[21]则在研究中发现，血清脂蛋白a升高增加SCI患者发生下肢DVT的风险。

关于SCI患者下肢DVT的预防，目前有研究认为定期对患者进行下肢深静脉超声，不具有较好的成本收益比，特别是早期就已经开始使用预防性药物的患者[22]。药物预防方面，目前主要研究的是普通肝素和低分子肝素，Lin等[23]通过Meta分析发现，与普通肝素相比较，低分子量肝素并没有显示出更好的预防作用，而且这种预防作用与SCI节段无关。在用药时间方面，有研究结果显示，在SCI的早期开始使用普通肝素预防下肢DVT，具有较好的预防作用和安全性，研究者们建议在SCI后的24~48 h内即可开始用药预防血栓事件[24-25]。除了药物预防，还有研究表明弹力袜对降低DVT的风险也有一定的作用[26]。

本研究存在一定的不足之处：首先，本研究为单中心研究，收治的患者可能与其他中心的患者存在一定的差异；其次，本研究为回顾性研究，部分患者因资料不完整导致未被纳入分析；另外，本研究样本量较小，可能影响统计学的可靠性。未来将开展前瞻性、多中心观察性研究，进一步分析SCI患者发生DVT的危险因素。

综上所述，年龄≥65岁、hs-CRP≥5 mg/L、ASIA分级为A/B级、NLR≥2.3以及合并骨折均是SCI患者发生下肢DVT的危险因素，因此应重视上述危险因素，从而早期诊断SCI患者发生DVT并积极进行干预。