CT引导下胸腔镜肺小结节切除术患者的临床护理路径管理

韦欣琪, 阮爱超, 杨 瑛, 张 青

(南京医科大学附属淮安第一医院, 1.心胸外科, 2.护理部, 江苏 淮安, 223300)

肺癌是呼吸系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率和病死率均逐年上升，严重威胁患者的生命健康[1-2]。随着居民健康意识的不断增强，低剂量电子计算机断层扫描(CT)筛查已被广泛应用于临床疾病诊断与健康管理[3], 故越来越多的肺内小结节可被发现。目前，胸腔镜已成为诊断与治疗肺结节的有效工具，极大增加了肺癌患者早期治疗的机会。但肺内小结节胸腔镜切除时的定位较为困难，近年来，临床常采取CT引导下穿刺定位技术解决这一难题[4]。随着该项治疗技术的广泛开展，寻求该类手术患者的最佳护理方案变得至关重要[5]。临床护理路径管理是在以患者为中心的基础上开展的一系列护理措施，强调护理措施及护理健康指导标准化[6-8]。本研究对CT引导下胸腔镜肺小结节切除术患者实施临床护理路径管理，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2021年7月南京医科大学附属淮安第一医院胸外科收治的120例胸腔镜肺小结节切除术患者作为研究对象。纳入标准: ① 年龄18～80岁者; ② 符合肺小结节诊断标准者; ③ 无认知功能或语言沟通障碍者; ④ 自愿参加研究并签署知情同意书者。排除标准: ① 既往有胸部手术史者; ② 有合并其他原因所致疼痛者; ③ 伴有其他恶性肿瘤者; ④ 因各种原因不能完成本研究者。采用随机数字表法将患者分为对照组和路径组，每组60例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 干预方法

对照组实施胸外科围术期常规护理措施。医护人员向患者讲解肺小结节基础知识、CT引导下金属螺旋丝或微弹簧圈穿刺定位术相关知识、单孔胸腔镜手术操作原理、麻醉方法选择、术前健康训练方法，准备术前用物，指导患者配合进行深呼吸锻炼及教授有效咳嗽、咳痰的方法，给予患者心理支持，术后密切观察患者的生命体征，做好胸腔闭式引流的护理，指导患者下床活动，给予自控镇痛指导等。

路径组在对照组的基础上实施临床护理路径管理。临床护理路径管理小组成员(要求本科以上学历，工作时间不短于5年，专科工作年限不短于2年)包括1名护士长、5名主管护师和3名临床医师，小组成员通过头脑风暴法和文献循证法等制订临床护理路径实施方案。① 编写健康教育资料: 路径组成员对既往收治的CT引导下定位的胸腔镜肺小结节切除术患者的临床资料进行回顾与整理，筛选围术期高频问题，在此基础上编写健康教育手册，拍摄相关健康教育视频，内容包括肺小结节相关基础知识、CT引导下金属螺旋丝或微弹簧圈穿刺定位术方法、胸腔镜手术操作原理、术前用物准备、术前肺功能训练、术后功能锻炼方法等。② 入院前准备: 要求既往有吸烟史的患者戒烟10 d以上后办理住院手续，教会肺功能低下患者肺功能训练方法，如吹气球、爬楼梯等。③ 入院1～2 d管理: 进行入院评估，根据患者知识水平针对性开展健康教育; 对于知识水平较高者，发放健康教育手册及术前呼吸锻炼的视频资料，责任护士督促患者执行并评估健康教育效果; 对于知识水平较低者，责任护士除讲解健康教育内容外，还重点指导患者呼吸功能锻炼方法，直至患者学会正确的咳嗽、咳痰方法。④ 术前1 d管理: 完善相关术前准备，指导患者CT引导下穿刺的相关配合事项; 根据CT引导下定位肺小结节的体位，指导患者在该体位下练习平静呼吸方法及正确摆放肢体位置，每次训练20 min, 5～8次/d; 告知患者进入CT室后行穿刺操作时务必保持平静状态下屏气，避免深吸气后屏气; 告知患者术前禁食6 h、禁饮4 h; 教会患者踝泵运动、腹式呼吸、有效咳嗽、雾化吸入方法及胸腔引流管意外滑脱的处理措施等。⑤ 手术日管理: 责任护士护送患者进行CT引导下肺小结节定位，定位前30 min遵医嘱预防性应用抗生素，定位后嘱患者绝对卧床，避免活动上肢，以免因肩胛骨、胸廓活动引起微弹簧圈脱位或亚甲蓝弥散，然后将患者安全转运至手术室进行胸腔手术。术后12 h内，待患者麻醉清醒后血压正常即予抬高床头15～30°, 协助患者取舒适卧位; 教会患者自控镇痛及缓解疼痛的方法，包括指导患者及家属降低环境噪音和分散注意力的方法; 动态评估患者疼痛情况，及时给予有效镇痛措施; 指导患者床上行踝泵运动、腹式呼吸; 若患者无恶心、呕吐，即可开始试饮水(每次50 mL), 以改善口渴症状。⑥ 术后第1天管理: 根据医嘱进行饮食指导，嘱患者选择清淡易消化的高蛋白食物，并鼓励其多饮水; 指导患者有效咳嗽，观察痰液的性质、量; 观察胸腔引流液的色、质、量，注意有无漏气; 鼓励患者行床边活动“三部曲”，即“床边坐立双腿下垂30 s, 床边站立30 s, 床边原地踏步30 s”; 协助患者下床活动，下床活动时注意妥善固定胸腔引流管，保持引流的通畅性与有效性。⑦ 术后第2天管理: 嘱患者循序渐进地增加活动量, 3～5次/d(早餐后、午餐后、晚餐后、睡前), 20～30 min/次; 指导患者进行功能锻炼，上臂拉伸过头顶及对侧耳朵，肩关节内旋、外旋20次, 5～8次/d, 防止患侧肌肉粘连僵硬。⑧ 术后第3～5天管理: 注意观察患者有无并发症，严密观察患者的生命体征及引流液，若出现肺不张、感染等并发症，应及时汇报床位医生并进行对症处理。⑨ 出院管理: 建立患者及家属术后沟通随访机制; 建立微信群，指导术后锻炼方法、频次及注意事项，出院1周进行电话随访，嘱患者出院1个月后门诊复诊。

