早期姑息照护对晚期癌症病人生活质量和负性情绪干预效果的Meta分析

龚有文，谌永毅，成琴琴，杨 索，刘 阳，郭俊晨，贺晓华，黄瑞兵，肖亚洲

我国国家癌症中心最新数据显示，癌症新发病例和死亡人数呈逐年上升趋势，癌症已成为危及我国居民健康的公共卫生事件之一[1]。疾病治疗带来的生理痛苦和病情预后不确定性造成的负性情绪使得晚期癌症病人身心遭受极大痛苦，导致病人的生活质量下降[2]。美国临床肿瘤学会的实践指南建议，新诊断的晚期癌症病人在进行化疗或放疗等积极治疗时，还需要在诊断后8周内开始接受早期姑息照护(early palliative care,EPC)服务[3]。早期姑息照护是指通过医护人员对晚期癌症病人疾病诊断早期采用评估疾病进展和预后、症状评估和管理、心理支持、情感支持、社会支持、临终关怀计划等措施来预防和缓解病人的身心痛苦，从而提高病人的生活质量[4]。在传统的癌症治疗中癌症病人病情发展到终末期甚至接近死亡时才过渡到姑息照护，而早期实施姑息照护可以更容易地预防或控制症状以及治疗中出现的不良反应，从而改善病人的生活质量以及负性情绪[5]。然而，国内外的相关研究关于早期姑息照护对晚期癌症病人干预效果评价不一，缺乏可靠的循证依据。因此，本研究通过Meta分析的方法系统评价早期姑息照护应用于晚期癌症病人的效果，以期为临床实践提供更科学的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science中从建库至2022年4月30日有关早期姑息照护在晚期癌症病人中干预效果的随机对照试验(RCT)。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索式为早期姑息照护OR早期姑息疗护OR早期姑息治疗AND癌症OR肿瘤OR癌OR瘤AND晚期；英文检索式为“early palliative care OR early hospice care OR early end of life”AND“terminal OR end-stage OR advanced OR incurable”AND“cancer OR neoplasm OR tumor”。

1.2 文献纳入与排除标准 ①研究对象：接受早期姑息照护干预的成年晚期癌症病人，经影像学或病理学确诊为Ⅲ期或Ⅳ期。②干预方法：观察组采用早期姑息照护，对照组采用常规护理。③研究结局：病人的生活质量、焦虑、抑郁。④研究设计：随机对照试验。排除标准：无法从文献中提取原始数据；不能获取全文的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名经过循证培训的研究人员分别审阅每篇文章的标题、摘要和阅读全文内容进行文献筛选，当两个研究人员不能达成共识时邀请第3位研究人员进行仲裁。

文献数据提取内容包括作者、发表年份、样本例数、癌症类型、干预措施、研究结局。

1.4 文献质量评价 由2名研究者根据Cochrane系统评价手册5.1版本中的偏倚风险评估工具[6]分别评价所纳入研究的质量，评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果的完整性、选择性发表偏倚和其他偏倚来源。若纳入研究完全满足上述质量标准，质量为A级，低度偏倚；仅部分满足上述标准，质量为B级，中度偏倚；完全不满足上述标准，质量为C级，高度偏倚。质量评分B级以上方可纳入研究。若2名研究者质量评价结果意见不一致，则与第3名研究者讨论后决定。

1.5 统计学方法 采用Revman 5.3软件进行数据分析。若各研究间存在异质性(P≤0.05，I2≥50%)，采用随机效应模型；若各研究间无明显异质性(P>0.05，I2<50%)则采用固定效应模型。本研究结果指标数据均为连续性变量且评估工具不完全相同，因此用标准均数差(standard mean difference,SMD)和95%CI表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 本研究共检索得到2 367篇文献，英文1 989篇，中文378篇，经逐次筛选，最终纳入10篇文献，包括中文5篇和英文5篇，共1 151例晚期癌症病人。

2.2 纳入研究基本特征和方法学质量评价结果 纳入研究的基本特征见表1。本研究共纳入10篇RCT，其中6篇文献[7-11,15]报告了随机分组方法，3篇文献[9-11]提及分配方案隐藏，仅2篇文献[10-11]对研究对象和干预者施盲，结局指标报告完整，质量等级都均为B级。见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 生活质量评分 6篇研究[7-11,16]报告了早期姑息照护对晚期癌症病人生活质量的影响，各研究间无明显异质性(P=0.08，I2=49%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组病人生活质量评分高于常规护理组，差异有统计学意义[SMD=0.24,95%CI(0.09,0.39),P=0.002]，见图1。说明早期姑息照护能有效改善晚期癌症病人的生活质量。

图1 早期姑息照护对生活质量影响的Meta分析

2.3.2 焦虑情绪评分 4篇研究[7,12-14]报告了早期姑息照护对晚期癌症病人焦虑情绪的影响，异质性检验结果显示各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=98%)，故采用随机效应模型分析。结果显示两组得分比较差异无统计学意义[SMD=-1.55,95%CI(-3.51,0.40),P=0.12]，见图2。说明尚不能认为早期姑息照护能有效减轻晚期癌症病人的焦虑情绪。

