9 例癫痫猝死法医学分析

杜宇，何冠英，姚雷，任鹏，庞俐，4，张振宇，王伟东

1.中国刑事警察学院法医学系，辽宁 沈阳 110035；2.辽宁省公安厅刑事技术总队，辽宁 沈阳 110000；3.钦州市公安局钦北分局，广西 钦州 535000；4.滁州市公安局刑侦大队，安徽 滁州 239000

癫痫猝死（sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）是指癫痫患者突然的、出乎意料的不明原因死亡，占癫痫相关死亡的2%～18%[1]，已成为近年来癫痫及猝死研究的热点。目前，SUDEP 病理形态学变化的法医学研究资料较少，这给相关案件的死因鉴定增加了难度。本研究收集9 例SUDEP 尸体检验案例，以期在案情及现场特征、法医病理学改变、心包液生物化学检验等方面为法医学鉴定工作提供依据。

1 材料与方法

1.1 样本来源

全部案例发生于2005 年1 月—2019 年6 月并已结案。案例纳入标准：癫痫诊断及病程明确，为排除原发损伤或疾病对死因的影响，本研究只选择原发性癫痫而剔除创伤或神经系统疾病导致的继发性癫痫案例；所有案例均于死后3 d 内进行系统尸体检验，并行常规组织病理学检验及常见毒（药）物检验，特别是对死者心脏传导系统和常见抗癫痫药物的服用做了重点排查，以排除损伤、中毒及其他躯体疾病等原因致死的可能性；鉴定意见被委托单位或司法机关采信。

1.2 方法

对9 例癫痫猝死案例的案情信息、现场特征、法医病理学改变、毒（药）物检验及心包液生物化学检验结果进行分类整理和描述性统计。组织病理学改变由3 位鉴定人独立阅片后综合评价。

1.2.1 案情及现场

统计死者性别、年龄、文化程度、癫痫诊断、病程、抗癫痫药物服用情况、死亡时间段、死亡地点、死亡过程等案情信息以及原始体位、现场抗癫痫药物、有无尿失禁等现场特征。

1.2.2 法医病理学检验

统计尸表检查、尸体解剖及组织病理学检验的主要阳性所见。尸体解剖时，系统检验死者颈部、胸部及四肢肌群是否出血；脑组织取材时，左右侧对称取材并进行对比观察。

1.2.3 毒（药）物检验及心包液生物化学检验

常规毒（药）物检验以排除中毒死亡；对卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、奥卡西平、扑米酮、左乙拉西坦等常见抗癫痫药物进行定性、定量检验；检验心包液中N 末端脑利尿钠肽前体（Nterminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP；参考值＜300 pg/mL）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin，cTnI；参考值181～3 352 ng/mL）及肌酸激酶（creatine kinase，CK）同工酶CK-MB（参考值340～2 420 ng/mL）以评定死前心功能状态。

2 结果

2.1 案情及现场特征

9 例SUDEP 的案件信息与现场特征详见表1。

表1 9 例SUDEP 的案件信息及现场特征Tab.1 Basic information and scene characteristics of 9 cases of SUDEP

9例SUDEP均为男性，死亡平均年龄（37.1±8.6）岁（范围16～44 岁），初次发病年龄（15.8±5.5）岁（范围8～23 岁），癫痫病程（21.3±5.6）年（范围8～27 年）。9 例均诊断为特发性癫痫，其中4 例在死前1 个月内出现过癫痫大发作，5 例最后一次癫痫发作时间不详。

依据死者家属笔录、现场勘验发现的抗癫痫药物以及死者体内抗癫痫药物检验结果，除1 例规律服用单一抗癫痫药物外，5 例为联合用药（其中2 例同时服用3 种抗癫痫药物），3 例死前1 年内未服用抗癫痫药物。所用药物包括：卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠、奥卡西平、扑米酮、左乙拉西坦。6 例在死亡现场发现抗癫痫药物。

依据案件信息、现场勘验、尸体现象、胃内容物消化程度等综合判断，9 例均在夜间睡眠时间段内死亡，死亡过程均无目击者，均未进行心肺复苏等急救。现场环境为4 例保安死于夜班值班室，2 例工人死于单位宿舍，1 例高中生死于学校宿舍，2 例死于自己家中。

现场勘验时，6 例原始体位为偏左侧的俯卧位，3 例呈左侧卧位；4 例尸体位于床中央，5 例尸体位于床边靠墙侧；尸体体位与现场原始尸斑、尸僵的分布和形态相一致。9 例死者的鞋均位于床头右侧，鞋尖朝向床。7 例死者有尿失禁现象。

2.2 法医病理学改变

9 例SUDEP 的法医病理学改变详见表2。

表2 SUDEP 的法医病理学特点及血生物化学检验结果Tab.2 Forensic pathological characteristics and blood biochemical test results of SUDEP

