慢性心脑血管疾病中医防控的现状问题及应对策略*
——以天津地区为例

杨继 ，张垚，张秋月，赵英强△

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院)

心脑血管疾病，又称心血管疾病，具有反复发作，持续进展的特点，是我国乃至全球严重危害人类健康的重大慢病，给社会带来了严重的负担，已成为一个函待解决的公共卫生问题[1]。《中国心血管病报告2019》指出，我国心血管病患病率持续上升，已达2.9亿人数，其中脑卒中病例已达1300万人数，其次是冠心病1100万人数。心血管疾病的死亡率仍居首位[2]。尽管现代医学在心血管疾病的防治方面取得了长足发展，一定程度上减少了急性心血管事件的发生。但我国慢病防控体系尚未形成，心血管疾病的患病率、死亡率并未出现显著的降低拐点[3]。多项研究已显示，中医药在防控心血管疾病等慢病方面具有明显优势[4-7]，但因中医药在三级防控体系中普及性低、干预技术标准缺乏证据支持等问题，严重影响了中医药作用优势的发挥。本文简要分析了慢性心脑血管疾病中医防控的现状问题，并提出应对策略，以期为慢性心脑血管疾病的中医防控工作提供参鉴。

1 慢性疾病中医防控现状

慢性疾病又称慢性非传染性疾病，简称慢病，具有起病隐匿、病因复杂、病程缠绵难愈的特点。《中华人民共和国中医药法》的出台，从法律层面肯定了中医药在疾病防控中的重要地位，积极应用中医药防控慢性病对推动我国中医药健康发展具有重要意义。

中医药对慢病防治有着系统的理论知识并积累了丰富的经验，其病证结合与辨证论治的诊疗思维，整体观念与整体调节的防治手段，“治未病”理念指导下的早期干预，成为中医药防治重大慢性疾病的独特优势。王琦院士牵头制定的《中医体质分类与判定》标准在十多年来的临床运用中方心未艾，体现出了良好的准确性、实用性和可操作性，成为中医慢病防控的主流[8-11]。李灿东教授将中医证候/证素辨证与体质学说相结合，创新形成了 “中医状态学说”、“构建以状态辨识为核心的中医风险预警”“五辨思维”等也具有一定的应用价值[12-14]。随着现代医学的不断深入，病证结合的模式在重大慢病的防治中得到越来越广泛的认可和应用，这种模式体现了在现代中西医结合背景下中医经典理论与经验的传承以及东西方医学、科学、文化的优势互补，也体现了慢病“群防群控”与“以疾病为基础的个体化诊疗”契合发展[15]。中医药在慢病防治中疗效确切，在控制临床症状、改善预后、提高生活质量等方面有其独特优势[16-19]。然而近年来随着循证医学的发展，采用系统评价的方法再次对中医慢病防控的相关研究所提供的证据进行评价时，也暴露了现如今中医慢病防控存在的不足，主要表现在以下四个方面：第一，中医慢病防控模式不成熟，缺乏规范的中医慢病防控平台及基于高级别评价证据的中医慢病干预技术标准；第二，中医慢病风险预警模型缺乏，建模方法不成熟、不系统，已建立的少数慢病中医风险预警模型多注重诊断价值，缺乏临床实用性评价；第三，“家庭-社区-医院”慢病三级防控体系不健全，中医药在慢病三级防控体系中普及性偏低，社区(乡村)医师应用中医药技术防控慢病能力不足，慢病患者可信度不高，三级中医院医师在慢病三级防控中主体作用未发挥；第四，缺乏科学合理的远期疗效评价体系[20-23]。因此，如何建立成熟的中医慢病防控模式、规范的中医干预技术标准等，充分发挥重大慢病中医防控技术优势，凸显中医慢病防控成效，是函待解决的关键科学问题。

2 天津地区慢性心脑血管疾病中医防控中的存在问题

慢性心脑血管疾病是中医防治的优势病种。基层慢病风险预防是疾病健康管理首要环节。天津地区慢性心血管疾病发病率高、死亡率高，控制率低[24]，防控方面主要存在社区(农村)居民健康档案信息系统利用不充分、健康管理与中医健康管理服务不规范、中医慢病管理实施环节缺失等问题。

