海战伤急救护理+标准化伤员素养双轨培训模式的探索

张辰晨，刘国香，余欢，魏萍

海战伤是指海洋战争中由武器、行为或环境对战斗人员造成的直接或间接伤害。随着海洋军事科学的快速发展，未来海洋战争将会发展为立体多维空间战，加之核、化学、生物、基因等新型高技术性、高杀伤性武器的使用，必然使海战伤呈现出更为复杂和危重的态势。这给海军医院开展日常海战伤急救培训提出了更高的要求［1］。标准化伤员是指经专业培训的健康人通过化妆、表演来模拟真实伤员，配合伤情训练，同时兼顾对受训者操作进行评估和指导，是海战伤实战化演练中不可或缺的重要组成部分［2］。但是，我国专业的标准化伤员数量有限，无法满足各级军队医院海战伤急救的日常培训需求。因此，各级医院选择本院有一定经验的医护人员作为模拟伤员，大多只是对其进行简单的讲解和基本的化妆。调研显示，这些替代者由于没有接受过系统培训，多存在表演过度或不足，不能逼真地再现伤情，影响受训人员对伤情的理解和认知，从而导致培训质量下降［3］。鉴于此，海军特色医学中心尝试在本单位海战医疗救援队后备队护士海战伤急救护理培训中增加标准化伤员培训课程，取得一定成效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取海军特色医学中心海战医疗救援队40 名后备队女性护士作为研究对象。纳入标准：（1）2020 年6 月20 日经考核入选海战医疗救援队后备队；（2）未参加过海战伤救援培训；（3）未参加过海战伤实战救援演练；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）兼任行政职务的护士；（2）正在参加其他科目培训或学习的护士。剔除培训中途退出或调离的护士。以随机数字表法将40 名护士分为对照组和试验组，每组各20 名。经χ2检验，2 组研究对象在年龄、职称、学历、科室、体能等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究对象的社会人口学特征见表1。

表1 40 名研究对象基本资料［例（%）］

1.2 研究方法

对照组在实施常规海战伤急救护理培训基础上，进行海战伤急救护理强化培训，试验组增加标准化伤员素养培训课程，对2 组海战伤急救护理培训效果进行评价，本研究周期为4 个月。研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2.1 培训管理

由护理部成立海战伤急救护理培训管理小组，制定质量监督、改进、奖惩、激励、赋权和考核等规范制度。实施3 级阶段性质量核查机制：个人每次培训后通过微信学习群提交反思总结、汇报预习；培训小组每周进行组内考核和集体总结；护理部不定期进行培训质量核查，且每个月进行1 次阶段性考核。

1.2.2 培训方案

1.2.2.1 培训计划 制定海战伤急救护理培训计划表，见表2。

表2 2020 年海战伤急救护理培训计划

1.2.2.2 培训内容及剧本编制 由管理小组参考美军战术战伤救护最新指南［4］、我军《战伤救治原则（2006）》［5］及近5 年的国内外相关文献［6-10］和资料，编制培训内容初稿和演练剧本初稿。聘请海军军医大学卫生勤务学、野战护理学、海军医学学科的6 名教授与中心海战医疗救援队10 名重症医学、急诊、感染、内科、外科副主任医师和主管护师组成审核小组，运用头脑风暴法对初稿进行审核、讨论、完善和修正，最终形成培训内容终稿及6 个情景主题剧本。见表3、4。内容包括：战争环境、伤员伤情、伤型、数量、急救要求、模拟伤员表情和肢体动作、化妆要求以及评估（查体手段、操作顺序、物品应用、沟通能力）和建议。

表3 海战伤急救护理+标准化伤员素养双轨培训教学内容

1.2.2.3 教学模式 （1）集中授课；（2）示范教学；（3）场景化演练；（4）团队化学习（对照组和试验组均分为5 个小组，4 人/组）；（5）导师辅导；（6）专业演练观摩，对照组为急救演练观摩，试验组在此基础上增加标准化伤员演练观摩。

1.2.2.4 学习方法 （1）基于培训小组、微信学习群进行互动式学习，完成培训前预习、培训后交流总结和答疑解惑；（2）运用护理循证法，获得完成海战伤急救护理以及标准化伤员表演的各项证据，形成演练预案；（3）演练时，组内未进行演练者应详细记录演练者的问题和错误；（4）演练结束后，由担任模拟伤员者对操作护士进行评估；（5）每次演练完毕，由导师或授课教师带领小组成员讨论，对每个人的操作、表演、评估等进行点评分析，针对问题提出改进方法和2 次演练目标。