图2 早期姑息照护对焦虑情绪影响的Meta分析

2.3.3 抑郁情绪评分 5篇研究[8,12-15]报告了早期姑息照护对晚期癌症病人抑郁情绪的影响，异质性检验结果显示各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=98%)，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组的抑郁情绪评分低于常规护理组，差异有统计学意义[SMD=-2.06,95%CI(-3.66,-0.46),P=0.01]，见图3。说明早期姑息照护能有效改善晚期癌症病人的抑郁情绪。由于不同研究对晚期癌症病人干预的时间、频率、评估工具等存在差异，合并结果可信度可能受到一定影响，可能影响其异质性。

图3 早期姑息照护对抑郁情绪影响的Meta分析

2.4 发表偏倚 本研究通过Egger检验检测各指标的发表偏倚，结果表明早期姑息照护与生活质量、焦虑和抑郁的Egger研究存在发表偏倚的可能性较小(P值分别为0.712，0.578，0.632)。

3 讨论

3.1 早期姑息照护能有效改善晚期癌症病人的生活质量 本研究结果显示，接受早期姑息照护的晚期癌症病人的生活质量显著高于接受常规护理的病人，与以往Temel等[8]的研究结果一致。晚期癌症病人随着病情的恶化，生理和心理上的双重负担会持续加重，生理负担表现在疼痛、呼吸困难、谵妄等躯体症状，心理负担表现在焦虑、抑郁和恐惧等负性情绪，晚期癌症病人的生活质量在生命的最后一年会逐渐下降，在最后的2～3个月急剧下降[17]。相对于常规护理，早期姑息照护可以为晚期癌症接受最佳的疾病治疗时通过早期识别和处理以预防和减轻身体、心理、社会和精神相关痛苦[9]。在疾病诊断早期为病人及其家属提供社会支持可以帮助病人提高对疾病认知和应对能力以及治疗依从性[18]，提供精神支持可以有效减轻病人的心理压力和痛苦程度，帮助其应对负性情绪，最终改善其生活质量[19]。

3.2 早期姑息照护不能有效缓解晚期癌症病人焦虑情绪 本研究结果显示，早期姑息照护虽然对晚期癌症病人焦虑情绪有一定的改善，但与常规护理组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，目前的证据尚不足以证明早期姑息照护能缓解晚期癌症病人焦虑情绪。晚期癌症病人长期受疾病困扰，病情和预后的不确定性会使得病人长期存在负性情绪。本次Meta分析只对4篇小样本文献的焦虑评分进行研究，不同研究对晚期癌症病人干预的时间、频率、评估工具等存在差异均可能导致结果存在一定的偏倚，从而使接受早期姑息照护的晚期癌症病人的焦虑情绪并未有所减轻。

3.3 早期姑息照护能有效缓解晚期癌症病人抑郁情绪 本研究结果显示，接受早期姑息照护的晚期癌症病人的抑郁情绪显著低于接受常规护理的病人。国内有研究显示，72.3%的晚期癌症病人存在抑郁情绪[20]。Shamieh等[21]观察到超过20%的晚期癌症病人有中度的抑郁症状，抑郁症状不仅会长期存在，还会在生命的最后几个月增加，这可能与病人躯体症状负担加重、低程度的社会支持和低程度精神支持有关[22]。多学科照护团队在病人疾病诊断早期就提供心理教育、症状控制、精神支持、社会支持等可以预防和减轻病人心理和生理上的痛苦[23]，同时还可以减少病人的经济支出[24]，让病人保持积极乐观的情绪，从而减轻晚期癌症病人的抑郁情绪。

4 本研究的局限性及启示

本研究分析结果表明，早期姑息照护可以改善晚期癌症病人的生活质量和抑郁情绪，但对于改善焦虑情绪方面，目前的证据尚不足以证明其具有显著优势。同时本研究也存在一定的局限性，纳入文章质量有待进一步提高，纳入的10篇文献中仅6篇文献报告了随机序列产生的方法，4篇文献只提到随机分组但未说明分组方法，仅3篇文献提到分配隐藏，由于干预的特殊性仅有2项研究做到对研究者和研究对象实施盲法。因此，未来研究可从以上几个方面提高研究质量，如详细报告随机序列产生方法、随机分组方法、分配隐藏等。本研究仅检索了中英文文献，研究间也存在异质性，可能是由于对晚期癌症病人干预的时间、频率、评估工具等存在差异，纳入文献的国家间差距较大。今后的研究可以进行增大样本量，进行多中心研究，提高研究的方法学质量，从而进一步探讨早期姑息照护对晚期癌症病人生活质量和负性情绪的干预效果，以期为早期姑息照护临床实践研究提供更科学的循证依据。