2.1 社区居民健康档案个体化信息利用不充分。国家卫生健康委员会2009年出台的《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》明确指出，健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[25]。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。天津市社区卫生服务系统包含了居民个人健康档案、儿童保健、妇女保健、老年人保健、免疫接种、慢性病管理、重性精神病管理等内容，其中居民基本信息是通过新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统中个人信息部分整合而来，通过身份证信息、参保信息、参合信息进行比对来进行有效识别，实现信息资源共享[26]。健康档案信息充分和完善能迅速掌握和定期监测社区辖区居民健康整体情况及发展转归。但从董公明[27]、杨椿[28]以及课题组前期开展的调查发现，社区居民健康档案存在准确率低、完整性差，居民利用度与知晓率不高、积极性差，信息采集困难等问题。除此之外，也仅有高血压和糖尿病作为我国基层医疗卫生机构现阶段有能力诊断和治疗的常见慢性病被纳入了基层卫生服务系统，其他如冠心病、脑卒中等慢性心脑血管疾病未能覆盖，缺乏中医证候/体质等信息元素，使建立的健康档案形同虚设，患者疾病个体化信息不能充分利用，增加了中医防控工作的难度与复杂性。

2.2 社区医师开展健康管理与中医健康管理服务不规范。“检而未管”是社区医师存在的普遍现象[29]。社区健康体检作为专门针对农村新型合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险参保人员开展的定期免费健康体检活动，在一定程度上是我国医疗卫生水平发展的一大进步。然而, 社区体检设施简陋，体检结果缺乏准确性，体检项目简单，居民对体检服务质量不满意、可信度不高，是目前存在的普遍问题[29]。中医健康管理是以现代健康概念和新型医学模式(生物-心理-社会-环境)以及中医“治未病”理论为指导，通过现代医学或现代管理学的理论、技术及方法，对个体或群体整体健康状况以及影响健康危险因素进行全面检索、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程[30]。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局2013年联合发布了《中医药健康管理规范》[31]，要求各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室每年为65岁以上老年人提供一次中医药健康管理服务，在中医体质辨识的基础上，对不同体质老年人从情志调摄、饮食起居调养、运动保健、穴位保健等方面进行指导。但是，李培炎等[32]通过对天津市社区医务人员慢性病健康管理调查发现，政府政策落实不到位、资源配置欠缺、慢性病管理工作绩效考核不完善、人力资源配置不足、居民对于慢病管理不重视、依从性差和社区医师中医“治未病”理念转化应用不足等当前慢病管理中存在的主要问题，与吕兰婷等[21]开展的文献调查结果基本一致。

2.3 中医慢病管理实施环节缺失。慢病管理的前提是探索疾病发生机制与危险因素。心脑血管病的危险因素常同时出现在同一个体，而多个危险因素的共同作用决定了个体发生心血管病风险的大小。因此，评估个体发生心血管病的风险不能只根据某一个危险因素的水平，还应全面考虑个体同时具有的危险因素的数目和水平[33-34]。高血压是导致慢性脑血管病的主要危险因素。防控高血压可有效降低脑血管疾病的发病率与死亡率，是脑血管疾病一级预防的关键环节[35]。除此之外，糖尿病、高脂血症引起的动脉粥样硬化是慢性心血管疾病的首要危险因素，因此加强对糖尿病、高脂血症的管理能有效规避心血管疾病发作风险[36]。近年来随着公共卫生服务均等化推进，心血管疾病知晓率、治疗率、控制率已经有所提高，然而与发达国家相比，心血管疾病人群的管理情况仍有待提高[37]。中医也是以“疾病”为研究对象的研究模式，无法排除危险因素的干扰。中医认为疾病危险因素与外感六淫、情志内伤、饮食劳倦脏腑阴阳等息息相关，人的起居饮食、运动锻炼以及环境等方面在慢病的形成或转归中起到一定的作用[38]。同时，中医也考虑 “证候”、“机体”两个重要“维度”，讲求“机体(体质)-疾病-证候”的有机统一[39]。因此，中医慢病管理的理念除防控危险因素外，关键还要把握“机体”、“证候”两个因素，明确核心病机，把握疾病不同阶段病机特点及变化规律，创制干预药物开展全病程干预，并将传统中医康复预防理念融入慢病管理、创新慢病综合管理模式，提高慢病患者依从性和康复效果[40]。畅琦[41]、于贞杰[42]、刘恩顺[43]等调查研究发现，目前中医药在社区慢病防控中参与率、普及率低，作用优势不明显。慢病防控中中医干预技术缺乏标准规范，基层医师应用中医药技术防控慢病能力不足，慢病患者认同度不高，而三级中医院医师在慢病防控的主体作用为发挥。疾病的中医证候缺乏统一的辨证标准，导致了辨证过程主观性和辨证结果随意性过强，这些因素从源头上影响了中医临床疗效评价的科学性与合理性。

