乳腺癌术后辅助治疗研究进展

谢 秋

（广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁 530199）

目前为止，临床对于非转移性乳腺癌仍以手术作为主要治疗手段[1]。但有学者提出，乳腺癌作为一种全身性疾病，辅助治疗在临床进行大量研究，研究结果显示，辅助治疗能够使乳腺癌死亡率降低，降低幅度在百分之三十至百分之四十，而辅助性化疗能够使乳腺癌死亡率降低百分之二十五。上述研究结果均证实了辅助治疗在乳腺癌治疗中的重要性，且乳腺癌的治疗从以往单纯手术治疗逐渐转向综合性治疗发展[2-3]。本文对乳腺癌术后辅助治疗研究进展作一综述。

1 辅助化疗

研究认为，辅助化疗对乳腺癌患者术后长期生存率具有提高作用，且对于10年复发危险超过百分之十的乳腺癌患者，需给予其术后全身性辅助性治疗。而对于低危复发患者，术后辅助化疗十分有限。故此，需对乳腺癌辅助化疗的指征进行明确[4-5]。对于区域淋巴结转移阳性的乳腺癌患者，术后均需给予其辅助化疗治疗；而对于区域淋巴结转移阴性的浸润性乳腺癌，应根据其不同病情程度分为转移和复发低危组、中危组和高危组，其中低危组无需进行术后辅助化疗，而中危和高危患者术后需给予其辅助性化疗治疗。但低危组患者需符合下述条件，即激素受体呈阳性；年龄在35岁以上；组织学分级为I级、肿瘤直径在2厘米以内，若无法满足上述任何一个条件均列入中危和高危病人中。

临床上多数乳腺癌临床试验均收取70岁以上的高龄患者，故此对于年龄在70岁以上的乳腺癌患者是否需要进行术后辅助化疗仍存在争议，但研究认为需参照70岁以下人群的治疗标准[6-8]。但由于该类人群的生理条件十分特殊，且预期寿命较短，且存在经术后辅助化疗后非肿瘤因素死亡风险可能增高等问题，故此需对70岁以上乳腺癌人群的受益和风险比进行充分衡量，而后再明确是否需要进行术后辅助化疗。

紫杉类药物和蒽环类药物联合化疗方案为近年来研究热点，相关研究报道显示，若乳腺癌患者腋淋巴结转移数为1～3个，3年无瘤生存率TAC方案为90%、CAF方案为79%，3年总生存率TAC方案为96.00%、CAF方案为89.00%，两组数据均具有显著差异。由此认为腋淋巴结转移乳腺癌术后化疗中，实施TAC方案的治疗效果显著优于CAF方案[9-10]。化疗药物一般是采用一定的比例，将体内残存肿瘤细胞杀死，能对肿瘤细胞增殖进行抑制，从而将化疗药物剂量密度提高。根据临床实验证实，提高患者术后辅助化疗的剂量密度，能显著提高生存率。如果其剂量密度相当，联合化疗与序贯化疗的疗效相似，毒性反应轻。

2 辅助内分泌治疗

相关研究建议，对于孕激素受体阳性、雌激素受体阳性的乳腺癌患者，无需考虑其区域淋巴结、肿瘤大小、月经状况、年龄等情况，术后均应采用辅助治疗，若患者腋淋巴结阴性、肿瘤直径小于1厘米、年龄小于35岁的患者，且患者不愿意进行内分泌治疗，可以不用对患者实施辅助内分泌治疗。若乳腺癌患者绝经后伴有血栓性疾病，应避免对患者采用三苯氧胺辅助治疗[11-13]。

三苯氧胺为抗雌激素药物，在1986年就开始使用，目前三苯氧胺广泛应用在乳腺癌辅助内分泌治疗中，主要通过患者体内雌激素竞争雌激素受体，从而达到抑制患者肿瘤细胞生长目的。同时，三苯氧胺还能对肿瘤新生血管形成进行抑制，能提高患者机体细胞免疫水平，从而对患者乳腺癌细胞生长进行抑制。在理论上来说，三苯氧胺与芳香化酶抑制剂联合应用，能提高患者治疗效果。但是根据临床试验结果显示，联合应用与单一用药疗效相比，具有显著差异。主要是由于在联合用药时，芳香化酶抑制剂就已经降到了外周循环雌激素水平，同时三苯氧胺的作用能抵消联合用药的抗雌激素作用，因此不推荐将两种药物联合应用。但是，上述两种药物序贯应用是否能提高疗效，目前应进一步研究。

