腹腔镜手术患者术中低体温危险因素的meta分析

司马艳，单单单，张慧，刘银银，李丹丹

(1.河南省人民医院 手术室，河南 郑州 450003；2.阜外华中心血管病医院 手术部，河南 郑州 450046)

近年来，随着快速康复外科理念的发展及手术治疗观念的改变，以腹腔镜为代表的微创手术技术得到越来越广泛的普及[1]。研究表明，目前腹腔镜技术在胃肠[2]、肝胆[3]、泌尿[4]等疾病中的使用量已经远超传统开放式手术。非计划性低体温作为腹腔镜及开放手术中常见的并发症，一般是指在麻醉及手术期间患者核心温度小于36 ℃的现象，可引起寒战、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟、伤口感染等事件的发生，其发生率可达50%～70%，严重影响患者预后[5-6]。虽然术中非计划性低体温的发生机制及原因仍不甚明确，但一般认为与患者个人体质、麻醉方式及时间、手术时间等因素密切相关[7]，并且有研究认为其在腹腔镜手术中的发生率高于传统开放手术[8]。目前针对腹腔镜术中低体温发生的危险因素已有不少学者开展了研究且取得了一定的成果，但因不同研究的样本来源、样本量、研究质量不同，导致研究结果也存在一定的片面性及差异性，不能对术中低体温的预防及干预提供有效的指导。本研究旨在筛选我国腹腔镜术中低体温危险因素的高质量研究文献，并对纳入的更可靠、更广泛的危险因素进行meta分析，以明确腹腔镜术中低体温的危险因素，为术中低体温的预防及干预提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准(1)纳入标准：①研究对象为接受腹腔镜手术的患者；②研究内容为术中低体温发生的危险因素分析；③研究类型为病例对照研究、横断面研究、队列研究；④结局指标为术中是否发生低体温(<36 ℃)。(2)排除标准：①重复报道的文献；②非中文文献；③信息不完整或数据资料无法提取的文献。

1.2 文献检索策略计算机检索中国知网、万方数据库、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库，系统收集腹腔镜术中低体温危险因素研究的文献。检索采用主题词与自由词结合的检索方式，不设定检索时限，中国知网检索策略如下：主题为危险因素/高危因素/影响因素/风险/相关因素和主题为腹腔镜/腹腔内窥镜和主题为低体温/低温 /寒战/体温降低。检索完成日期为2021年7月20日。

1.3 文献筛选与资料提取采用NoteExpress软件根据作者、标题、发文年份进行查重；文献的筛选、评价及资料的提取由2名经过培训的研究人员通过阅读标题、摘要及全文独立进行筛选及提取，并交叉核对；当2名研究者意见不统一时，通过讨论或咨询第3位研究者协助判断；必要时与文献作者联系获取所需数据。资料的提取参照JBI制定的文献资料提取表格进行，内容主要包括：基本信息(作者、发表时间、研究类型、研究场所、样本量、纳排标准)和分析指标(危险因素、病例数、赋值标准、OR值、95% CI)。

1.4 文献质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)对病例对照研究及队列研究进行评价，将评分5颗星及以上的文献纳入研究；采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的质量评价标准对横断面研究进行评价，将评分4分及以上的文献纳入研究。文献质量评价由2名研究者独立进行，当两者意见不一致时通过讨论解决，或咨询第三方意见。

1.5 统计学分析采用Review Manager 5.4及Stata 14软件进行meta分析。运用Q检验判断研究是否存在异质性，当I2<50%且P>0.1，表示各研究间不存在异质性，选用固定效用模型进行分析；当I2>50%或P<0.1时进行敏感性分析、亚组分析查找并消除异质性来源，若仍无法消除异质性则选用随机效应模型进行分析。采用漏斗图评价meta分析中研究文献是否存在发表偏倚，采用OR及95% CI表示综合效应。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价通过数据库检索出相关文献160篇，运用NoteExpress去除重复文献获得86篇，通过阅读标题、摘要及全文，去除综述、评论、研究方法内容不符、数据无法获得及质量等级不符的文献76篇，最终纳入10篇文献进行研究[9-18]，文献筛选流程见图1。

