全程吸入不同浓度七氟烷对冠状动脉旁路移植术患者心肌保护作用及炎症细胞因子的影响

尚 丹，张紫娟

（丰城市人民医院麻醉科，江西 丰城 331100）

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting）是临床治疗冠心病的有效方法，而体外循环下的心脏手术会导致心肌缺血再灌注损伤的发展[1]。全身炎性反应综合征是缺血再灌注的重要损伤机制之一[2]。因此，减轻炎症反应，预防心肌缺血再灌注对冠状动脉旁路移植术患者具有重要的作用。七氟烷是临床常用的吸入性麻醉药，对呼吸道刺激小，具有苏醒迅速、麻醉深度易掌握的优点[3]。同时相关研究显示[4]，七氟烷在冠心病术后6～48 h内可降低心肌肌钙蛋白血浆浓度，发挥一定的心肌保护作用。但七氟烷具有剂量依赖性，随全程吸入浓度的变化，临床作用也存在差异[5]。目前，临床无统一应用标准，如何科学合理选择尚存在争议[6]。本研究结合2020 年7 月-2021 年7 月我院诊治的66 例冠状动脉旁路移植术患者临床资料，观察全程吸入不同浓度七氟烷对冠状动脉旁路移植术患者心肌保护作用及炎症细胞因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月-2021 年7 月丰城市人民医院诊治的66 例冠状动脉旁路移植术患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各33 例。对照组男18 例，女15 例；年龄54～82岁，平均年龄（64.20±4.55）岁。观察组男17 例，女16 例；年龄51～80 岁，平均年龄（63.76±4.09）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本研究患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均进行冠状动脉旁路移植术[7]；②均无手术禁忌证[8]；③均无麻醉禁忌证[9]；④心脏分级均为Ⅱ～Ⅲ级，且左室射血分数、心肌指标均正常[10]。排除标准：①合并肝、肾、脑血管系统等严重疾病者；②精神障碍者；③纳入前使用镇静药物；④随访资料不完善者；⑤研究药物过敏者。

1.3 方法 两组入室后先行面罩吸氧，并常规检测心率、心电图、脉搏、血液饱和度，局麻下进行桡动脉穿刺术，麻醉诱导后行中心静脉穿刺置管术等[11]。麻醉诱导[12]：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 ml∶2 mg）；舒芬太尼0.9 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H07782005，规格：2 ml∶10 μg）；罗库溴铵0.6 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）经口气管插管后连接麻醉剂行机械通气。麻醉维持：舒芬太尼0.8 μg/（kg·h）、罗库溴铵0.6 mg/（kg·h）和右美托咪定1 μg/（kg·h）持续静脉泵注，并由机械通气开始，观察组持续吸入1.0%～2.0%浓度七氟烷，对照组持续吸入2.1%～3.0%浓度七氟烷，直到手术结束前15 min。

1.4 观察指标 比较两组不同时间点（麻醉诱导时、插管即刻、拔管即刻）心肌指标[高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）]水平、血流动力学指标（SBP、DBP、HR）、炎症细胞因子（IL-8、IL-10）水平、麻醉效果（镇静评分、麻醉平面维持时间）以及心血管不良事件（低血压、心动过速、心肌缺血、期前收缩、房颤）发生率。镇静评分：采用RASS 镇静评分量表，4 分：有暴力行为；3 分：试着把出呼吸管；2 分：身体激烈移动，无法配合；1 分：焦虑、进展，但仅有轻微移动；0分：清醒自然状态；-1 分：昏昏欲睡；-2 分：无法维持清醒超过10 s；-3 分：对声音无反应：-4 分:身体刺激有反应；-5 分：对声音和刺激无反应。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究数据进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻心肌指标比较 观察组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于对照组（P＜0.05），拔管即刻cTnT 水平均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉诱导时、插管即刻hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组不同时刻心肌指标比较（）

表1 两组不同时刻心肌指标比较（）

注：与麻醉诱导时、插管即刻比较，*P＜0.05

2.2 两组血流动力学指标比较 两组拔管即刻SBP、DBP、HR 均低于麻醉诱导时，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（）

