中医药治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的研究进展*

邱爱珠，徐晔青，欧阳翌国，张斌，唐瑰琦

（1.湖南中医药高等专科学校基础医学系机能教研室，湖南 株洲 412000；2.株洲市中心医院，湖南 株洲 412000）

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是定植于胃黏膜上皮表面的一种微需氧革兰氏阴性菌，Hp感染是胃十二指肠溃疡和胃癌，以及其他类型的胃和胃外疾病的主要致病因素[1]。Hp的感染与社会经济卫生条件及政府政策等社会因素有关。我国的Hp感染率为50%～90%，高于发达国家平均水平（50%～70%）[2]。Hp感染是慢性胃炎最主要的致病因素。Hp感染后所产生的尿素酶、脂多糖等致病因子，可破坏胃黏液-碳酸氢盐屏障，引起胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡的失衡，诱发机体免疫反应，促使炎症介质的释放，诱导胃黏膜损伤[3]，从而促进幽门螺旋杆菌相关性胃炎（Helicobacter pylori associated gastritis，HPAG）的形成。近年HPAG已经成为我国发病率最高的慢性胃病。2017年发表的《中国慢性胃炎共识意见》将HPAG定义为一种感染性疾病，建议无论有无症状和并发症，均应进行Hp根除治疗[4]。Hp的根除治疗临床上常用三联疗法（质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素）或在此基础上加铋剂的四联疗法。三联或四联疗法效果肯定，但存在药物副作用大、耐药性等不足。中医通过整体观念及辨证论治对疾病治疗有独特优势，且中医药治疗HPAG方便廉价、形式多样、疗效确切[5]，副作用小，有望成为治疗HPAG的新选择。笔者将对近五年来中医药治疗HPAG的研究进展进行综述，总结如下。

1 中医对HPAG的认识

1.1 病名、病因、病机、治疗原则 HPAG是西医病名，中医学典籍中并未记载这一病名。根据上腹部胀痛、消化不良、反酸嗳气、灼烧感、恶心呕吐等主要临床表现，本病属中医学“胃痛”“痞证”“嗳气”“嘈杂”“呃逆”“吐酸”“呕 吐”等范畴。病因包括感受外邪、饮食内伤、情志内伤等，其病机多为本虚标实、虚实夹杂。“百病皆由脾胃衰而生”，脾胃虚弱则是HPAG产生的病理基础。Hp邪气外侵，导致脾胃功能失调，脾失健运，湿邪内蕴，随着病情发展可形成湿阻、热郁、气滞、痰阻、血瘀等一系列“实”的病理变化，且HPAG的病程长，病情缠绵，虚实之间相互兼夹转化，虚实夹杂[6]。立足中医理论体系，扶正祛邪是HPAG的治疗原则，根据其虚实分治，实则泻之，虚则补之。实者以湿热为主，重在清热祛湿；虚者以脾虚为主，重在健脾和胃，补中益气[4]。

1.2 辨证分型 近年来，中医学者们积极探索HPAG的中医证型标准化方案，在HPAG的辨证分型方面开展了大量的研究。目前主要通过症状、体征、变证等方面将HPAG进行分型。2018年发表的《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》列出HPAG的3个证型分别为脾胃湿热证、脾胃虚弱（寒）证、寒热错杂证。有研究[7-8]基于临床中HPAG患者的一般资料、中医四诊、胃镜结果，进行整理和统计分析，发现HPAG患者的中医证型按照出现频率高低分别是脾胃湿热证、脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证、胃络瘀阻证。李京尧等[9]分析355例患者资料后认为HPAG患者的中医证型与患者中医体质密切相关，脾胃湿热证是Hp感染的主要证型，湿热质是Hp感染的主要体质。虽然各位学者所列分型类型存在诸多差异，但大多认为脾胃湿热证是最为常见的证型[10-11]。

2 中医药治疗HPAG

2.1 单药或单一有效成分 早期已经有大量体内外抗菌实验研究表明，部分单味中药具有良好的抗Hp作用，特别是清热燥湿解毒类药物，如黄连、大黄、吴茱萸等。近年来也有研究[12]表明地榆具有体外抗Hp作用，包括临床分离的多重耐药菌。且地榆能提高4种常用抗生素的抗菌功能。中药抗Hp的作用机制，主要包括直接抑菌杀菌、抑制黏附能力、改变生存环境、降低毒力及抑制耐药性等方面。