1.2.2.5 场景配置 （1）利用中心现有假山、水池、浪木等搭建军舰航行、舰艇爆炸、起火等模拟场景。（2）配置模拟肢体大出血、气道阻塞、张力性和开放性气胸等伤情的可穿戴式战伤急救系列训练模具以及仿真假人。（3）对照组模拟伤员由经过遴选的中心海战伤救援队正式成员担任。试验组由受训者轮换担任模拟伤员。

1.2.2.6 师资配置 （1）聘请海军军医大学卫生勤务学、野战护理学、海军医学学科的5 名教授担任授课教师。其中理论知识2 名教师，海战伤急救技巧、标准化伤员化妆和表演各1 名。（2）由参加过大中型海战伤集中培训的医疗救援队护士担任各培训小组辅导导师，1 人/组。1.2.3 偏倚控制

试验组须对标准化伤员授课内容保密，不得外传。2 组演练、分析会以及微信群分享等均分开进行。所有导师均不固定于1 个小组，每2 周以抽签法进行轮换辅导。

表4 海战伤急救护理+标准化伤员素养双轨培训演练剧本主题

1.2.4 考核

（1）由中心救援队10 名专家和护理部组成评审小组，以《战伤救治原则（2006）》为依据，借鉴海军军医大学考核标准，编制《海战伤急救理论知识》问卷，制定急救操作考核项目、考核用剧本、模拟伤员评估建议单以及各项考核评分标准。所有内容由海军军医大学卫生勤务学、野战护理学、海军医学学科教授（22 人）基于德菲尔法进行修正并形成终稿。通过海军军医大学小样本测试，问卷内部一致性信度为0.815，适用于本研究。（2）由中心救援队未参加本次培训的20 名骨干医生作为实战化急救操作配合人员。

1.3 观察指标

1.3.1 海战伤急救理论知识

以《海战伤急救理论知识》问卷对海战伤急救理论知识掌握情况进行评分。题目分为：伤情概述（35 分）、急救原则及流程（30 分）、急救技术理论（20 分）、急救药品及用品（15 分），总计100 分。取每类题目全组平均分进行比较。

1.3.2 海战伤急救技能操作

共计11 个项目，其中止血、包扎、固定、搬运、骨髓腔穿刺、检伤分类、伤情评估、心理护理8 项采用模拟伤员训练，环甲膜穿刺、气管插管和胸腔插管3 项使用仿真人和可穿戴式战伤急救训练模具训练。每一项按操作的准确性40 分、条理（顺序）性30 分、流畅性30 分计分。每项去掉一个最高分和一个最低分，取余下得分的平均分计个人成绩，再以2 组总体平均分进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和试验组海战伤急救理论知识考核比较

海战伤急救理论知识考核中，试验组与对照组仅在伤情概述得分上差异具有统计学意义（P＜0.05），急救原则及流程、急救技术理论、急救药品及用品得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 对照组和试验组海战伤急救理论知识考核比较（分，± s）

表5 对照组和试验组海战伤急救理论知识考核比较（分，± s）

组别对照组试验组t 值P 值伤情概述30.16±2.07 33.26±1.04 7.097 0.014急救原则及流程27.43±1.18 26.04±1.25 1.283 0.094急救技术理论17.66±1.37 17.96±1.29 1.446 0.063急救药品及用品14.52±0.74 14.01±1.01 1.354 0.077

2.2 对照组和试验组海战伤急救技能操作考核比较

急救技能操作考核中，2 组在需要模拟伤员配合的止血、包扎、固定、搬运、骨髓腔穿刺、伤情评估、检伤分类、心理护理方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），试验组明显优于对照组。而2 组仅使用仿真人和可穿戴模具的环甲膜穿刺、气管插管和胸腔插管分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 对照组和试验组海战伤急救技能操作考核比较（分，± s）

表6 对照组和试验组海战伤急救技能操作考核比较（分，± s）

分组止血包扎环甲膜穿刺固定搬运骨髓腔穿刺胸腔插管气管插管检伤分类伤情评估心理护理对照组（n=20）92.5±0.47 90.6±1.00 88.7±1.43 90.6±1.07 92.6±1.19 89.1±1.46 90.5±1.52 91.5±0.49 88.4±1.76 84.6±2.77 86.7±1.87试验组（n=20）95.4±0.07 93.8±1.14 89.5±2.01 93.7±0.69 95.4±0.57 92.3±1.17 91.0±1.33 91.4±1.23 91.4±1.19 92.3±1.27 89.4±1.09 t 值10.024 10.111 1.479 8.467 9.005 11.446 1.507 1.078 9.413 10.662 9.186 P 值＜0.01＜0.01 0.379＜0.01＜0.01＜0.01 0.681 0.213＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

