儿童脊柱侧弯后路矫形术后并发症的危险因素

马满姣，马璐璐*，张秀华*，仉建国，沈建雄，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科； 2.骨科， 北京 100730)

脊柱侧弯(scoliosis)是指脊柱在冠状位、矢状位或轴位的异常弯曲，可以引起儿童脊柱和胸廓的畸形。尽管有些患儿可以保守治疗(如佩戴支具)，但仍有部分患儿需要通过矫形手术来阻止脊柱侧弯的进展和神经功能损伤。脊柱侧弯矫形手术常涉及多个节段的椎体，手术创伤大、时间长和出血多，围术期发生并发症的风险较高。而术后并发症的发生与患者住院时间延长、死亡率和医疗费用增加[1]相关，且影响患者术后的康复锻炼。目前，关于脊柱侧弯矫形手术术后并发症的报道并不一致[2]，尤其是国内关于儿童脊柱侧弯术后并发症的报道较少。本研究旨在研究儿童脊柱侧弯术后并发症的发生率及其危险因素，利于术前进行风险告知和对高风险患儿尽早采取干预措施。

1 资料与方法

1.1 对象

本研究为单中心回顾性队列研究，医院伦理委员会批准号(S-K1646)，连续纳入2015年1月至2017年12月期间在北京协和医院骨科因脊柱侧弯行矫形手术的患儿围术期资料。

纳入标准：1)需要行手术治疗的脊柱侧弯患者；2)主要手术方式为后路脊柱侧弯矫形、植骨融合、内固定术，如有必要，同时行截骨手术；3)纳入年龄≤18岁的儿童，性别不限。

排除标准：1)合并严重神经系统疾病；2)感染性(如结核等)、肿瘤或医源性导致的脊柱侧弯；3)合并严重出凝血疾病；4)生长棒植入或撑开术；5)翻修或二次手术。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集：患者的性别、年龄、身高、体质量、诊断、术前合并症、术前Cobb角(取术前最大Cobb角)、手术名称、手术节段、是否行截骨手术、术后异体输血量、术后总引流量、围术期血常规和凝血指标、住院时间及术后并发症由医院信息系统(hospital information system, HIS)获取。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、麻醉时间、手术时间、估计出血量(estimated blood loss, EBL)、自体血回输量、术中输液量、术中异体输血量、术后是否返重症监护病房(intensive care unit, ICU)等术中信息通过手术室麻醉信息系统获取。围术期异体输血(allogeneic blood transfusion，ABT)包含围术期输注任何异体血制品的情况。

根据已获得数据计算出：1)估计血容量(estimated blood volume，EBV)，EBV(L)=体质量(kg)×0.07；2)体质量指数(body mass index, BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。

按照中国诊断标准，≥6岁儿童血红蛋白(Hemoglobin，HGB)值<120 g/L(男)和110 g/L(女)，<6岁儿童HGB值<110 g/L定义为贫血。

1.2.2 结局指标：主要结局指标为患者术后发生并发症，至少随访2年，次要结局指标为术后住院时间和住院花费。术后并发症包括呼吸系统并发症(肺部感染、肺不张、胸腔积液)、消化系统并发症(急性胰腺炎、应激性溃疡等)、泌尿系统并发症(泌尿系感染)、切口感染、切口愈合不良、内固定相关并发症等。根据是否发生术后并发症，将患者分为并发症组和无并发症组。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

本研究最终纳入行脊柱侧弯后路矫形手术的患儿580例，所有患儿顺利完成手术。平均年龄(12.1±4.3)岁，最小年龄为1岁，男性占33.4%，女性占66.6%，平均BMI (18.4±3.1)kg/m2。ASA分级Ⅰ级485例(83.6%)，Ⅱ级92例(15.9%)，Ⅲ级3例(0.5%)。术前HGB为(134.6±12.5)g/L，术前贫血患者占3.3%。平均术前Cobb角为(53.6±20.3)°。12例(2.1%)合并先天性心脏疾病，49例(8.4%)合并神经系统畸形。

侧弯类型方面，特发性脊柱侧弯285例(49.1%)，先天性脊柱侧弯216例(37.3%)，神经肌肉型32例(5.5%)，其他类型47例(8.1%)，其中包括(类)马凡综合征24例、神经纤维瘤病性13例、软骨发育不全1例、成骨不全性2例、姿势性1例、黏多糖病性1例、Ehlers-Danlos综合征2例、Prader-Willi综合征1例和继发性2例。

