儿童氟斑牙与水氟含量的调查

许 新

(成武县疾病预防控制中心 山东 菏泽 274200)

前言

氟是存在于生物体中的常见微量元素。 它对于维持体内正常的骨骼生长至关重要。 它可以增加骨骼和牙齿的硬度。但是在一般情况下氟元素有利摄入于无利摄入之间的范围变化量很小，一不注意就有可能有利变有害，饮水中的氟元素含量过低或过高，都会导致诸如牙齿或其它骨头的问题。地方性氟中毒是一种由地质构造引起的地球化学性疾病，它是由于人们长期过量或是缺少摄入氟而引起的全身性慢性疾病也被成为“地氟病”[1]。“地氟病”在全球五大洲普遍存在并流行，地区性氟中毒是一种不可逆的疾病，从孩童到老年人都会受到影响，病情情况较轻的患者一般会出现牙釉质失去光泽，着色，缺损，这就是最为常见的氟斑牙，病情情况严重的患者深质会发展成氟骨症，它会导致骨骼和关节的活动能力下降，甚至出现佝偻病、瘫痪和完全丧失工作和生活能力，此外还有许多系统性疾病，包括心血管、中枢神经系统、胃肠道、内分泌、眼睛和皮肤疾病。根据全国各地的疾病统计，全国有超过十万的氟骨症病人，地方性氟中毒的流行由来已久。中国的考古学家在山西省阳高地区1万多年前的“徐家窑人”的牙齿上发现了地方性氟中毒病情带给当地人牙齿上的变化，正如中国古代科学家稽康在其《养生论》中提到的那样：“齿黄者，晋之命也”。氟在常温下是一种气体，它的化学特性是一种活泼的能量，它可以和许多的物质产生化学反应，遇水可以马上产生反应，所以在大部分情况下，它的毒性和氟化氢一样[2]。氟可在酸性环境中生成易溶的金属配合物，其主要表现为氟离子。富氟岩层及富氟矿床是我国土壤及饮用水中高氟的主要来源。含磷灰石、冰晶石、萤石及其他矿物质的风化产物是氟的主要来源，地下水中的氟浓度与地质、水文地质状况密切相关，主要受含水层含氟量和地下水径流状况的控制。

成武县位于山东省西南，是菏泽市的重要组成部分，辖十一个乡镇,两个街道办事处，主要是以种植小麦，玉米，黄豆等主要农作物。通过近年来改水，农村的饮用水已由浅层地下水改成深层地下水。据了解，改水前农村饮用水水氟含量严重超标，儿童氟斑牙患病较为严重，对儿童身心健康构成严重威胁。为了更好的了解成武县地方性氟中毒的现状，了解地方性氟中毒、儿童氟斑牙的防治现状，为成武县今后的地方性氟中毒控制工作提供科学的参考，对成武县开展了各城镇水氟、地方性氟斑牙和改水情况进行了调查。

1 对象和内容

1.1饮水氟

在成武县所辖十一乡镇、两个街道办事处之中，抽取了171个病区村饮用水样46个，每个改水点的饮用水氟均值分别代表病区村的饮用水氟浓度。

1.2 8～12岁的儿童氟斑牙，在所调查的成武县辖十一个乡镇，两个街道办事处，171个高氟村,病区人数182059人，改水工程46处，检查8-12岁儿童氟斑牙人数10443人，儿童氟斑牙患病人数1349人，氟斑牙患病率约为13%，属于正常范围。

1.3改水工程

通过对全县46个改水点的使用情况进行了调查，并对各改水点的水氟含量进行了调查。

2 方法

2.1饮水氟

用氟离子选择性电极法测定了水氟的含量。判定标准：GB5749-2006生活饮用水卫生标准。

2.2 8-12岁儿童氟斑牙的临床研究

根据 WS/T208-2001氟斑牙临床诊断标准，根据卫生部建议的氟斑牙诊断取样 Dean法，将氟斑牙的诊断和治疗方法分为：

2.2.1正常(用0表示)釉质呈半透明状，表面光洁、光滑且有光泽；

2.2.2可疑(用0.5表示)釉质表面有亮光，但有少量的白斑或细碎的白斑，多数发生在上门齿，或在第一磨牙的牙冠顶端有白斑。这一部分不包括氟斑牙的发生率；

2.2.3超轻(用1表示)釉质表面仍有光泽，白奎变化较轻，呈白色，牙齿形态基本正常；

2.2.4浅表(用2表示)釉质表面无光泽，有一种非常明显的白至样改变的变化，如粉笔白状，牙体圆钝而肥大，有时会有一些浅黄色的斑点[3]；

2.2.5中等(用3表示)这一程度依据明显的着色判断，除白硬样病变外，牙齿(以门牙为主)出现明显的黄色斑点，占据了超过三分之一的牙面，有时还会出现少量浅窝状的釉质缺陷；

2.2.6重度(用4表示)：牙釉质表面有明显的缺损，多颗牙齿上有块，严重时，它的整个牙齿，不管是唇部或舌部，都有釉质缺损，有些则是风化剥落。

通过调查，氟斑牙指数=[(0.5xn1)+(1xn2)+(2xn2)+(3xn3)+(4xn4)]/检测次数。其中N1-N4的检测结果为：可疑、极轻、轻度、中度和重度氟斑牙患者。