3 慢性心脑血管疾病中医防控现存问题的应对策略

3.1 针对社区居民健康档案个体化信息利用不充分问题，应以三级中医院为主体，积极打造核心研究团队，以循证理念为指导，建立中医慢性心脑血管疾病总体风险评估预警模型，实现个体化信息充分利用 三级中医院应积极联合高校共同发挥主体作用，通过中医学、临床医学、临床药学、循证医学、统计学、卫生经济学、计算机工程、数学等多学科融合，协同培养一支掌握多学科技术的“老-中-青”慢病防控研究团队，依托“临床大数据+人工智能”技术，在循证理念指导下，采用流行病学研究方法，筛选慢性心脑血管疾病发生、发展、转归、复发加重的危险因素，确定危险人群，同时发挥中医体质辨识与证候辨证优势，探索中医证候演变规律，构建中医慢性心脑血管疾病风险评估预警模型，评估慢性心脑血管疾病总体风险。

“证候标准”研究曾经是中医研究的热点之一，也出现了许多有价值的研究成果[44-46]。但证候判定的标准化并不能完全满足对实际临床中个体化证候信息收集的要求[43]。心脑血管疾病总体风险综合评估的概念已被国内外相关指南广泛采用，并将降低心血管病总体风险作为心血管病防治的目的。心脑血管疾病总体风险评估和风险分层在心血管病防治中的具有重要意义：第一，通过总体风险评估，综合判断个体未来发生冠心病、脑卒中等心血管病的风险，是预防和控制心脑血管病的必要前提，也是临床医生制定个体化治疗方案的重要依据。第二，总体风险评估有助于提高患者的预防意识和依从性，有助于对患者进行健康教育和健康管理。有助于综合制定危险因素控制方案，通过综合措施降低患者的总体危险。第三，有助于合理配置有限的医疗资源。在总体风险预警模型研究上，美国Framingham心血管危险预测模型是最早预测患者心脑血管病10年发病的风险模型，包括年龄、总胆固醇(TC)、收缩压、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)5项危险因素。通过多变量风险因子得出心血管病10年发生风险[47]。除Framingham风险预警模型外，欧洲QRISK[48]、QRISK2[49]、SCORE[50]等风险预警模型也纷纷推出并运用于该地区的心脑血管疾病风险预测。然而，这些模型尚未有明确证据显示这我国人群中进行了充分验证和适应性调整，且多限制于高危个体的评估，具有一定的选择性，不能适应普遍人群的需要[51-52]。中国医学科学院阜外医院顾东风教授也率先推出了国人缺血性心血管疾病10年发病风险评估以缺血性心血管疾病为因变量，以年龄、收缩压、体质指数(BMI)、总胆固醇(TC)、吸烟、糖尿病6种危险因素为参数，预测心血管疾病发病风险，准确度达92.7%[53-54]。2016年，我国学者又利用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测(China-PAR)研究新近随访的大样本队列数据，建立了用于心血管病10年风险和终生风险评估的China-PAR模型，并提出了适合国人的风险分层标准[55]，多项研究显示具有很好的临床应用价值[56-58]。在构建符合中医特色的风险预警模型上，理论探讨多于科学实践[59-60]，张军鹏等[61]采用BP人工神经网络建立了包括BMI、GLU、呼吸、高血压家族史、舌苔厚、脉络强、偏酸、偏清淡8个指标在内具有中医特色的高血压病风险预警模型，结果显示训练集和验证集的灵敏度、特异度、一致率、约登指数均较logistic回归模型较优。此外，还有王金平[62]基于运气学说和代谢组学建立的急性心梗预后风险模型、林骞[63]建立的老年稳定性冠心病中西医结合预后评估模型、魏戌[64]开展的中医药干预缺血性中风病3年随访结局研究与风险模型的构建等等，尽管样本量小，病例来源单一、尚无临床再次验证和评价，也为中医慢性心脑血管疾病风险评估预警模型的建立提供了先验指导。

