《金匮要略》“亦主之”条文注释小议*

孟庆鸿，刘姝伶，王奕方，石涵芬，张泽涵，张晓乐，程发峰，王雪茜

北京中医药大学，北京 100029

《金匮要略》与《伤寒论》合载于《伤寒杂病论》中，但由于历史战乱等原因遗失，直至北宋，翰林学士王洙在残简中发现并加以整理才得以问世。本书中具有系统的杂病诊治理论、独特的“气、血、水”辨证论治体系，具有较高的学术价值。

《伤寒论》与《金匮要略》虽均为张仲景所著，但其在流传过程中的差异导致后世解读不同。与具有专业医学背景、执掌太医令的晋代王叔和整理的《伤寒论》不同，《金匮要略》在被林亿校订前，并未进行加工处理，而是传抄保存原貌［1］。因此，本书写作风格、处方思路、用药特点与《伤寒论》相比，更符合汉代的医学发展情况，但也为后世医家解读《金匮要略》增加了难度。以“一证两方”为例，全书中共有五处条文提到一种证候群或者一种病机，但其后面却附加两种方剂治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》言：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”［2］“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”［2］《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”［2］“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”［2］《金匮要略·水气病脉证》言：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”［2］因此，笔者通过查阅相关文献，对古今注家学者对上述条文的理解与认识进行整理归纳，评述如下。

1 古代注家之“争”

1.1 治法论以尤在泾为代表的一类医家强调了治法在“亦主之”条文中的重要地位，认为仲景之所以一证而用两方是由于二者具有相同的治法。如痰饮病运用苓桂术甘汤与肾气丸治疗，其指出：“治水必自小便去之，苓桂术甘益土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。”［3］治疗胸痹轻证时，他认为，茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤“二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之。”［3］虽然相同的治法确实是两方剂所共同的特点，但是过度强调相同点，而略去不同点，使医者在临床具体应用时不知如何选择。

1.2 证候论以吴谦、喻嘉言、吉益为则为代表一类医家强调，证候的差异导致了一证两方，甚至对缺少的证候进行了补充。这种解释方式对现代有较大的影响。在解释痰饮病二方时，吴谦注曰：“微者短气，其治有二：气虚短气，是气少不能长息而短也；微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。若呼之气短，是心肺之阳有碍也，用芩桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣。吸之气短，是肝肾之阴有碍也，用肾气丸以通其阴，阴气通，则小便之关开矣。”［4］吉益为则解释胸痹重症两方时提出：“胸痹而胸满上气喘息咳唾，则枳实薤白桂枝汤主之；胸痹而心下痞硬，则人参汤主之。”［5］解释胸痹轻症两方时提出：“胸痹短气筋惕肉瞤心下悸者，茯苓杏仁甘草汤主之；胸痹呕吐上逆者，橘皮枳实生姜汤主之。”［5］此类医家侧重临床证候之间的差异性，通过拆分或者补充条文内容，重新使方与证呈“一对一”的关系，提高了本条文对临床的指导意义。但同时，主动加入或删减原文内容，势必具有一定的主观性，是否曲解原文的内容仍待考证。《金匮要略·水气病脉证》言：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者，为风；无水虚胀者，为气，水发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。”［2］仲景通过对比证候之间的差异进行辨证论治有相关条文证实，那也就意味着用具有并列含义的“亦”字相连并不是缺乏证候导致。因此，强行加入或者拆分证候亦有不妥之处。

1.3 体质论在胸痹重症运用枳实薤白桂枝汤／人参汤的解释中，张璐云：“痰气结聚于胸中，胸满溢于经脉，故从胁下逆上以抢心也。二汤一以治胸中实痰外溢，用薤白桂枝以解散之。一以治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治，因人素禀而施。”［6］在治疗里水时，高学山认为：“下水大而上注，且卫气自密，包水而不汗者，则可径情任麻黄。而不必以石膏镇其发越。但用甘草托之、缓之。而已足矣。故亦主之也。但此条重在甘草麻黄汤一边。言病里水而卫气少衰者，因当主彼汤。若卫气自密者，又当主此汤也。”［7］前者言正气虚实，后者言卫气盛衰，均由患者体质所致。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》言：“百合病，发汗后者，百合知母汤主之。”［2］“百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。”［2］可见，仲景对于是否经过药物治疗会进行明确记载，那么五条中并无关于误治的记载，姑且排除药物因素，那么体质因素或成为最大影响因素。但张璐和高学山均未运用体质差异分析五条条文，而是不同条文运用不同角度去阐释，这个问题也广泛存在于诸多注家注解经典。但同时，也为后世学者留下了思考的空间。