表2 两组血流动力学指标比较（）

注：与麻醉诱导时比较，*P＜0.05

2.3 两组炎性细胞因子水平比较 两组拔管即刻IL-8水平高于麻醉诱导时，IL-10 水平低于麻醉诱导时，且观察组IL-8 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性细胞因子水平比较（，pg/L）

表3 两组炎性细胞因子水平比较（，pg/L）

注：与麻醉诱导时比较，*P＜0.05

2.4 两组麻醉质量比较 观察组镇静评分、平面维持时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组麻醉质量指标比较（）

表4 两组麻醉质量指标比较（）

2.5 两组心血管事件不良反应发生率比较 观察组低血压、心动过速、心肌缺血、期前收缩、房颤发生率均低于对照组（P＜0.05），见表5。

3 讨论

体外循环心脏手术中，主动脉钳闭后开放会造成心肌缺血再灌注，高活性氧自由基生成、微血管损伤均会造成心肌细胞损伤、心功能紊乱，进而诱发一些不良临床症状，严重影响手术效果，增加手术风险[13，14]。同时，创伤性操作会激活补体系统，导致促炎性因子增多，诱发炎症反应[15]。因此，维持足够的麻醉深度的同时，维持血流动力学稳定尤为重要。七氟烷对心肌具有一定的保护作用，可减轻心肌损伤[16，17]。既往研究中证实[18]，3%七氟烷可降低心肌肌钙蛋表达。但有学者认为[19]，高浓度七氟烷吸入心血管不良事件发生率高，安全性方面较不理想。

本研究结果显示，观察组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于对照组（P＜0.05），但拔管即刻cTnT 水平均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉诱导时、插管即刻hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示不同浓度七氟烷均可产生一定的心肌保护作用，但是相对而言，持续吸入1.0%～2.0%浓度七氟烷对心肌细胞指标影响较小，具有更优的心肌保护作用，该结论与张铁峰等[20]的报道相似。hs-cTnT、hs-CRP、cTnT 是心肌损伤的标志物，可一定程度反映心肌损伤程度，其特异性和敏感度均得到证实。因此，本研究结论进一步表明1.0%～2.0%浓度七氟烷在冠状动脉旁路移植术中具有良好的应用效果，可降低hscTnT、hs-CRP 表达，提高cTnT 水平，进一步减轻心肌损伤，发挥更理想的心肌保护作用。同时研究显示，两组拔管即刻SBP、DBP、HR 均低于麻醉诱导时，且观察组高于对照组（P＜0.05），提示不同浓度七氟烷均会对心率和血压造成影响，但是相对2.1%～3%浓度而言，1.0%～2.0%浓度七氟烷对血流动力学影响较小，可减小对血压和心率的影响，提高麻醉安全性，减小手术风险。IL-10 是炎症与免疫抑制因子，在炎症反应中发挥负向调节作用，是重要的抗炎因子，其水平提高可实现更高的抗炎效果，进一步促进炎症因子水平的吸收[21]。两组拔管即刻IL-8 水平高于麻醉诱导时，IL-10 水平低于麻醉诱导时，且观察组IL-8 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组（P＜0.05），表明应用1.0%～2.0%浓度七氟烷可抑制炎症反应，从而减小炎症氧化应激损伤。观察组镇静评分、平面维持时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示不同浓度七氟烷可实现基本相似的麻醉效果，可有效满足手术需求。此外，观察组低血压、心动过速、心肌缺血、期前收缩、房颤发生率均低于对照组（P＜0.05），提示与2.1%～3%浓度七氟烷比较，1.0%～2.0%浓度七氟烷应用后心血管不良事件发生率低，具有应用安全性。

综上所述，全程吸入不同浓度七氟烷对冠状动脉旁路移植术患者均可实现良好的麻醉效果，且会对心肌保护作用及炎症细胞因子产生影响。但相对而言，低浓度（1.0%～2.0%）七氟烷对心肌保护作用更优，且可减轻炎症细胞因子水平，降低心血管不良事件，具有更理想的安全性和有效性，值得临床应用。