法医学尸体解剖在解决医疗纠纷中的作用

谢 丹

湖南省人民医院司法鉴定中心，湖南 长沙 410000

医疗纠纷是指医患双方因对诊疗过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因在认识上不一致而发生的分歧或争议。近年来，医疗纠纷频发，而尸体解剖是医疗纠纷处理中非常重要和关键的客观依据，尤其是在医疗事故认定、医疗纠纷司法认定和医疗纠纷审判中。全面、系统的尸体检验，是查明死因的最直接、最科学的手段。同时，当发生涉及有患者死亡的医患纠纷时，正确的尸检结果，还可以为事后的医疗纠纷鉴定及司法裁判提供直接的法律证据，故尸体检验在医疗纠纷中是十分重要的［1］。

一、尸体解剖在医疗纠纷处理中的重要意义

（一）在涉及死亡的医疗纠纷案件中，无论最终的目的是调解还是鉴定，首先查明事实，分清责任都是最重要的，而规范化的尸检是查明事实真相和相关责任的最重要途径，也是最客观的科学依据。如果没有科学的尸检依据，任何调解或鉴定都只是依据现有的病历进行猜测、推理。此外，尸体解剖对于临床的诊断与治疗、医学生的教育发展都具有非常重要的意义。从这个角度来看，尸检对于预防或者解决医疗纠纷，维护社会稳定具有十分重要的意义［2］。

（二）有利于责任认定。在市场经济条件下，医患纠纷实质上是医患之间的利益纠纷，即医疗损害赔偿纠纷。因此，当发生医疗纠纷的时候，首先应该在规定的时间内进行尸检，明确医生是否有过错，其过错与患者的死亡是否有因果关系，参与度是多少等。若医生无过错，则不应当承担损害赔偿责任。所以，死后尸体解剖对确定死因、明辨是非、明确医生是否有过错、是否应当承担赔偿责任起着决定性作用。

（三）有利于医学普及和提高医疗质量。规范、细致的尸检可以发现医生在医疗活动中不规范的地方，同时及时反馈医院管理存在的不足或者过失等，例如院内感染导致的死亡，有利于以后的整改及提高医疗质量。此外，尸检可以促进医学的进步，发现一些疾病的病理改变，有助于临床治疗。向普通群众普及尸检的重要性和必要性，对一些医学知识进行广泛的宣传，有助于提高群众的医学知识，普及医学知识［3］。

二、尸体解剖涉及的相关法律法规

《解剖尸体规则》是我国目前仅有的一部与尸体解剖有关的法规，1979年由原卫生部发布。该规则规定尸体解剖分为三种，即普通解剖、病理解剖和法医解剖。《解剖尸体规则》只是一个部门行规，不仅内容不全，而且条文规定较时代发展明显滞后。因此，加快我国尸体解剖立法的步伐是十分必要和迫切的，一个独立完善的尸检法律，对于调解医疗纠纷、促进医学发展、完善法律法规、构建和谐社会具有重要的理论和实践意义。此外，2002年9月1日由国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》，其中第十八条规定：医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。第十九条，患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，自2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。这些条文规定的医疗纠纷发生后一般进行尸检的时间和条件。此外，2021年1月1日正式实施的《民法典》2005年2月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过，并自2005年10月1日起施行的《关于司法鉴定管理问题的决定》，2015年12月24日由司法部部务会议修订通过，自2016年5月1日起施行的《司法鉴定程序通则》等相关法律法规都规定了医疗纠纷发生后的一些司法鉴定问题，为解决医疗纠纷提供了相关法律依据。

三、尸体解剖的标准程序和尸体解剖常用的技术规范

尸体解剖的标准程序包括1.委托受理，2.知情同意，3.现场尸体勘验，4.尸表检验，5.大体解剖，6.脏器固定取材，7.组织学检验，8.特殊检验及会诊，9.出具鉴定报告。尸体解剖死因分析的一般流程包括：大体解剖，脏器固定，组织取材，切片制作，组织学检查，报告制作，审批签发等。尸体解剖常用的技术规范包括《GA/T117-2005现场照相、录像要求规则》《GAT147-2019法医学尸体检验技术总则》《GAT148-2019法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》《GAT150-2019法医学机械性窒息尸体检验规范》《GAT151-2019法医学新生儿尸体检验规范》《GAT167-2019法医学中毒尸体检验规范》《GAT168-2019法医学机械性损伤尸体检验规范》《GAT170-2019法医学猝死尸体检验规范》等。

