慢性阻塞性肺疾病合并社区获得性肺炎患者的临床特征及其影响因素分析

石婷婷，刘双全，高晓华，张锋英

（1.南华大学衡阳医学院临床医学系，湖南 衡阳 421000；2.上海市普陀区人民医院呼吸与危重症医学科，上海 200060）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床上较为常见的一种慢性呼吸系统疾病，其主要特征为持续性气流受限，且气流受限多呈进行性发展[1]。在COPD 进展过程中常出现呼吸道症状的恶化，该类患者称之为慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）。该病的常见病因是气管-支气管感染，当COPD 患者病情发展到一定程度时，极易合并社区获得性肺炎（CAP）。而社区获得性肺炎（以下简称肺炎）是COPD 的常见伴随疾病，一旦患者合并上述疾病，会对患者的健康产生极大的威胁，COPD 合并社区获得性肺炎（CAPCOPD）更易造成原发疾病病情发展，预后进一步变差。本研究通过分析CAP-COPD 的临床特征及影响因素，监测CAP-COPD 患者病情发展，为降低CAP-COPD 的发生风险，旨在为改善患者预后以及CAP-COPD 临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月-2020 年9 月普陀区人民医院收治的128 例COPD 患者作为研究对象。入院时根据患者的病史特点、实验室影像学结果及按照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》诊断标准分组。将影像学检查结果中存在CAP 影像学改变的患者设为CAP-COPD 组，将无新发CAP 影像学改变者设为AECOPD 组。AECOPD 组72 例，其中男62 例，女10 例；年龄54～92 岁，平均年龄（77.00±9.00）岁。CAP-COPD 组56例，其中男48 例，女8 例；年龄61～93 岁，平均年龄（80.00±7.00）岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》诊断标准[2]，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2017）更新要点》[3]；②CAP 诊断符合《中国成人社会获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》CAP 的诊断标准[3]。排除标准：①合并心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病所致的心功能不全者；②合并其他严重的肺部疾病，如肺部恶性肿瘤者、支气管扩张症者、活动性肺结核者、急慢性肺脓肿者、间质性疾病者、肺栓塞者；③合并自身免疫系统疾病者；④近期使用过免疫抑制剂，存在严重的免疫系统疾病患者；⑤患有严重的精神、神经疾病，不能正常沟通者。

1.3 方法 收集患者入院时一般临床资料及临床特征资料，包括性别、年龄、BMI、受教育程度、接种疫苗情况、吸烟史、戒烟情况、过敏史、是否接触暴露有害粉尘气体、家族史、收入情况、保险、与何人同住、有无社区固定医生、并发症、机械通气、糖皮质激素长期吸入。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，其中计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验。对上述患者进行单因素分析，将单因素结果中P＜0.05 的结果代入Logistic 回归方程中，采用多因素非条件Logistic 进行影响因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较 CAP-COPD 组咳嗽加重、咳痰加重、气急加重、黄脓痰、发热、紫绀及肺部湿啰音占比均高于AECOPD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床特征比较（，n）

表1 两组临床特征比较（，n）

2.2 两组单因素分析结果 单因素分析结果显示，两组年龄、吸烟史、是否暴露有害粉尘或气体、高血压、糖尿病、低蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭、机械通气、糖皮质激素长期吸入指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组研究对象单因素分析结果（，n）

表2 两组研究对象单因素分析结果（，n）

2.3 多因素分析 以是否有肺炎为因变量（AECOPD=0，CAP-COPD=1），采用Enter 法进行影响因素分析（进入标准为P＜0.05）。自变量中多分类变量采用哑变量赋值法，见表3，将单因素分析中有意义的变量（年龄、是否接触暴露有害粉尘或气体、有无社区固定签约的家庭医生、高血压、糖尿病、低蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭、机械通气、糖皮质激素长期吸入）代入Logistic 回归方程，结果显示糖尿病、年龄≥70 岁、高血压、糖皮质激素长期吸入、机械性通气、低蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭是主要危险因素（P＜0.05），见表4。

表3 变量赋值说明

表4 两组研究对象多因素结果分析

3 讨论

COPD 是常见的一种呼吸系统慢性病，在全球范围内具有较高的发病率与死亡率[4]。该病一般起病隐匿，漏诊率高。老年人是COPD 的主要患病人群，大多数老年COPD 患者均需要住院治疗。患者其住院期间容易出现痰液等分泌物难以顺利排出等问题，最终引起气道阻塞，长时间的气道分泌物的积累，患者容易引发肺炎。社区获得性肺炎是常见的感染性疾病，是COPD 的常见并发症，欧洲一些国家报道其发病率为1.6/1000～9/1000[5，6]。COPD 患者一旦并发肺炎，会加重患者病情并影响患者预后[7]。两者同属于下呼吸道的范畴，症状相似，共同点多，鉴别困难。

本研究结果发现，CAP-COPD 患者咳嗽加重、咳痰加重、气急加重、黄脓痰、发热、紫绀、肺部啰音占比均高于AECOPD 组，说明CAP-COPD 组患者的症状更严重，该研究与李彤彤等[8]的研究结果一致。究其原因主要如下：COPD 的发病过程主要包括炎症反应阶段和结构变化阶段，其中在炎症初始阶段，患者体内的炎症细胞（嗜酸粒细胞和肥大细胞）释放炎症因子，使小气道和肺组织结构改变，最后使炎症改变引发为结构改变。COPD 的临床受累部位主要为小气道改变，但是一般不会累及肺泡、肺泡管等终末气道，而CAP-COPD 除了会累及小气道外，还会对肺泡管、肺泡和肺间质等终末气道产生影响，导致CAP-COPD 患者的临床症状更重、并发症更多[9]。