2.3改水工程项目

根据改水点的注册情况，派人实地考察改水点的使用情况，并对其进行了水样的检测。

3 品质管理

所有负责现场采样和实验室检测的工作人员都需要参加技术培训，内容包括山东省地方性氟中毒现状调查、饮用水氟含量检测的标准化取水方法和技术要求，以及实验室检测的标准化要求。同时，应从省疾病预防控制中心购买对照水样，由各县区疾病预防控制中心实验室人员测定水样中的氟化物含量，并达到质量控制结果的要求后，实验室才能对水样进行检测。为了诊断儿童的氟斑牙，对专家进行了培训，每个学校有两名医生，当每组的两名医生对氟斑牙的诊断达成95%的一致意见时，才能被认为结果是合格的。

4 数据分析

利用 Excel 2013开发的数据库.按《地方性氟中毒病区划分》(GB 17018-2011)(GB 17018-2011):8～12岁儿童氟斑牙患病率>30%时，将该地区列为地方性氟中毒病区，并计算出饮水氟含量的临界值；采用标准剂量统计软件(BMDS2.6.0.1)4)，将饮水氟含量、氟斑牙检出量、氟斑牙患病率等数据输入到该软件，设定标准剂量为0.1、 Risk类型= added risk、 Confidence level=0.95、 BMDL)。

5 结果

5.1单因子回归：对行政村饮用水氟含量(X)和相应的8～12岁儿童氟斑牙患病率(Y)进行单因素回归分析，均满足线性、独立、正态性条件。 , 和相等的方差。 , Y 氟斑牙患病率 = 6.0056 + 20.0588 X, 有统计学意义(F = 12.19, P<0.01)。 采用线性回归方程分析8～12岁儿童氟斑牙患病率，得出氟斑牙临界值为1.20mg/l。

5.2 BMD计算结果：研究村BMD氟化物含量为1.23 mg/l，MCDL为0.89 mg/l；见图1。

图1 基准计量软件测算饮水氟含量的基准剂量(BMD)和其 95%可信区间下限(BMDL)

6 成武县氟改情况

调查发现，成武县实施的地氟病控制措施采取取样改水的办法，是将地下水中氟浓度偏低的地下(500米以下的深井水)水集中供给居民，但总体情况一切向好，对所用的改水点进行了检验，结果显示，没有乡镇的水氟值超标，在调查中，多数改水工程现阶段一切使用良好，虽有部分水井淤塞，抽水泵腐蚀严重，但大多数改水点工程设备使用良好。改水点处的工程设备一直有专人维护保养。由于自来水氟化改工程是一次性投资，水务局负责工程施工，而维护和维护费用都是各乡镇自行负担，这就是一个很大的问题[4]。经过近年来的监测，东部地区平均水氟浓度低于1.0 mg/L，水质改善较好；中、西部地区平均水氟浓度仍然有时会接近1.0 mg/L，这种情况需要引起足够的关注。

从整体监测结果来看，水氟浓度在逐年降低，表明近几年来，水质已经有了明显的改善。鉴于目前我国地区性氟中毒防治工作取得了良好的成果，成武县的地氟病防治工作从之前的滞后乃至倒退的状态改善成全县低氟状态，离不开成武县各级政府加大资金投入，加强对已竣工的项目的监督，强化对项目的管理，提高施工和管理水平，并投入维修基金，保证改水降氟工程的长期运行，定期开展病情监测和水质监测，定期评估当地儿童氟斑牙的防治效果，做好当地儿童氟斑牙防治工作的决心。

7 地氟病防治工作中一般存在以下问题

7.1部分降氟改水工程存在老化、设施陈旧等问题。

7.2个别群众对地氟病的危害重视不够。

7.3地氟病的防治工作，主要由卫健部门负责，缺乏与多部门沟通。从更深层的角度来看，地氟病的控制不只是健康问题，而是经济、社会、教育问题。健康意识、文化素质、社会经济发展等多方面的问题，只靠单个部门是很难做到的。

8 成武县地氟病的控制对策

地方病防治已纳入国家基本公共卫生，是我国社会发展的一个重要内容，它与其他各项社会事业相互依存、相互促进。以前成武县水中氟含量较高，但是通过大力整改，全县水源已经全面达标，在此基础上为了尽快扭转我国氟中毒的被动局面，本文期望成武县的改水降氟工作能够为相关工作者一共一些借鉴，特提出了如下几点意见：

总体思路成武县的氟防治工作总体上是由政府牵头，各相关部门共同努力，防治工作要点面结合。

提高认识，实施综合措施。各级党委、政府和相关利益相关方要充分认识地方性氟中毒防治工作的长期性、难度性和复杂性，加强对氟中毒工作的领导，建立管理制度和稳定防控。 在政府机构的指导下。 在卫健部门的领导下，与有关部门密切配合，全社会共同参与，将氟中毒相关疾病的防治工作纳入地方社会发展规划，全面开展综合防治工作。政府要牵头建立以卫健部门为主导、与相关部门合作、社会参与的治理体系和可持续控制机制[5]。

普及卫生教育。充分发挥-切可利用的宣传资源，广泛、深入地进行卫生宣传，把有关地氟病的预防知识带进课堂、社区、家庭，增强民众的健康意识和积极参加防病的能力，形成群防群控的社会氛围。

实施分级管理、分区管理、系统性地推进防控工作。针对饮水型地氟病的发生情况，结合病区地理环境、气候条件、经济发展水平，采取分级指导、重点支持、集中整治、分区控制、系统性地进行防治。