近年来对于中药的抗Hp作用研究热点已转向某种有效成分的研究，如黄连素（小檗碱）是由黄连、黄柏等植物提炼的一种季铵生物碱，具有较强的抑菌作用，应用广泛，一直备受关注。相关研究[13]显示黄连素能显著降低HPAG大鼠胃黏膜的NOx2、NOx4、iNOS、ERK1/2蛋白含量并升高SOD的含量。陈宁南等[14]研究结果显示，高浓度（20 μmol/L）与中浓度（10 μmol/L）的黄连素均可通过抑制ERK1/2通路，逆转Hp对GES-1细胞中Bax、p-ERK1/2及Bcl-2蛋白水平的影响，从而减轻Hp诱导的GES-1细胞损伤。头花蓼（polygonumcapitatum，PC）作为一种传统中药，具有清热解毒、活血化瘀止痛等功效。研究[15-17]发现头花蓼具有较强的抗Hp及抗炎作用，可改善细胞连接通讯功能，调控Hp细胞周期及生长代谢，激活抑制TLRs信号通路，抑制下游炎症因子的激活及释放，改善Hp相关性胃炎的临床症状。京尼平苷是从栀子中提取的环烯醚萜苷类化合物，经β-葡萄糖苷酶水解后形成京尼平。两者均可使Hp的生长受到抑制，缓解胃部炎症。研究[18]显示，京尼平能够降低胃炎细胞中毒性相关基因A与空泡毒素A的表达，有效抑制IL-8和IFN-γ的产生，从而减轻细胞炎症反应。巴马汀作为黄连、黄柏等多种中药的活性成分之一，具有抗癌、抗炎、抗Hp等药理活性。目前巴马汀被认为是一种潜在的非抗生素治疗药物，具有替代潜力，可有效地改善Hp诱导的慢性萎缩性胃炎。实验研究[19]发现巴马汀能通过阻断ADAM17/EGFR信号传导，减弱胃黏膜MMP-10依赖性炎症反应，从而起到胃肠保护作用。但巴马汀对Hp尿素酶抑制效果具有剂量依赖性[20]。研究发现中药黄芩的有效成分黄芩苷可减轻IL-1β所诱导的炎症损伤，提高细胞活力，减少细胞凋亡，降低IL-6、IL-8和TNF-α水平，且具有胃黏膜保护功能[21-22]。此外，广藿香醇、虎杖苷、大黄酸、厚朴酚、和厚朴酚、大黄素、芦荟大黄素、苦参碱、三七苷、蒲公英多糖等均具有抑制Hp及抗炎作用[23-27]。

中医注重辨证论治，临证组方，单味中药往往无法满足组方需要，因此单味中药治疗HPAG应用并不广泛，但单味药的抗Hp作用研究能够为中医组方提供思路。中药的成分复杂，某些有效成分和单体可能是潜在的西药替代药物。目前中药的有效成分或单体治疗HPAG的研究虽取得一定进展，但大多数处于动物或细胞实验阶段。因此，进一步推动中药药理学研究，对有效成分或单体进行深入研究和开发具有重要意义。

2.2 复方

2.2.1 用药规律 HPAG的常用方剂中高频中药以清热燥湿解毒、健脾益气药为主。清热解毒药以黄连、蒲公英使用较多，健脾益气药则多用甘草、党参、白术、茯苓、黄芪等[28-30]。HPAG治疗方剂组方用药规律总体体现了祛邪扶正的治疗原则，清热祛湿以祛邪，健脾和胃、补中益气以扶正。

2.2.2 经典方剂（原方或加减）汤剂 汤剂吸收较快，可随证加减，有利于个体化治疗。目前在中医治疗过程中，汤剂依然是临床上应用最广泛的剂型。历代医书典籍所记载和流传的治疗“胃痛”“痞证”“嗳气”等病证的经典方剂在临床治疗HPAG上也屡获良效。在诸多治疗HPAG临床研究中半夏泻心汤使用频率较高[31-32]；运用系统药理学分析获得大黄黄连泻心汤和Hp感染重合的靶点为222个，有10个关键生物过程和10条关键信号通路[33]。汪楠等[34]治疗Hp阳性慢性胃炎患者375例，观察组在四联疗法基础上辨证加用中药，肝胃不和证予柴胡疏肝散，脾胃虚弱（寒）证予六君子汤，脾胃湿热证予连朴饮等，结果显示观察组根除率、总积分改善率均优于对照组（四联疗法）（P＜0.05）。此外，连朴饮、香砂六君子汤、附子理中汤、黄连温胆汤、参苓白术散、左金丸、二陈平胃散、柴胡疏肝散、黄芪建中汤、枳实消痞汤亦常见于HPAG的临床研究。从现有的研究文献情况看，运用中药汤剂治疗HPAG，临床实践效果显著。

