附子古今用量变化浅析*

李婷，张晓乐，倪文超，王庆国，王雪茜

北京中医药大学，北京 100029

附子味辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功[1]。古代医家称其为“百药长”“药中四维之一”“乱世之良将”“能起死回生”，用之得当，功效显著，非常药所能比拟替代[2]。其用药剂量颇具争议，少则3～5 g，多则60 g，80 g，甚至超过100 g[3]。因此，梳理附子的古今用药剂量具有临床意义。

1 附子古今用量情况

《伤寒论》中，生附子用量为1枚，炮附子用量为1枚～3两，最常用量为1枚。宋代始，官方推行以散剂替代汤剂，方书中所载剂量虽大，动辄上两，然每顿多仅服二三钱，按宋1钱约4 g折算[4]，单药的剂量较小。如《太平惠民和剂局方》[5]所载之四逆汤(甘草，炙，2两，干姜一两半，生附子，去皮、脐，细切，半两)，每服3钱，则每服生附子用量约 1.5 g，术附汤(甘草，炒，2两，白术4两，附子，炮，去皮、脐，薄切片，1两半)，每服3钱，则每服炮附子的用量约2.4 g。明清之后，用量略增，常用剂量为2～16 g[6]。《医理真传》[7]中，附子的用量为1枚～2两(15～74 g)。杨霞等[8]总结当代医家应用附子的剂量为3～400 g，常用剂量为3～30 g，最常用量为5～15 g。就附子而言，同其他经方常用药味一样，其剂量的变化大体遵循了“汉唐大、宋金元明清小、当代增”的特点。

2 张仲景应用附子原则

《伤寒论》[9]组方严谨，药中寓法，用药体现了“因病施量、因证施量、因方施量、因药施量”原则[10]。

2.1 因病施量①厥证：张仲景在8首四逆汤类方中皆用生附子回阳救逆。研究表明，附子生物碱经过泡、浸、漂之后，三步总计损失总生物碱80%以上[11]。李可亦提出生附子之毒性与药效为制附子之2倍以上之假说[12]。古今炮制有别，虽无法明确换算张仲景所用之生附子抵炮附子多少，然生附子的毒性确高于制附子。因此，当附子用于阳虚阴盛之厥证时，用药剂量宜大。②阳虚诸证：张仲景将附子用于阳虚兼表、阳虚水停、阳虚下利等阳虚诸证时，用量为1枚，如麻黄附子细辛汤、真武汤、附子粳米汤、竹叶汤等[13]。③痹证：当用于风寒湿及阳虚的身痛痹证时，炮附子用量增至2～3枚，如桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤、附子汤等[13]。

2.2 因证施量①病性：含附子的19首方剂中，共12首方剂的用量为1枚，用于阳虚阴盛之证，有真武汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等。当用于寒热兼证时，常配伍大量寒凉药，炮附子用量增加，如黄土汤、大黄附子汤。②病位：附子泻心汤及大黄附子汤、黄土汤俱为寒热并用方，然其病位有别。附子泻心汤用于汗出、恶寒、心下痞，用附子1枚以扶阳解表，而黄土汤及大黄附子汤用于胁下偏痛及便远血，病位偏里，情况较紧急，用量分别为3两及3枚。③体质：张仲景四逆汤方后注：“强人可大附子1枚”，体现了因人施量的思维。

2.3 因方施量剂型不同，用药途径不同，药物用量不同[10]。张仲景应用附子的处方不仅包括汤剂，还包括丸剂、散剂、丹剂等，如内服之瓜蒌瞿麦丸、薏苡附子败酱散、寒食散、乌头赤石脂丸、乌梅丸及外用的头风摩散。以薏苡附子败酱散为例，全方杵为末，每服仅取方寸匕。外用之头风摩散，每服亦仅取方寸匕，可知其丸、散剂中附子用量远小于汤剂。

2.4 因药施量《神农本草经》将药物分为上、中、下三品，其中，下品多为有毒或药性峻猛药物，用量应谨慎。四逆汤类方中，生附子、干姜始终相配，干姜的用量随病情变化，用量为1～3两，但生附子用量一直未变，皆为1枚，体现了张仲景应用附子的谨慎[14]。

3 郑钦安对附子的应用

郑钦安认为，“万病一阴阳耳”，以阴阳为纲，统分万病。在《医理真传·辨认一切阳虚证法》中提出，阳虚证表现为：“面色唇口青白无神……汗肢冷，爪甲青，腹痛挛缩。”[7]还详细列出了31种阳虚证的辨识要点及理法方药，包括眼中常见五彩光华，气喘促；舌忽不能转动，不能升举，睡中口流涎不止等[7]，丰富了真阳亏虚证的辨识。