1.3 观察指标

① 术后临床指标: 包括术后首次下床时间、胸腔引流管留置时间和术后住院时间。② 自理能力: 分别于干预前(术前)和干预后(术后48 h时)，采用Barthel指数评定量表从进食、穿衣、修饰、床椅转移、平地行走等方面评估患者的自理能力，分数越高表示患者自理能力越好。③ 心理状态: 分别采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价2组患者干预前(入院时)和干预后(术后3 d时)焦虑、抑郁情绪, SAS评分高于50分判定为焦虑, SDS评分高于50分判定为抑郁，评分越高表示心理状态越差。④ 疼痛评分: 运用数字疼痛量表(NRS)评估2组患者术后不同时点的疼痛评分, NRS评分为0～10分，评分越高说明疼痛程度越重。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术后临床指标

路径组术后首次下床时间、胸腔引流管留置时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后临床指标水平比较

2.2 自理能力

术前, 2组患者自理能力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后48 h时，路径组患者自理能力评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后自理能力评分比较 分

2.3 心理状态

干预前, 2组SAS评分、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组SAS评分、SDS评分均低于干预前，且路径组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后SAS评分、SDS评分比较 分

2.4 疼痛评分

术后6 h时, 2组NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后12、24、48 h时，路径组NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后不同时点NRS评分比较 分

3 讨 论

近年来，肺癌的发病率呈现逐年上升趋势。目前，临床对于早中期肺癌仍采用以手术为主的综合治疗方法，但对于肺小结节多采取CT引导下金属螺旋丝或微弹簧圈穿刺定位手术。CT引导下定位技术可快速找出病变组织，缩短手术时间，保证手术切除的精准性，减少术中创伤，促进患者快速康复[9]。但此类手术需多部门协作完成，且需要患者密切配合，故应用临床路径管理可使各部门间的协作做到无缝衔接，并减轻患者的不安情绪。本研究结果显示，临床护理路径管理可显著缩短患者术后首次下床时间，与张金等[10]研究结果一致。本研究还发现，路径组患者术后胸腔引流管留置时间和术后住院时间均显著短于对照组，其原因可能为路径管理更注重目标的达成，可使患者与家属积极参与其中，而术前对有吸烟史者进行提前干预，指导肺功能低下者进行呼吸功能锻炼，可有效减少患者入院准备时间。

本研究中, 2组患者术前自理能力评分无显著差异，但实施不同护理方法后，路径组自理能力评分显著高于对照组。本研究还发现，路径组术后12、24、48 h时的疼痛评分均显著低于对照组，这可能是因为临床护理路径管理可循序渐进地指导患者早期活动，尽早改善患者心肺功能，有效拉伸患侧肌肉，增加肋间隙，减轻胸腔引流管摩擦痛[10-12], 并减少肺部并发症的发生[13-14]。考虑到不同患者及家属的文化水平存在差异，本研究路径组分别采用视频、手册等方式对不同文化水平患者进行围术期健康教育，提高了患者对各项干预措施的依从性。此外，路径组还将加速康复外科理念应用于临床路径管理，尤其是术后早期饮水，可减轻患者口渴等不适，提升术后舒适度，有利于患者尽快康复[15-16]。

综上所述，将临床护理路径管理应用于CT引导下胸腔镜肺小结节切除术患者，能提高患者自理能力，有效减轻不良情绪和术后疼痛，缩短住院时间。