LHRH抑制剂能降低患者脑垂体细胞内LHRH受体水平，从而将脑垂体LH和FSH释放，从而达到药物性卵巢切除的目的。1971年首先提出了开展LHRH抑制剂的研究，预测在LHRH分子中取代或删去某些氨基酸残基可能导致一个类似物，它具有的结构特征是能有效地与受体结合，但又不引起生理效应，这样的类似物可能是LHRH的竞争性抑制剂，同时LHRH拮抗剂对患者垂体-性腺系统、排卵、受孕等方面具有一定的影响[14-15]。如今该药物批准扩大适应症，用于激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性晚期或转移性乳腺癌患者的治疗中，相关研究显示，若乳腺癌患者年龄在40岁以下，在患者标准辅助治疗中加入该药物，能显著提高患者疗效。但是目前为止，LHRH抑制剂还需要进一步研究证明。采用辅助化疗和辅助内分泌治疗方式联合应用时，一般均采用序贯应用，但是其治疗效果还需要等待进一步临床试验研究证明。内分泌治疗是指降低人体雌激素水平，从而达到抑制人体肿瘤细胞生长作用。

3 个体化治疗

辅助内分泌治疗多年来经过临床实践证明，对激素受体为阳性的乳腺癌患者实施该项治疗，能够取得显著效果。在临床中，促性腺素释放激素、芳香化酶、雌激素受体为治疗内分泌常见靶点[16-17]。个体化辅助化疗研究目前处于探索阶段，一般认为对于淋巴结阳性患者实施多西他赛方案显著优于FAC方案。

近年来，采用个体化治疗受到广泛关注，但是未得到临床应用，针对乳腺癌患者局部复发有效方式为放疗与手术，而对于肿瘤远处播散患者的有效方式为生物治疗、内分泌治疗、化疗治疗等等，多项研究结果显示，术后采用放疗与内科治疗，能显著提高患者生存率、降低复发率，除了对患者实施规范化治疗外，还需要重视患者个体化治疗。同时，采用微阵列技术分析方式也受到广泛关注，无论是实施个体化治疗还是规范化治疗，均离不开循证医学，临床实践为检验治疗效果的相关标准，可以建立大规模临床试验。

4 靶向药物研究

目前临床对于乳腺癌的靶向治疗药物包括多种，比如拉帕替尼、吉非替尼、西妥昔单抗等，上述药物对ER受体阳性患者具有十分显著效果，但对于TNBC患者的有效性尚未明确，其主要是由于多数患者均纳入经过多线治疗的多个亚型患者。在目前为止，EGFR靶向药物具有两大类，一类为作用于受体胞内区的小分子EGFR抑制剂，比如拉帕替尼和吉非替尼等；另一类主要是作用于受体胞外区的抗EGFR单克隆抗体，比如西妥昔单抗等。有学者将拉帕替尼用于治疗转移性乳腺癌中，其结果显示该药物对EGFR阳性患者的疗效较好，且对HER-2阳性患者治疗效果显著。拉帕替尼单药治疗的Ⅱ期试验显示，其对HER-2阴性患者无效。

5 展望

随着临床对于乳腺癌基因水平和生物学行为的分子了解的加深，导致临床新的药物不断出现，乳腺癌辅助治疗方案不断更新，且治疗效果也不断提高，使术后辅助治疗在乳腺癌的治疗地位不断升高，现已成为乳腺癌治疗的重要组成部分，且能够有效提高患者长期生存率。但值得注意的是，在乳腺癌术后辅助治疗中，有较多问题需进一步研究，故此要求在实验设计中将研究计划严格设计，并应用与国际接轨的标准治疗方案，使临床研究的有效性和可信度得以提高，进而使乳腺癌治疗的效果得以提高。