目前，课题组方法学团队通过运用传统逻辑回归、决策树、随机森林、人工神经网络等深度学习方法对8000余例慢性心脑血管疾病患者四诊信息、症状体征、生化指标。气象信息等临床数据进行反复测试训练，成功建立并筛选出了心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性心脑血管疾病复发加重的最优中医风险评估模型，建立了“实时监测-主动预警-多源异构”为一体的中医慢病智能化数据管理平台、“移动APP管理平台”，目前平台已完成测试并上线使用(网址：http://cd.ttdoc.cn/sp/admin/login.jsp)。该平台还采用生存质量和生存时间的联合分析模型、时间序列分析模型和贝叶斯分析模型等关键技术，对项目的系列数据进行集成、系统分析、规律挖掘，科学评价中医慢病管理模式成效。未来该平台还将进一步与医院、社区卫生服务中心、医保中心、疾控中心系统相关联，实时更新，不断优化，相信能够对天津市慢性心脑血管疾病中医防控工作提供有力保障。

3.2 针对社区医师开展健康管理与中医健康管理服务不规范、中医慢病管理实施环节缺失问题，应建立政府主导的多部门协作机制，完善慢性心脑血管疾病中医健康防控体系 落实慢病三级防控，政府必须要发挥主导作用[65]。建立由政府主导，由卫健委、教委、民政、交通、财政等多部门共同参与的协作机制，完善慢性心脑血管疾病中医健康防控体系，加强“家庭-社区-医院”三级防控基地基础设施及人才建设，完善组织架构，明确家庭、社区、三级中医院职责，落实慢性心脑血管疾病的防控制度[66]。

3.2.1 基础设施与人才建设 基础设施建设旨在建立以采集、存储、分类、处理状态参数功能的中医大数据平台，为中医健康管理提供硬件和软件技术支撑[67]。包括慢病防控相关信息管理设备(如计算机、网络服务器、电话、专用文件柜等)、慢病体质状态辨识及其风险评估设备(如中医体质辨识仪、四诊仪、血压计、心电图、彩超、血糖监测仪等)、健康宣教设备(如健康教育宣传栏、影像等演示设备、多媒体教学设备及培训手册、宣传教育材料等)、慢病干预设备及器具(如针具、灸具、罐具、刮痧板、砭石等)。人才建设方面，应按照《国务院关于促进健康服务业若干意见》、国务院办公厅《加快健康服务人才队伍建设及规范从业人员培训》精神要求，遵循权威性、积极性、动态性、代表性、专业性等原则，加强开展健康管理专业人才培训工作[68]。一线临床医师应经过相应的专业培训，熟练掌握专业技能，定期参加在岗培训，统一考评，动态考核。专业技术人员的高级、中级、初级专业技术职务任职资格的比例应合理，年龄及学历构成应基本均衡，高级、中级职称的比例不低于70%，中医类医护人员比例不低于70%[69]。采用政策引导、人才奖励、法律保障等措施，积极鼓励高等院校硕博士以上学历毕业生从事社区慢病防控及健康管理工作，打造高层次、高素质、专业化慢病管理技术队伍，提高社区慢病防控管理队伍的专业水平与科研水平[70-71]。