1.4 病位论陈修园从肾与膀胱相表里的角度解释苓桂术甘汤与肾气丸的区别，他说：“盖以膀胱为水腑，太阳之气通于天，以苓桂术甘汤主之。令膀胱气化，则天高日晶，阴霾自散，而升降之气顺矣。若肾气丸是从腑而求之脏，二方相为表里，故亦主之。”［8］而程云来认为，溢饮“其病属表”“故可以大小青龙汤以发汗”。［9］虽然通过表里、脏腑的角度解释两方证的“同”与“异”具有一定说服力，但与“以方测证”相类似。

1.5 病机论明清注家多以病机解释条文。以胸痹轻症为例，唐容川补注曰：“气塞者，谓肠胃中先有积气阻塞，而水不得下，有如空瓶中全是气，欲纳水入则气反冲出，不肯容水之入，此为气塞之形也。以泄其气为主，气利则水利，故主橘枳以行气。短气者，谓胸中有水停滞，而气不得通，肺主通调水道，肺又司气之出入，肺之水运不通，则碍其呼吸之路。故短气也，当以利水为主，水行则气通，故主苓杏以行水。”［10］唐容川从证候入手，讨论了因“气滞”与“水停”先后因果关系导致的相同病理变化，而在“治病求本”原则下，选择不同的方剂进行治疗。这一观点在陈修园、吴谦、高学山的著作中均有体现。而对于大小青龙汤的解释，徐彬指出，大青龙汤证的病机为：“水气不甚而挟热”；小青龙汤证病机为：“饮多而寒伏”［11］。魏荔彤则从风寒湿程度的区别来进行鉴别，“风寒多而湿少，大青龙汤可用；湿多而风寒少，小青龙汤可用。”［12］基于不同的病机来讨论不同的遣方用药思路诚然是最简便的途径，但是由于每位注家的立足点不同，因此容易陷入“为了解释而解释”的困境。

1.6 其他除了上述的五大主流观点，还有一些其他观点。如“治疗顺序分先后”论，魏荔彤指出，苓桂术甘汤为治痰饮之主方，有温健后天之力；而肾气丸则有温补先天之力，以先天养后天，故先用肾气丸，继用苓桂术甘汤。“治疗整体与局部”论，高学山指出，在同时代有医家认为治疗胸痹重症时，枳实薤白桂枝汤可治疗全部证候，而人参汤仅可治疗“胁下逆抢心”的证候。但这种说法显然不合理，仲景以“主之”示其重要程度，怎么可能仅治疗其中一个因素呢？此外，从文献学的角度，不同医家亦对争议条文的文字进行考证和修订，得出不同的结论。对于“里水”，吴谦认为应是“皮水”；陈修园认为“里水”应是“风水”；张璐认为“里水”应是“石水”；黄竹斋认为“里水”应是“正水”。由于仲景将水气病分为五种，而“里水”不在其分类范畴之内，因此注家们为了更好地解释处方意义，纷纷将其重新归入最初的分类中。但是，文献考证应以证据为基础，《脉经》注：“一云皮水”；《外台》及《古今录验》并作“皮水”。［4］以上以药物功效作为改动条文的依据，说服力不足。

2 当代学者之“论”

2.1 理论研究近代岭南名医陈伯坛［13］别出心裁，将（半夏）泻心汤之法与枳实薤白桂枝汤之法、人参汤法进行鉴别，指出虽有“痞”证，但不在心下，无需使用（半夏）泻心汤。而邪气偏上，攻邪需考虑胃气盛衰，胃气盛则可以用枳实薤白桂枝汤祛邪；胃气不足则需人参汤扶正。

