疑似“开颅术后”的残疾等级评定1 例

李备栩，王欣，邢卓，叶靖，马开军，3，4

1.上海政法学院警务学院，上海 201701；2.上海枫林司法鉴定中心，上海 200231；3.上海市现场物证重点实验室，上海 200083；4.上海市公安局物证鉴定中心，上海 200083

1 案 例

1.1 简要案情

2018 年1 月15 日，成某（男，40 岁）因“交通事故致头面部外伤1 h”就诊。查体：左侧额颞部、面部挫裂创，长约4 cm，有渗血。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏。眼眶CT 示：左侧额窦壁及眼眶前上缘凹陷性骨折，左侧额顶部软组织肿胀。予对症治疗。

2018 年2 月6 日，成某因“左侧颜面部外伤后眼球凹陷22 d”入院，门诊诊断“左侧眶骨、额窦壁骨折”，拟行手术治疗。查体：右眼视力1.2，左眼视力0.6。左侧眼睑肿胀，眉部见瘢痕，眼球凹陷3 mm，睑裂高度为右眼10 mm、左眼4 mm，提上睑肌肌力为右眼14 mm、左眼5 mm，左眼上转受限有复视。眼球突出度为右眼13 mm、左眼10 mm；眼压为右眼2.1 kPa（16 mmHg）、左眼1.6 kPa（12 mmHg）。张口度约两横指，左下泪点冲洗通畅。于2 月8 日行“左眼眶壁骨折整复术+眼眶壁骨折钛钉钛板内固定术+眶骨缺损修补术+眼眶底探查修复术”等治疗，手术记录中未见打开颅腔等记载。2 月13 日出院。出院诊断：左眼眶复合性骨折，左侧颅骨多发性骨折。出院时，对光反射可，眼球运动可。

2018 年12 月27 日，某司法鉴定机构鉴定意见：被鉴定人成某因交通事故致左眼眶复合性骨折，左侧颅骨多发性骨折，手术治疗后，已构成人体损伤十级残疾（参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.1 8）条“开颅术后”）。后因案件另一方当事方对成某是否行开颅术存在争议，对鉴定意见提出异议，法院委托重新鉴定。

1.2 法医学检验

2019 年6 月19 日，体格检查见被鉴定人成某额部左侧手术瘢痕长9.0 cm，双侧瞳孔等大等圆，眼球活动可。阅术前影像学资料示：左侧眶部及额前部软组织肿胀，额骨左侧凹陷性粉碎性骨折（以额窦前壁为著，额窦后壁连续性可）、额窦变形，左眼眶顶壁骨折，未见额窦后壁骨折、颅内积气等开放性损伤征象（图1）。阅术后复查影像学资料示：左侧面颅骨钛板修复术后改变，未见钛板钉脚突破额窦后壁及额骨板障。

图1 2018 年2 月5 日术前颅骨CT 图像Fig.1 CT images of the skull before surgery on February 5，2018

1.3 鉴定意见

被鉴定人成某头面部等处交通伤，致左侧面颅骨凹陷性骨折伴软组织挫裂伤等，尚未达到人体损伤致残疾程度。

2 讨论

《人体损伤致残程度分级》第5.10.1 8）条“开颅术后”是单独罗列的人体损伤十级残疾条款，鉴定实践中根据病史资料、手术记录、影像学资料以及头部手术瘢痕一般不难判断。偶有涉及开颅术后残疾等级评定的案例报道[1]也是开颅术后头部再次外伤的特殊案情，并非针对开颅术本身。本例伤者的损伤部位在额窦，恰好位于颅腔与非颅腔的临界解剖部位，因此产生了损伤是否导致颅腔开放以及伤者接受的手术治疗是否属于开颅术这样的争议，实践中较为少见。