3.1 标准化伤员素养对受训者掌握海战伤急救护理理论知识的影响

本研究显示，海战伤急救理论知识考核中，试验组与对照组仅在伤情概述得分上差异具有统计学意义，急救原则及流程、急救技术理论、急救药品及用品得分比较，差异均无统计学意义。说明就总体而言为受训者增加标准化伤员素养课程对其掌握海战伤急救理论知识方面产生的影响较小。具体到伤情概述之间的差异，考虑可能与试验组增加了伤情解剖学课程有关。在我国，战伤解剖学一直以来都不是海战伤急救护理培训的常规内容，一般少有涉及。但有研究指出［11-14］，战伤解剖学主要阐述人体受伤部位的解剖学位置和层次结构等，有助于救护人员全面理解伤情。因此，建议在海战伤急救培训中增加战伤解剖学内容。由于目前尚没有相关研究结论，故本研究这一数据结果也可能存在一定的偶然性，有待于后期加大样本进一步研究。

3.2 标准化伤员素养对受训者掌握海战伤急救护理技术的影响

本研究显示，急救技能操作考核中，2 组在需要模拟伤员配合的止血、包扎、固定、搬运、骨髓腔穿刺、伤情评估、检伤分类、心理护理方面比较差异有统计学意义，试验组明显优于对照组。而2 组在仅使用仿真人和可穿戴模具的环甲膜穿刺、气管插管和胸腔插管方面比较差异无统计学意义。说明模拟伤员对2 组受训者的急救技能操作产生了较大影响。而试验组优于对照组的结果则进一步说明，强化模拟伤员的标准化伤员素养对海战伤急救技能培训会产生正向影响。有研究指出［15-16］，标准化伤员在进行伤情表演时，其妆容的逼真度、表演的合适度与动作的准确度都会对受训者的操作甚至心理产生极大的影响。本研究中试验组受训者均接受了系统的战伤表演和化妆培训，其模拟各类伤情时的动作、表情、言语等均较对照组经验型模拟伤员更为规范和标准，有利于急救者对伤情做出准确判断，进而采用更适合的措施进行急救。另外，试验组同时开展标准化伤员素养培训和海战伤急救护理培训，使每个受训者亲自扮演了伤员、评估者、建议者、急救者，就是在这种多样化角色的反复轮换中，受训者不断加深自己对各类伤情的感性认识，理解和记忆与伤情对应的最佳急救措施，同时认识到自己的不足和问题。由此可见，标准化伤员素养培训实际上是对海战伤急救护理培训的有效补充，有助于强化受训者对海战伤急救护理的认知和理解，进一步提升其急救护理整体素养。

3.3 对海战伤医疗救援队成员强化标准化伤员素养的思考

海战伤急救护理培训内容比较复杂、繁多，这给仍然需要承担日常护理工作的受训者带来一定的压力。如果进一步在培训中增加标准化伤员素养培训，则会占用受训人更多的时间。因此，为获得受训人的支持，保证培训质量，有必要对培训进行科学管理：首先是在课程设置方面进行优化。例如本研究中所设置的伤情概论和伤情解剖学、整合分析能力和伤情评估等均可以合并授课，还可以将理论知识与急救技术进行科学的统筹设计，形成一套理论与实践相结合的高进阶课程。如此可避免课程过多、内容重复的弊病。其次，还应针对教学模式进行改革，大胆采用创新的教学模式，例如“翻转课堂”“PBL 学习法”等，以提高单位时间的学习效果，形成高效学习。

综上所述，在开展海战伤急救护理培训时为受训人员增加标准化伤员素养培训具有一定的可行性。首先，受训者均是各科室的优秀护士，具备良好的医学知识基础和技术操作能力，能够更快、更好地掌握标准化伤员素养相关知识，有效提高培训效率。其次，受训者经过培训考核合格后，即可反复、长期、稳定地在医院日常培训中发挥作用，甚至可以支援其他兄弟单位，极大地节约培训成本。此外，2 项培训同时开展，既可以使受训者自身的标准化伤员素养和海战伤急救素养得到快速提升，也有助于医院日常培训整体质量的改进。