尸表检查：6 例颜面部淤血、发绀，口唇发绀；3 例检见睑、球结膜出血点；4例口鼻部可见血性泡沫；4 例存在咬舌现象。

尸体解剖：颈部肌群中，检见胸锁乳突肌出血8例（6例为俯卧位）、胸骨甲状肌出血5例（4例为俯卧位）、胸骨舌骨肌出血4 例（3 例为俯卧位），上述肌肉出血均为单侧分布，左侧多于右侧，出血部位邻近肌肉的骨骼附着端；胸部肌群中，6 例发现胸小肌出血，均为双侧性，其中4 例为俯卧位。颈部及胸部肌肉出血均经组织病理学检验证实。四肢肌群均未检见出血。9 例均可见肺被膜出血点，8 例检见心外膜出血点。5例气管腔内存在水肿液，但均未检出胃内容物成分。

组织病理学检验：脑主要为脑水肿以及额叶、颞叶的噬神经现象、胶质细胞增生、胶质结节形成；心主要呈心肌纤维断裂、波浪样变、嗜伊红染色增强等非特异性改变，心肌纤维化少见；肺主要表现为肺淤血、肺水肿、肺泡内出血、肺内细小支气管管壁花环样皱缩等改变（图1）；5 例检出肾小管蛋白管型；4 例存在胰腺实质灶状出血。

图1 SUDEP 案例肺组织的病理学改变（HE×200）Fig.1 Pathological changes of lung tissue in SUDEP cases（HE×200）

2.3 毒（药）物检验及心包液生物化学检验

抗癫痫药物检验结果显示：9 例中有5 例检出2 种或2 种以上抗癫痫药物，未发现抗癫痫药物过量服用情况。心包液生物化学检验结果显示：7 例NTproBNP 升高，6 例cTnI 升高，7 例CK-MB 升高，无三项指标均为正常值的案例。全部案例均未检出常见毒（药）物成分。

3 讨论

3.1 SUDEP 的诊断标准

目前，SUDEP 的国际诊断标准为：癫痫患者突发不可预测的死亡；死亡时伴或不伴癫痫发作；排除癫痫持续状态；尸体解剖排除因其他器质性疾病、中毒或癫痫发作导致的创伤或溺水等原因死亡[2]。依据上述标准，本课题组在积累案例样本时，对损伤、中毒及癫痫以外致死疾病等可能的死因进行了详细排查，特别是全面排除了心脏传导系统病变和抗癫痫药物中毒情况。因此，所纳入案例均符合SUDEP的诊断标准。

癫痫病史是鉴定癫痫猝死的前提。本研究中，3例死者家属最初隐瞒了死者的癫痫病史，但在死亡现场发现了抗癫痫药物，结合药物检验结果证实了死者的癫痫病史，这提示细致的案情调查和现场勘验对于此类案件具有重要意义。

3.2 SUDEP 的危险因素

研究[3-4]认为，SUDEP 的危险因素包括20～40 岁的男性患者、起病早、病程长、睡眠状态中、死前癫痫大发作以及用药原因等。本研究9 例SUDEP 均为男性，死亡平均年龄（37.1±8.6）岁，平均发病年龄（15.8±5.5）岁，平均病程（21.3±5.6）年，这与既往研究[5]结果基本一致，即首次癫痫发作年龄＜16 岁、病程＞15 年会显著增加SUDEP 风险。

睡眠状态，特别是俯卧位睡眠被认为是SUDEP的高危因素之一，这可能与俯卧位睡姿易发生窒息有关[6]。本研究死者全部于夜间睡眠时间段死亡，6 例为俯卧位，3 例为左侧卧位，提示俯卧或左侧卧位睡姿与SUDEP 具有高度关联性。分析上述睡姿除了影响正常呼吸，还可能存在心脏受压迫而增加睡眠中猝死的风险。需要注意的是，本研究9 例均于死后24 h内被发现，尸斑尚未进入浸润期，若在勘验现场及转运尸体时致尸体体位发生变化，则尸体检验时所观察到的尸斑分布并非原始状态，这提示法医要重视并仔细记录原始现场尸体体位等特征，推断死者体位要以原始现场的尸体姿态和尸斑分布特点为依据。