2.2.3 经验方 现代中医临床医家在中医理论的指导下对HPAG的治疗进行了探索，将自身实践经验进行总结，形成多首经验方剂。如：陈末等[35]研究表明灭幽汤可能通过抗Hp诱导的胃黏膜细胞自噬与焦亡而发挥治疗HPAG脾胃湿热证的作用；余德钊从脾胃出发，结合岭南地域气候及小儿生理特点，采用苏神方治疗小儿Hp性胃炎，结果显示观察组炎症指标、综合评分、转阴率均优于对照组（P＜0.05），且复发率低于对照组（P＜0.05）[36]；周钦荣[37]采用自拟清热平胃汤联合三联疗法治疗湿热内蕴型幽门螺旋杆菌感染性浅表性胃炎，结果显示治疗组临床症状消退时间、Hp清除率均优于对照组（P＜0.05）；李可运用三畏汤治疗Hp感染，临床应用效果显著[38]；康建媛等[39]研究表明，采用萎胃汤能明显改善Hp阳性慢性萎缩性胃炎患者胃痛痞满等症状，且治疗组总有效率及Hp清除率和镜下黏膜萎缩评分情况均优于传统四联疗法（P＜0.05）；张振山等[40]研究表明运用自拟清胃汤联合四联疗法治疗Hp感染（脾胃湿热证）可有效改善患者中医证候，降低复发率；李琴等[41]通过临床对照实验证明消幽复胃汤治疗Hp耐药性慢性胃炎（脾胃湿热型），可提高Hp清除率，减轻炎症反应，调节胃肠激素分泌，改善胃肠道功能；庞二召[42]研究表明自拟健脾养胃汤可提高慢性Hp相关性胃炎患儿的Hp根除率和血清Zn2+、Ca2+、Fe2+等微量元素水平，降低中医证候积分，且治疗组临床疗效优于对照组（奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林）（P＜0.05）。在三联或四联疗法上加用经验方，能起到提高疗效和降低不良反应的作用。采用经验方治疗HPAG的临床研究较多，这些经验方既是中医医师个人经验的总结，也体现中医辨证论治与整体观念的特点，同时也推动了中西医在治疗HPAG上的结合与发展。但也存在不足，大多数随机对照试验的质量不高，缺乏多中心、大样本、系统性临床试验。

2.3 中成药 中成药作用缓和，但用药方便，研究表明西药联合中成药可降低西药不良反应，改善临床症状，提高治疗效果，减少耐药。实验[43]证明小建中胶囊对Hp标准菌株、多耐药及敏感菌株均有体外抑制作用。小建中胶囊联合三联疗法可明显提高总有效率[44]。荆花胃康胶丸在抗Hp相关的消化性溃疡、胃炎等领域有较好的应用，并获得了多个指南/共识的推荐，其具有体内外抑制Hp作用，能抑制炎性通路发挥抗炎作用，对抗Hp诱导的胃黏膜组织损伤[45]。滞胃痛颗粒联合标准四联治疗能改善Hp阳性慢性胃炎上腹胀痛、胁肋部胀痛等临床症状，并可降低不良反应发生率[46]。Meta分析显示，蒲元和胃胶囊联合三联方案可提高Hp根除率和临床总有效率，缓解消化道症状和促进胃溃疡的愈合，并能降低其不良反应的发生，但总体疗效并不优于铋剂四联方案[47]。胃复春在Hp诱导的慢性萎缩性胃炎的治疗应用比较广泛，联合西药可以进一步提高Hp根除率和总体疗效率，并减少不良反应发生率[48]。

2.4 其他 HPAG的中医治疗并不局限于汤药与中成药，一些中医特色疗法也具有一定疗效。针灸是较为常用的中医外治疗法，在西医治疗基础上选用针刺治疗，可提高Hp转阴率及根除率，减轻炎症引起的不适反应，调节胃蛋白酶原水平以恢复脾胃机能[49]。江瑞等[50]发现用中药内服联合隔姜艾灸能明显改善Hp阳性慢性萎缩性胃炎伴肠化生患者临床症状，修复受损胃黏膜，消除炎症反应，提高Hp转阴率，调节胃肠激素以逆转胃黏膜腺体萎缩及肠化。中医定向透药疗法配合四联疗法治疗可提升Hp相关性胃炎疗效及Hp根除率，并减少不良反应发生[51]。

3 总 结

中医药对治疗HPAG具有安全有效、不良反应少的优势，发展前景广阔。中医注重整体观念及辨证论治，祛邪扶正，治疗方法灵活多样，不囿于“见菌治菌”的思路，祛邪与扶正并重，诊疗注重个体化，能及时阻断疾病加重或恶化，提高HPAG的中医药防治水平。但目前本病的中医证型尚未完全统一，且中医药治疗机制存在复杂性，须进一步从病理、药理进行更深层次的研究和综合分析。临床研究方面尚需要提高研究质量，开展多中心、大样本、系统性临床研究，获得更多的临床数据支持，进一步探讨中医药治疗HPAG机制，促进中西医深度有机结合，为临床HPAG防治提供更多有效的选择。