图1 文献检索结果及筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征纳入的10篇文献中，病例对照研究7篇，横断面研究3篇，NOS评分5～8分，AHRQ评分7～8分，共纳入2 147例研究对象，提取出15个影响因素，由于体质量指数、术中冲洗量、出血量、基础体温、手术种类、心理状态、年龄、低温液体使用、麻醉方式尚缺乏足量的高质量研究文献，因此仅对术中补液量、术中注入腹腔CO2总量、手术时间、麻醉时间、输血、手术室温度对术中低体温的影响进行meta分析。文献基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入文献基本特征及治疗评价

2.3 meta分析结果

2.3.1术中补液量 共纳入6篇文献，包含1 269名研究对象，各研究间存在较大的异质性(I2=92%，P<0.001)。经敏感性分析，发现齐菲等[13]的研究对结果的影响较大，但删除后仍存在较大的异质性(I2=73%，P=0.005)；按照性别、手术部位、赋值的不同进行亚组分析，异质性亦仍较大，故选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：术中输液量是低体温发生的影响因素，输液量大于1 500 mL的患者低体温发生的风险更高，差异有统计学意义(OR=2.10，95% CI：1.23～3.61，P<0.001)。见图2。

图2 术中补液量对低体温发生的影响

2.3.2术中注入腹腔CO2总量 共纳入6篇文献，包含1 657名研究对象，各研究间有较大的异质性(I2=92%，P=0.004)。经敏感性分析，发现赵丹等[9]研究对结果有较大的影响，删除该研究后各研究间无异质性(I2=0，P=0.41)。故在删除本项研究后采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：术中注入腹腔CO2总量是低体温发生的影响因素，CO2总量>200 L的患者低体温的发生率更高，差异有统计学意义(OR=2.92，95% CI：2.13～4.00，P<0.001)。见图3。

图3 术中注入腹腔CO2总量对低体温的影响

2.3.3麻醉时间 共纳入8篇文献进行分析，包含1 660名研究对象，各研究间有较大的异质性(I2=75%，P<0.001)。经敏感性分析，发现删除齐菲等[13]的研究对结果的影响较大，但仍存在较大的异质性(I2=62%，P=0.01)；按照各研究中患者群体差异的不同，分为女、男女、儿童进行亚组分析，各亚组间异质性较小，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：麻醉时间是低体温发生的高危因素，差异有统计学意义(OR=1.32，95% CI：1.18～1.47，P<0.001)，但各个亚组间的异质性极强(I2=90.7%，P<0.001)，意味麻醉时间对低体温的影响与患者的群体特点存在很大的关系，即麻醉时间对儿童低体温发生风险的影响最大(OR=3.42，95% CI：1.69～6.93)，女性(OR=2.32，95% CI：1.68～3.20)、男女混合人群(OR=1.19，95% CI：1.05～1.34)受麻醉时间影响次之。见图4。

图4 麻醉时间对低体温的影响

2.3.4手术时间 共纳入3篇文献进行分析，包含935名研究对象，各研究间无异质性(I2=29%，P=0.25)，故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示：手术时间是低体温的危险因素，手术时间>120 min的患者低体温的发生风险更高，差异有统计学意义(OR=2.83，95% CI：2.04～3.93，P<0.001)。见图5。

图5 手术时间对低体温的影响

2.3.5输血 共纳入2篇文献进行分析，包含122名研究对象，研究间异质性较高(I2=62%，P=0.1)，故选用随机效应模型进行分析。结果显示：输血患者低体温发生风险较高(OR=4.18，95% CI：0.64～27.53)，但差异无统计学意义(Z=1.49，P=0.14)。见图6。

图6 输血对低体温的影响

2.3.6手术室温度 共纳入2篇文献进行分析，包含368名研究对象，研究间异质性较高(I2=94%，P<0.001)，故选用随机效益模型进行meta分析。结果显示：手术室温度是低体温的影响因素(OR=1.27，95% CI：0.22～7.17)，但差异无统计学意义(Z=0.27，P=0.79)。见图7。