后路矫形术手术时间为(220.0±69.1)min，麻醉时间为(266.1±70.7)min，手术节段数为10(6，12)个。行截骨手术患者140例(24.1%)，包括101例一个半椎体切除、11例两个半椎体切除和28例全椎体切除。手术出血量为400(250，600)mL，EBL/EBV% 为14.9(9.5，22.7)%。围术期异体输血率为40.9%，术中自体血回输使用率为75.2%。

本研究中22例(3.8%)术后返ICU，术后住院天数7(6，9)d。共有33例(5.7%)患儿出现术后并发症，呼吸系统并发症(12例)最为常见，包括肺部感染5例、胸腔积液8例和肺不张2例，其中1例合并胸腔积液和肺不张，1例合并肺部感染、胸腔积液和肺不张。伤口愈合不良或感染10例，其中3例因伤口感染或愈合不良行清创手术。6例出现急性胰腺炎，1例角膜损伤，4例因内固定位置或矫形效果不佳而行二次手术。

2.2 术前变量的比较

纳入患者按照术后是否出现并发症，分为并发症组和无并发症组。术前变量比较结果(表1)表明两组在术前Cobb角有差异(P<0.01)。

表1 并发症组和无并发症组术前变量的比较

根据ROC曲线确定术前Cobb角和手术节段的截值分别为69.5°和12.5个，以此作为连续变量转换为分类变量的依据。

2.3 术中和术后变量的比较

术中和术后变量的比较结果(表2)显示并发症组的围术期异体输血比例、术后返ICU比例和住院时间花费均大于无并发症组(P<0.01)。

表2 并发症组和无并发症组术中和术后变量比较

2.3 术后发生并发症的单因素和多因素分析

纳入变量包括性别、术前Cobb角和手术节段(分类变量)、截骨、术前血红蛋白、麻醉时间、是否使用ICS和围术期异体输血进行Logistic回归分析。分类变量以女性、术前Cobb角≤69.5°、手术节段≤12.5个、未截骨、未使用ICS和未输注异体血作为参考指标。多因素分析结果(表3)显示术前Cobb角>69.5°和围术期异体输血是儿童脊柱侧弯后路矫形术后出现并发症的独立危险因素。

表3 术后并发症发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

文献报道脊柱侧弯手术术后并发症的发生率为1.5%～27%[3-5]。本研究术后并发症的发生率在文献报道范围内。本研究结果显示术前Cobb角>69.5°和围术期异体输血是儿童脊柱侧弯后路矫形术后并发症的独立危险因素。

术前Cobb角是评估脊柱侧弯严重程度的重要指标之一。术前Cobb角与脊柱侧弯术后出血、异体输血和术后肺部并发症的发生相关[6-7]。本研究中，Cobb角>69.5°是术后并发症的独立危险因素。随着Cobb角的增大，手术节段增加，截骨比例增高，术前心肺功能受损大，故并发症的发生率增高。本研究中术后肺部并发症是最常见的并发症，这与报道[8]一致。也许可以通过加强围术期呼吸功能锻炼、术中采用保护性通气策略[9]来降低术后肺部并发症的发生。

本研究中其次常见的术后并发症为伤口感染愈合不良或感染，有研究[10]表明异体输血增加术后切口感染等并发症的风险。本研究中，围术期异体输血不仅是儿童脊柱侧弯后路矫形术后并发症的独立危险因素，还是术前Cobb角增加术后并发症风险的中介因素，所以如何做好围术期的血液保护，在保证患者临床安全的基础上，最大程度的减少围术期异体输血至关重要。

本研究中发生术后并发症的患儿术后入住ICU的比例更高，术后住院时间更长。术后并发症的发生与术后患病率或死亡率增加相关，同时增加ICU入住率和总医疗花费[11]。

本研究为单中心的回顾性研究，作者所在单位脊柱侧弯手术量大，外科手术技术成熟，术后并发症发生率较低。由于样本量的限制，参与多因素分析的阳性样本仅33例，模型的准确性可能受到影响。本研究分析的结局包括了脊柱侧弯手术术后所有的并发症(包括肺部并发症、伤口感染、消化系统并发症等)，未来需要扩大样本量单独分析某种并发症发生的危险因素，对改善患者预后可能更具有针对性。

综上所述，对于术前Cobb角>69.5°的严重脊柱侧弯的患儿，术前充分评估和优化，严格把握手术时机和异体输血的指征，加强呼吸功能锻炼，改善营养状况，做好围术期血液保护和肺保护，以最大限度降低并发症的发生，改善患儿预后。