癫痫发作被认为是SUDEP 最重要的危险因素，特别是全面强直-阵挛性发作癫痫[3]。本研究9例SUDEP中有4 例在死前1 个月内出现过全面强直-阵挛性发作癫痫，但是5 例死者最近一次癫痫发作情况不详，同时，死亡发生于夜间睡眠时间段，无目击者证实死前是否出现癫痫发作。本研究发现特殊部位肌肉出血可能是SUDEP 较为特异的表现，有助于推测死者死前相应肌肉发生强烈收缩的情况。9 例死者中，胸锁乳突肌、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌出血分别为8 例、5 例和4 例。上述肌肉出血的死者多为俯卧体位，但出血均为单侧分布，这与死后低下部位的血液坠积和浸染不同，同时，组织病理学检验亦证实了肌肉出血。此外，出血多邻近肌肉的骨骼附着端，对应处颈部皮肤未见损伤，这与典型的机械性窒息所致颈部肌肉出血有所不同。值得注意的是，6 例检出双侧胸小肌出血，提示其可能是死前癫痫发作的特有证据，值得进一步积累案例进行验证。这6 例中4 例呈俯卧位，同时通过组织病理学检验排除了血液坠积的情况。胸小肌出血相对隐蔽，需要在解剖时充分暴露局部，以免遗漏。在本研究的9 例SUDEP 中，咬舌现象和尿失禁发生率较高，也可能是死前癫痫发作的证据。

研究[3，7-8]结果显示，未服用、突然停用、随意更换或多种抗癫痫药物联用均会增加SUDEP 风险。而苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪等抗癫痫药物过量或中毒还可导致致死性室性心律失常而引发猝死[9]。本研究中，8 例死者存在未服药或联合用药行为，同时，未发现抗癫痫药物过量服用的情况。需要注意的是，此类案件中治疗药物的使用情况与案件结论密切相关，应尽早行尸体检验以降低死后药物体内降解的风险。

3.3 SUDEP 机制及组织病理学改变

目前SUDEP 的发生机制尚不完全清楚，认为可能是呼吸抑制、心律失常、神经功能障碍等多重机制协同作用的结果[7，10]。本研究重点观察了脑、心、肺的组织病理学改变。

9 例中，脑水肿以及额叶、颞叶的噬神经现象、胶质细胞增生较为普遍，但这些改变并非SUDEP 所特有。有研究[11]结果显示，SUDEP 伴有大脑的结构变化，如脑导水管周围灰质、左丘脑、左海马、双侧扣带回体积减小，而双侧杏仁核、内嗅、海马旁、胼胝体下皮质体积增大，这些结构改变会引发中枢性心血管功能和呼吸功能衰竭。上述改变是基于影像学检查所显示的，在本研究的病理学检验中，并未发现相应部位大体及镜下的明显改变，提示死后影像学检查对此类案件可能具有重要意义。

癫痫发作会导致心律失常、心肌缺血等异常。目前，法医病理学技术尚无法诊断心律失常，本研究SUDEP 的心肌纤维波浪样变和嗜伊红染色增强等急性心肌缺血改变较明显，而心肌纤维化少见，这与既往研究[12]认为心肌纤维化是SUDEP 最常见的心脏病理改变不同。心包液中BNP、CK-MB 和cTnI 水平受死后变化影响小，被认为可以在猝死的法医学鉴定中反映生前心功能状态及心肌损害程度[13]。本研究中SUDEP 的心包液NT-proBNP、CK-MB 和cTnI 水平均有升高，提示急性心功能障碍可能是SUDEP 的死亡机制之一。

本研究中检出率较高的肺淤血、肺水肿、肺泡内出血和肺内细小支气管管壁皱缩等肺组织病理学改变，提示SUDEP 存在明显的呼吸衰竭。本研究中死者均存在不同程度的窒息征象，但未检见气管腔内消化道异物等呼吸道阻塞的证据，提示SUDEP 更可能是中枢性呼吸抑制而非呼吸道的机械性阻塞。此外，本研究还发现5 例肾小管蛋白管型和4 例胰腺间质出血，分析认为前者可能与癫痫反复发作时横纹肌溶解有关，后者可能是窒息及应激所致。

3.4 SUDEP 的鉴定要点及展望

依据上述案例特点，归纳SUDEP 鉴定要点如下：具有明确癫痫病史的青年男性；俯卧或左侧卧位的睡眠中死亡；生前不规律用药或联合用药；较明显的体表窒息征象及尿失禁；颈部肌群的单侧出血和（或）双侧胸小肌出血；存在急性心功能障碍和呼吸抑制的病理学表现；排除损伤、中毒和其他器质性疾病等所致的死亡。

我国尸体检验率低，SUDEP 尸体检验案例收集困难，本课题组在15 年间仅收集到9 例SUDEP，因此，建立全国或地区性的法医案例库以资源共享对法医学研究具有重要的现实意义。减少SUDEP 是目前迫切需要解决的公共卫生及伦理学问题，法医学不应仅仅着眼于司法鉴定，还应通过鉴定实践积极开展疑难猝死案件死亡机制研究，推进健康宣教，提高患者及家属对SUDEP 危险性的认识和预防措施，这也是法医学重要的实践内容。