图7 手术室温度对低体温的影响

2.4 发表偏倚检验采用漏斗图进行发表偏倚的检验，结果显示图形分布基本均匀、对称，提示纳入的研究基本无发表偏倚。见图8。

A为术中补液量；B为术中注入腹腔CO2总量；C为手术时间；D为麻醉时间；E为输血；F为手术室温度。图8 发表偏倚漏斗图

3 讨论

非计划性低体温作为腹腔镜术中常见的并发症，发生率高达50%～70%，可引起寒战、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟、伤口感染等事件的发生，会对手术的顺利进行及患者预后造成不良影响[5-6]。随着微创手术观念及快速康复外科理念的发展，每年有越来越多接受腹腔镜微创手术的患者受其困扰。因目前术中非计划性低体温的发生机制及原因仍不明确，有效的分析其可能的影响因素，可为其预防及干预提供有效的指导。因此，本研究采用meta分析的方法，对现有的腹腔镜术中低体温危险因素进行了分析，结果显示术中输液量>1 500 mL、腹腔CO2注入总量>200 L、手术时间>120 min、麻醉时间是腹腔镜术中低体温发生的高危因素。

术中输液量过多作为低体温发生风险增加的影响因素之一，其可能与热传导有关。因手术室输注的液体一般低于体温，机体热量可顺温度梯度传递给输注的低温液体，而造成核心温度的降低，且随着低温输注液体的增多，尤其是输液量>1 500 mL时有更高的低体温发生率[10]。有研究者通过对输注液体进行预加温有效地降低了寒战发生率及体温的降低幅度[10]，提示医护人员在不能减少术中输液量的情况下可通过输注液体加温的方式来降低术中低体温的发生率。术中腹腔CO2注入总量>200 L会增加2.92倍低体温风险。腹腔镜术中CO2使用量与低体温的关系已得到不少学者关注，其可能与CO2干燥(相对湿度为0)低温(20～21 ℃)的性质有关。为了维持腹腔正压，腹腔镜术中CO2用量较大，干燥、低温的CO2长时间与腹腔器官及血管的广泛持续接触，会通过对流、传导的方式被人体加温加湿，进而带走机体核心热量造成术中低体温的发生[8]。徐翠等[21]、Oderda等[22]研究了应用加温、加湿的CO2建立气腹的方式对术中体温的影响，结果显示其可有效降低腹腔镜术中患者体温降低的程度，维持术中体温的稳定，可为术中干预措施的制定提供一定的参考价值。本研究结果还显示，麻醉时间是低体温发生的高危因素，这与麻醉药物对体温调节的抑制作用及对周围血管的扩张作用相关，麻醉时间越长，机体热量丢失越多[23]。此外，针对不同人群的亚组分析结果显示，麻醉时间对低体温的影响因患者群体特点的不同差异较大，其中儿童最为敏感(OR=3.42)，这可能是儿童体质较弱、体温调节能力不健全；女性群体风险亦较高，当麻醉时间大于180 min时，腹腔镜子宫切除患者低体温发生风险为对照组的2.32倍；而男女混合人群对麻醉的耐受能力较强，麻醉时间对低体温发生的影响作用较弱(OR=1.19)。但目前性别及年龄作为独立危险因素受到的关注较少，提示可对此开展更多的研究，并重点关注性别等因素通过麻醉时间等中介效应对术中低体温影响的可能性。此外，手术时间>120 min可使低体温发生风险增加2.83倍，这可能与随着手术时间的延长，术中输液量、CO2灌注量、麻醉时间均增加有一定的相关性，提醒应重点关注手术时间长的患者，尽早采取相应的保温措施以减少低体温的发生。但此因素纳入的3项研究中，研究对象均为女性、手术种类均为子宫切除，可能在代表性上面存在一定的不足，后续应增加不同性别、不同种类手术的研究，以更好地说明手术时间对低体温的影响。

本研究还分析了输血及手术室温度对低体温的影响，虽然单个的研究结果均显示两者为低体温发生的危险因素，但meta分析结果显示差异无统计学意义，尚不能说明其为术中低体温的影响因素。究其原因，一方面应考虑到纳入的研究数量过少、异质性较大的原因，另一方面也可能是术中常规采取的保温措施的干扰。此外，多因素logistic回归分析显示，体质量指数、术中冲洗量、出血量、基础体温、手术种类、心理状态、年龄、低温液体使用、麻醉方式均为腹腔镜术中低体温发生的高危因素，但因文献数量较少未进行meta分析，提示可多关注并开展此方面的研究，以提供更多的证据支持。

综上，本研究通过meta分析，对腹腔镜术中低体温发生的不同危险因素进行了探讨，研究结果显示术中补液量、腹腔CO2注入总量、手术时间、麻醉时间与术中低体温的发生最为相关。受文献数量的局限，本研究纳入的疾病范围较广，对于单一疾病腹腔镜术中低体温的危险因素情况有待进一步研究。