3.2.2 完善组织结构 针对慢病管理存在制度体系不健全、机构协作不够、专业协同不足、服务环节衔接不紧密等问题，通过借鉴国际临床试验质控管理模式[72]，成立防控体系建设专家委员会、建设防控委员会、防控办公室，下设健康教育宣传组、中医技术培训组、中医慢病管理组、网络信息组、质量控制组。将隶属不同机构、不同职能部门的专业人员，汇集于同一团队，在管理委员会的统一领导指挥之下，为居民提供有效的慢病防治服务[73]。其中：(1)建设专家委员会主要职责是为三级防控体系建设的整体规划、组织实施以及慢病防控干预技术标准的制定等提供咨询建议，并根据具体实施反馈信息提供改进咨询建议和改进措施等；(2)建设防控委员会主要职责是进行顶层设计，负责三级防控体系总体规划建设和各项管理规定，明确决策机制及问题解决方案，开展成果推广应用等工作；(3)防控办公室主要落实防控委员会的各种规定措施和制度，管理所有事务，协调各部门，协助解决执行过程中出现的各种问题，检查考核各部门机构的业务工作等；(4)健康教育宣传组负责慢性心脑血管疾病的相关健康知识的教育宣传工作；中医干预技术培训组主要负责对社区医师师进行培训、考核，并提供专业知识指导及技术支持；中医慢病管理组将慢病管理所涉及到的各项措施进行落地实施；(5)网络信息组负责数据处理、分析、统计以及数据库、网络平台的维护管理等；质量控制组负责制定质控计划，监督慢病患者健康档案的建立使用、疾病状态监测、疾病风险预警评估、中医干预技术的执行，通过计划的实施消除基地慢病管理运行过程中的不合理因素，提高效率和质量。此外，各小组均设置联络员，其职责主要包括参加联络员会议或临时会议；负责做好本小组慢病防控工作的组织协调与联络，向本小组成员汇报联络员会议或临时会议精神，协调落实会议议定事项；负责组织调查、收集本小组慢病防治工作情况，及时汇总和上报工作信息资料，并提出相关意见和建议，以此提高慢性心脑血管疾病的中医管理水平[74-75]。

3.2.3 明确家庭、社区、三级中医院职责 通过成熟可靠的监测技术和区域内信息化数据平台、移动设备等，患者、社区医师、三级中医院专科医师可实现数据信息共享，医师可随时知晓患者危险预警信号，及时提出建议和干预措施，早期干预降低心脑血管事件发生。此外，还应当明确家庭、社区、三级中医院的职责，促进慢性心脑血管疾病三级防控基地的建设，落实慢病心脑血管疾病防控的工作制度[76-77]。

第一，明确家庭职责。在知情同意的前提下，患者应如实告知医护人员本人的疾病信息，并接受体格检查和辅助检查等。患者及其家属应配合医护人员建立电子健康档案，完成医生规定的管理措施并及时、高效的将相关信息反馈给医生。患者通过宣教学习可基本了解疾病常见症状、自我血压检测、日常调护方法等，进一步增强自我管理意识。

第二，强化社区医师职责。依托家庭医生签约制，社区医师建立患者慢性心血管疾病健康档案，并通过面对面或网络等形式对慢性心血管疾病人群开展健康宣教、定期随访、监督执行等强化患者的健康意识。吴丽娜等研究发现通过建立高血压患者出院后有效监管平台可显著增加患者治疗的满意度、保证服药的依从性、监督患者进行每日的血压自我监测、提高生活质量[78]。社区医师还可以依托心电图仪、血糖仪、舌/脉诊仪等设备和网络信息化平台等负责在辖区内开展信息采集工作，协助建立居民电子健康档案并开展日常随访管理，幷及时将电子档案上报三级中医院，接受三级中医院的监管与管理方案的调整，以及对急危重症患者或管理效果不佳的患者可据病情进行远程会诊或转诊。李莎莎等人研究发现，通过对200例慢性心力衰竭患者实施有效的“医院—社区—家庭”三位一体的全程管理模式进行干预6个月，能显著降低患者再住院率和死亡率，提高患者生活质量及疾病防控知识的掌握情况[79]。