有研究指出[10]，CAP-COPD 与AECOPD 患者临床症状相似，但是二者治疗和预后却存在着一定差异。本研究结果显示，两组研究对象在年龄、吸烟史、是否暴露有害粉尘或气体、高血压、糖尿病、低蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭、机械通气、糖皮质激素长期吸入指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CAP-COPD 和AECOPD 患者在上述指标之间存在着一定的差异，可能是影响其差异的主因。多因素分析结果显示，糖尿病、年龄≥70 岁、高血压、糖皮质激素长期吸入、机械性通气、低蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭是COPD 患者有无合并肺炎的主要影响因素。分析原因为：①糖尿病：CAP-COPD 组糖尿病患者的患病人数高于AECOPD 组，说明糖尿病是CAPCOPD 发病的影响因素。糖尿病患者的典型特征是高血糖，当患者机体长期处于高糖水平，会使E-选择素等黏附分子在针对内毒素的应答过程中出现屏障，导致中性粒细胞的黏附、吞噬功能降低，CD3+水平减少，使机体免疫力受到损害，对抗原菌好的抵抗和清除能力下降，进而削弱机体的免疫力；一旦机体免疫力受到影响，容易使机体出现感染，引起肺炎，同时由于上述免疫因素的影响，患者出现肺炎后极易出现感染扩散的现象[11]；②年龄≥70 岁：CAPCOPD 组高龄患者明显多于AECOPD 组，说明高龄是CAP-COPD 发病的影响因素。随着年龄的增长，人体的机能逐渐退化。与成年人相比，老年人的呼吸系统和功能会大幅改变，呼吸道IgA 分泌水平呈下降趋势，纤毛-黏液痰清除能力减弱，呼吸道极易出现痰液瘀滞的现象，长此以往，会增加机体感染的可能性，最终引发肺炎，进一步导致CAP-COPD 的发生[12]；③高血压：CAP-COPD 组高血压患者的患病人数高于AECOPD 组，说明高血压是CAP-COPD 发病的主要因素。高血压是老年患者的常见疾病，其主要临床表现为眩晕，呕吐等，严重使机体脏器功能受损，影响机体免疫系统，使免疫系统紊乱，增加罹患肺炎的几率[13]，从而进一步导致CAP-COPD 的发生；④糖皮质激素长期吸入：CAP-COPD 组糖皮质激素长期吸入人数高于AECOPD 组，说明糖皮质激素长期摄入是CAP-COPD 发病的主要因素。长期给与患者激素治疗可严重影响患者的白细胞趋化及吞噬能力，导致溶酶体膜分解速率降低，酶的释放水平降低，最终会严重损害机体抗击外界真菌、细菌的抵抗能力，影响机体自身免疫力。患者一旦免疫力下降，会增加罹患肺炎的几率[14]，最终导致CAP-COPD的发生；⑤机械性通气：CAP-COPD 组机械性通气人数高于AECOPD 组，说明机械性通气是CAPCOPD 发病的主要因素。在为患者进行机械通气时，会经过鼻腔和口咽部建立人工气道，人工气道的建立势必会使正常的生理防御屏障受到影响。在导管气囊及周围容易出现分泌物，长时间使用时，分泌物容易淤积或者下漏。呼吸机工作过程中，细菌容易进入支气管，造成肺部感染[15]，长时间的肺部感染导致肺炎的发生，最终导致CAP-COPD 的发生；⑥低蛋白血症：CAP-COPD 组低蛋白血症人数高于AECOPD 组，说明低蛋白血症发病的主要因素。当机体营养不良时容易出现低蛋白血症，作为一种呼吸系统消耗性疾病，大多数COPD 患者在患病期间都容易出现厌食、消瘦的现象，引发营养不良，而长时间的营养不良会引起患者出现低蛋白血症，严重影响机体的免疫及防御能力，最终引发机体出现感染，进而严重者会引发肺炎[16]，最终导致CAP-COPD 的发生；⑦Ⅱ型呼吸衰竭：CAP-COPD 组Ⅱ型呼吸衰竭人数高于AECOPD 组，说明Ⅱ型呼吸衰竭是CAPCOPD 发病的主要因素。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD 患者发展过程中的常见表现，患者一旦发生Ⅱ型呼吸衰竭，脑血管及脑细胞会一直处于缺氧状态，使自身免疫力降低，最终引发机体出现感染，机体在免疫力降低及感染的双重作用下，极易罹患肺炎[17]，最终导致CAP-COPD 的发生。

综上所述，CAP-COPD 患者的临床症状较AECOPD 患者更重，糖尿病、年龄≥70 岁、高血压、糖皮质激素长期吸入、机械性通气、低蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭均是COPD 并发肺炎的主要影响因素。通过有效控制上述影响因素可能有助于更好地促进COPD 患者的疾病转归，预防COPD 合并CAP的发生。