2.1 关于开颅术

颅腔由头部皮肤、肌肉和8 块脑颅骨（额骨1 块、顶骨2 块、蝶骨1 块、枕骨1 块、筛骨1 块、颞骨2 块）借缝隙或软骨紧密相连构成的腔隙，顶部略呈半球形，底部高低不平，呈相对封闭状态，与外界环境不直接相通，以容纳和保护脑、感觉器官以及消化、呼吸器官的起始部。开颅术是神经外科手术，是相对宽泛的统称，《国际疾病分类：手术与操作》（ICD-9-CM-3）没有对“开颅术”进行精确定义[2]。《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》[3]中开颅术的定义指通过机械设备打开患者颅骨，从而进行一些非常规治疗，手术造成封闭的颅腔打开，直接与外界相通。颅脑损伤需行开颅术常用的方式有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术、钻孔引流术等。

闭合性颅脑损伤的颅内血肿，重度脑挫伤伴脑水肿，开放性颅脑损伤具有手术适应证的，均可能需及时行开颅术，因此开颅术可以间接反映损伤的严重性和手术的紧迫性。此外，开颅术具有存在严重并发症的高风险，包括颅内感染[4]、癫痫[5]等。颅脑损伤的紧迫和严重程度以及术后严重并发症的风险构成了“开颅术后”十级残疾的基础。进而，开放颅腔使之与外界环境直接相通的手术方式、开放性颅脑损伤行手术治疗都是可以构成人体损伤十级残疾的事实。

除了明显的常规开颅术之外，在手术分级管理制度下，颅骨凹陷性骨折复位术一般被列入神经外科二类手术，与硬脑膜外血肿钻孔或开颅术、脑室钻孔伴脑室引流术、脑脓肿穿刺引流术、去颅骨骨瓣减压术、颅内血肿清除术、侧脑室分流术同级。颅骨凹陷性骨折或者粉碎性骨折可以造成严重后果，在《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2 c）条重伤二级条款“颅骨凹陷性或者粉碎性骨折，出现脑受压症状和体征，须手术治疗”中就有体现。进行颅骨凹陷性骨折复位术时，需探查颅骨骨折处内侧的硬脑膜是否撕裂，此时必然造成颅腔开放暴露于外界空气之中，如上文所讨论的，可视为“开颅术”的一种延伸。

开放性颅脑损伤由于颅腔已经开放，行手术治疗的，也可视为“开颅术”的一种延伸。

以上开颅术的延伸形式需在司法鉴定时提供手术记录以明确手术路径及手术过程。

2.2 残疾等级评定依据

额窦前壁较厚，为额骨外板；额窦底壁菲薄，为眶上壁的前部；额窦后壁同样十分菲薄，以脑膜与颅内大脑额回相隔。本例被鉴定人成某额骨凹陷性骨折存在，但根据影像学资料显示，骨折仅发生在额窦前壁、额窦底壁，而额窦后壁连续性可、无明显骨折断裂表现，且颅内无积气征象。因此，直接征象上无额窦后壁骨质断裂，间接征象上无额窦后壁内侧的颅腔内积气，表明被鉴定人成某额窦后壁骨质结构完整，即使额窦开放与外界相通，也保障了颅腔的封闭，不存在开放性颅脑损伤情形，可以排除“开放性颅脑损伤行手术治疗”这一开颅术的延伸情况。

根据影像学资料和病史记载，被鉴定人成某不存在脑受压症状，手术记录未见打开颅腔、检查硬脑膜的特殊记载，可以排除“颅骨凹陷性骨折复位术”这一开颅术的延伸情况。

被鉴定人成某手术记录未见打开颅腔，术后影像学资料显示手术植入的钛板钉脚仅扎入额窦前壁和额窦上方较厚的额骨板障，未贯穿额窦后壁及额骨板障，颅腔的完整性没有遭到破坏。因此，可以排除被鉴定人所行手术是使颅腔开放的手术。

被鉴定人成某的损伤及手术，既没有开放颅腔，也不符合开颅术后的延伸，故不应援引“开颅术后”条款评定残疾等级。

2.3 结语

本例是一例比较特殊的排除开颅术后的本意及延伸的残疾等级评定案例。如果被鉴定人的额窦后壁同时也存在骨折移位，则应去除后壁骨折片探查脑膜是否撕裂，或切除额窦后壁使颅腔与额窦相融合[6]，此时符合开颅术后的延伸，可参照“开颅术后”评定十级残疾。对开颅术后的评残应该考虑条款的实际含义，严格掌握损伤或手术是否导致颅腔开放暴露于外界空气而进行准确评定。