第三，规范三级中医院职责。规范三级中医院职责。三级中医院可根据自身专科特色，依托重点学科、重点专科、国家区域诊疗中心、分级诊疗、医联体、医共体等建设，实现与社区卫生服务中心及下设的社区卫生服务站建立基层首诊、双向转诊、急/慢病分诊、上下联动的机制，三级中医医院专科医师负责明确对慢性心血管疾病电子档案信息采集的监督管理、平台维护，组织专家根据循证方法制定中医干预技术方案(指南/共识)并监督方案的实施，形成临床路径并推广[80-81]。开展技术帮扶、指导治疗、远程会诊、定期巡诊，充分发挥中医药的特色优势，促进优质医疗资源下沉。

3.2.4 落实慢病防控制度 第一，各部门应依据各自职责分工，分别制定相应的防控计划和工作方案。依托三级分级诊疗、医联体、医共体建立基层首诊、双向转诊、疑难会诊、上下联动的慢病分级管理制度。第二，依托中医健康管理信息化网络平台，推动卫生信息资源共享和互联互通，为慢病防控提供重要的技术支撑。第三，建立随访机制，对目标慢病人群按照中医慢病管理模式中规定的内容进行随访和针对性的指导，访视结束后及时将相关信息记入档案。第四，制定联络员会议制度，联络员会议由防控办公室主持召开，每季度至少1次，特殊情况下可临时组织召开，主要内容包括及时通报个小组履行慢病防控工作的情况，汇报工作进展，交流相关信息，统一协调和具体落实相关工作。第五，建立定期调研督导机制，掌握工作进展，及时研究解决实际工作中出现的问题和困难。

3.3 建立健全多维度疗效评价机制 临床疗效是中医药实践长期存在的客观基础，是中医的优势所在。建立科学、长效的考核评价指标和考核监测机制，是判断中医慢病防控模式有效性的核心内容[82]。目前，中医药的疗效评价主要包括基于主诉症状的疗效评价、基于证候的疗效评价、基于生物学指标的疗效评价和基于患者生活治疗、生存期的疗效评价[83]。慢性心血管疾病中医防控模式疗效评价尚无规范的评价体系，因此可以考虑采用国际患者评估慢病照护量表(PACIC)、目标人群管理依从总计率、慢病知识知晓率、危险因素改变率、卫生经济学指标以及疾病相关结局指标，从患者角度、疾病角度、卫生经济学角度、整体效果等多维度进行评价[84-86]。有学者提出采用基于加权平均的主成分分析和加权混合回归模型的矩阵分析方法，是建立中医疗效评价方法的思路与实现途径[87]，可作为下一步研究的重点方向。

4 小结与展望

随着《国家防治慢性病中长期规划》进一步推进，慢病防控研究与实践将伴随着健康中国行动步伐，实现快速发展。大量临床实践已表明，中医药对促进人类健康方面具有独特优势。中医慢病防控运用传统医学“天人合一”整体观、三因治宜的“辨证论治”思想，符合“生物-心理-社会-环境”医学模式的发展。目前，慢性心脑血管疾病中医防控模式仍处于探索阶段，世界各国、国内各地区尚未先验指导。因此，在国家重点研发计划课题支撑下，由河南中医药大学第一附属医院牵头，联合天津中医药大学第二附属医院、新疆维吾尔自治区中医医院共同开展的“不同区域人群心脑血管疾病中医健康状态监测、预警与防控模式示范研究”，通过系统采集河南、天津、新疆三个地区社会个体/群体健康状况、疾病影响因素，借助大数据、云计算、人工智能等技术，实施更加科学评估，及时有效干预，使中医慢病防控从“唯医院”向“病人为中心、医院为主体、政府为主导、线上线下融合发展”模式转变，可谓是中医防控慢性心脑血管疾病的伟大尝试，目前课题工作已进入中期阶段，以期为促进中医防控慢性心脑血管疾病的试点与推广工作取得更大创新和突破。