现代学者大多从“同病异治”角度解读。《简明中医辞典》言：“同病异治是指同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病型的各异，病机的变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法。”［14］《金匮要略讲义》认为，同一胸痹，由于病机有虚实之别，因此治法有通补之分，故本条文属于“同病异治”之例［15］。连建伟［16］、李今庸［17］、张家礼［18］分别将轻重、缓急、体质等诸多因素具体结合到条文中，并结合病例，使“同病异治”理论解读条文更加完善。“同病异治”理论是对古代注释的继承与发展，继承了古代以“病机”为核心的解读方法，并加入了证候、体质、治法等其他相关因素。

此外，小青龙汤与大青龙汤均被《伤寒论》《辅行诀用药法要》所载，但只谈其“异”而未见其“同”。直至《金匮要略》，才通过“亦主之”真正实现了二者的统一，故有学者［19］从“三阴三阳开阖枢理论思想——太阳主开”角度来研究二者同病异治的理论内涵。也有学者［20］基于五运六气理论研究大青龙汤证与小青龙汤证，这种研究方法亦有深入挖掘的价值。

2.2 实验研究随着动物实验研究的发展，不少学者在“同病异治”理论解读条文的基础上，结合动物实验，进一步解释条文的病理学内涵。有学者分别运用苓桂术甘汤和肾气丸治疗慢性心力衰竭大鼠，均取得较好疗效，进而提出“同病-同证-异治”理论，该理论认为，两方可能作用于同种疾病的不同病理环节［21］。在证实方剂疗效方面，陈新宇等［22］运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤干预心肌缺血大鼠，发现两方对心肌细胞具有明显的保护作用。因此，实验研究可以与理论研究相辅相成，共同解释“同病异治”的机理。

2.3 中药机理研究近年来，网络药理学成为学者们关注的焦点。网络药理学是一种基于“成分—靶点—途径”多方综合调控的中药机理研究方法，反映药物对疾病网络的干预机制，从整体探究中药与机体的作用关系。王梦薇等［23］通过网络药理学研究发现：枳实薤白桂枝汤和人参汤中共有靶点及靶点所在的生物过程和通路，可以共同治疗心绞痛。金属蛋白酶组织抑制因子与单胺氧化酶A，可能是枳实薤白桂枝汤与人参汤“同病异治”的生物学物质基础。赵灿等［24］运用网络药理学的方法研究发现：茯苓杏仁甘草汤及橘枳姜汤药物之间存在相同及不同的化学成分及靶点效应干预冠状动脉粥样硬化性心脏病。药物活性分子并不代表有效成分，因此运用动物实验进一步验证其分析的结果是必不可缺的环节。

通过上述整理与分析，可以发现，对于“一证两方”条文解释呈现出多元化的趋势。古代以理论研究为核心，对“治法”“证候”“体质”“病位”“病机”进行全方位多角度的探索，为后世理论研究打下坚实基础；现代研究在优化古代理论研究的模式上，进一步结合现代科学技术，从实验、药理学等方面进行解释，丰富了研究方法的同时，也为新药研发提供了理论支持。

3 思考与展望

从小到一条条文的注解，大到整个中医学的学术思想发展史，无不渗透着中医学理论的继承与创新问题。中医学的理论发展数千年，是一门极为重视“源流”与“学派”的学科。从上古“三世”伊始，秦汉时期发展为医经、经方、房中、神仙4派［25］，不同学派研究方向差异较大；唐宋时期，形成了以官方医学体系为主导的医学发展模式；“医之门户分于金元”，金元时期，医学流派林立，以寒凉派、补土派、攻邪派和养阴派为主流；明清时期，温阳学派、温病学派兴起。纵观中医的发展，无不是“临床-理论-临床-新理论-临床……”不断检验并修正更新的模式，而这种模式为现代中医理论的繁荣昌盛奠定了基础。