在阳虚证所列18方中，含附子方占1/3，可知其并非所有阳虚证皆用附子。阴证所列19方中，仅含附子泻心汤1方。可知诸阳虚证中，亦有病位、病性、病势之别。查其方后用药意解，可知在温热药中，尚有桂枝温通心阳，生姜入肺，干姜、白术温燥中宫等。可见郑钦安在辨识为真火虚衰、元阳不固时方用附子。

郑钦安指出：“阳虚篇内所备建中、理中、潜阳、回阳、封髓、姜桂诸方，皆从张仲景四逆汤一方搜出。”郑钦安立足经典，在张仲景温补、温散、温清、温滋等法的基础上，创立了温潜之法，用附子、桂枝、干姜、生姜等温阳药物配伍磁石、牡蛎、龙骨、龟板等潜镇之品，治疗上盛下虚、虚阳浮越之证[15]，为扩大附子临床应用奠定了基础。

郑钦安所载方剂的用量整体较同时期其他医家偏大，非独附子一味，亦非独经方。如其所载补水汤：“洋参2两，白蜜1两，黄柏1两”，在常用量为 1～3钱的清代，用量较大。郑钦安之苓桂术甘汤为：“桂枝8钱，茯苓2两，白术1两，甘草5钱”，张仲景原方为：“茯苓4两，桂枝3两，白术2两，甘草2两”，药物用量及比例与原方相比皆有调整，体现了郑钦安自身的用药思想。

4 现代医家对附子的应用

现代医家在继承前人的用药基础上，运用现代科学研究技术和方法，加深了对附子的药性和毒性认识，规范了现代附子减毒的方式，进一步促进了附子的临床应用。

4.1 扩大了应用范围郑钦安丰富了真阳虚证的辨识指征和治法，在四逆汤条下注：“一见是阳虚证而即以此方，在分量轻重上斟酌。”当代部分医家在继承前人学术思想的基础上，提倡早用、广用附子。早用即阳虚患者早用附子，审机于先，治之于微，防患于未然[16]，不必待阳气虚衰、诸证出现时才用药[17]。广用即除了可以治疗各种阳虚证外，还可通过合理配伍治疗诸多热证、燥证等。凡阳虚、阴阳两虚、气虚、体弱、阳不化阴、实寒、虚寒、寒热错杂、虚实并存者，只要存在阳不足即可用[18]。诸医家中又尤以“火神派”医家应用附子范围广。附子应用范围扩大，所面对的情况更复杂，轻重悬殊，剂量的离散程度增加。

4.2 扩大了用量范围《中华人民共和国药典》(简称《药典》)规定附子剂量为3～15 g[1]。检索中国知网可知，当代医家应用附子的范围为1～1 000 g[12，16]，常用剂量为3～30 g[8]，多数医家遵循小量开始，逐量递增，以知为度，中病即减的用量原则[16-20]。若情况紧急，可首剂重用附子，以扭转病势，缓解病情[17，21]。具体用量变化遵循张仲景之“因病施量、因证施量、因方施量、因药施量”策略。“火神派”名医家虽同样遵循上述原则，但其剂量整体明显大于其他医家[12，22]。

人工种植及炮制技术的发展，导致了附子中有效物质含量的下降[19]，为了获取足量的疗效，部分医家选择了扩大用药剂量。同等重量附子的毒性下降，也扩大了附子的安全用量范围。刘鹏等[23]采集江油附子作为栽培品与南阳野生附子对照，证实了野生附子的双酯型、单酯型生物碱含量均高于栽培附子。生附子与其3～60倍剂量的炮制品亚急性及亚慢性毒理指标无明显差别[24]。

4.3 附子先煎减毒《伤寒论》中，附子无论生、熟皆为与群药同煎，郑钦安《医理真传》中亦未提及附子先煎一说，近代祝味菊提出，附子宜先煎[25]。当代医家已经认识到，附子的主要毒性成分为乌头类双酯型生物碱，加热是附子减毒的重要方式[11]。《药典》记载附子需先煎，久煎至口尝不麻口。据文献报道，各医家应用附子，先煎少则30～40 min[26]，多则4～8 h[21]，以口尝无麻舌感为度。吴佩衡提出开水先煎法，凡大剂量者，必用开水久煎3 h以上，以口尝不麻舌为度，再与他药同煎煮[22]。

5 结语

张仲景树立了“因病施量、因证施量、因方施量、因药施量”的用量策略，郑钦安立足经典，灵活发挥，用附子补先天、壮元阳、挽真火。当代医家遵循小量开始，逐量递增，以知为度，中病即减的用量原则。若情况紧急，可首剂重用附子，以扭转病势，缓解病情。