四、尸体解剖在医疗纠纷处理中出现的主要问题与改进建议

（一）尸体解剖在医疗纠纷处理中出现的主要问题

1.在医疗纠纷处理中尸体解剖的双轨制问题

医疗纠纷鉴定的双轨制，是指在医疗纠纷案件的鉴定过程中，医学会和社会司法鉴定机构同时且分开进行医疗纠纷鉴定。双轨制的鉴定体系直接导致了在实际涉及尸体解剖的医疗纠纷鉴定过程中，医院的病理科和社会司法鉴定机构都可以进行尸体解剖工作。这两种模式各有利弊。由医院的病理科进行尸体解剖工作，优点为就近处理、经济低耗，依托医院、检验方便等，缺点是缺乏系统科学的法医学及法学培训，没有相应的法律法规进行管理，一般仅出具一份诊断报告书，缺少对死亡原因的详细描述，给医疗纠纷处理带来一些不便。由社会司法鉴定机构进行尸体解剖工作，优点为属于司法鉴定，有完善的法律法规程序规定，尸检人员为经过临床和法医学系统培训并依法取得鉴定资质的鉴定人，有医疗纠纷处理的意识和经验，对死亡原因鉴定的方法、理论知识更系统、全面，法律意识也要高于临床医生。缺点是水平参差不齐，法医病理鉴定人培养周期较长，基层机构缺少毒化分析项目或设备等［4］。

2.尸体解剖率低的问题

日本对非自然死亡的尸检率达11.2%，美国12.5%，德国 19.3%，英国 45.8%，芬兰 78.2%，瑞典89.1%。相比之下我国的尸检率很低，甚至缺乏相关的统计数据，除了与不愿意做尸体解剖的传统观念有关外，还与法制观念有重要的因果关系。我国目前医疗纠纷相关的死亡人数每年达20多万，然而进行系统尸体解剖的不到1%。尽管我国的医疗纠纷案件数量在不断上升，但是尸检率却一直较低。涉及死亡的医疗纠纷从原则上都应该进行及时的尸体解剖，明确死亡原因和医疗过错，以便后期进行诉讼或者调解。例如，在实际案件中，我们经常发现有一些病人在医院的诊疗过程中死亡，家属立即向医院提出相关赔偿，但是却一直因为各种原因拖着不愿意尸体解剖，最后经过很长时间没办法解决问题的时候再去解剖，发现尸体已经腐败或者因为各种原因导致很难确定具体的死亡原因，也就无法明确后面医疗过错和因果关系，给医疗纠纷案件的解决带来很大的麻烦。一般来说，尸检没有进行的原因如下：第一就是患者在医院死亡的时候没有发生医疗纠纷，当家属回家一段时间后，感觉诊疗行为有问题，又向医院提出赔偿，发生医疗纠纷，此时遗体已经火化，无法进行尸检。第二就是患者在医院死亡后，家属认为医疗行为有问题，但是就是不同意尸检，只要求赔偿。第三就是一些家属因为宗教信仰、解剖费用、封建迷信或其他问题不愿或放弃解剖。

3.尸体解剖不够规范化和标准化的问题

医疗纠纷的尸检是一个针对性很强的解剖检验，尽管拥有尸体解剖的标准程序和尸体解剖常用的技术规范，但是我们发现在基层的一些司法鉴定机构，并没有严格按照技术规范进行标准的尸体解剖工作，导致出现许多问题。在实际过程中，我们发现一些尸检工作主要存在以下问题：首先尸体解剖人员没有详细了解死者的相关临床资料，对死者的诊疗过程也不了解，必然导致尸检没有重点性和盲目性。其次对于尸表检查不详细、不规范，尸体解剖没有系统性和全面性，一些该检查的器官和部位会漏掉，记录或者拍照不规范，不全面，导致事后无法溯源，还有就是病理检材检查和取样不规范，例如心脏冠脉和传导系统检查不仔细，导致漏掉关键性的证据，而无法得出科学的死因；还有一部分从业人员的法医病理诊断水平参差不齐，不能准确地进行病理诊断，容易对腐败、自溶等死后现象判断错误，对于死亡原因分析缺乏逻辑性，无法分清直接死因、根本死因、辅助死因、死亡机制、诱因等，经常搞混。以上各种因素均会制约尸检的质量，影响死因的客观判断，最终影响医疗纠纷的妥善解决［5］。

（二）对涉及尸体解剖的医疗纠纷案例相关问题的改进建议

1.建立统一的医疗纠纷鉴定制度

只有对医疗纠纷鉴定制度进行改革，建立统一的医疗纠纷鉴定机制，实现单轨制转变，才能更好地解决目前存在的医疗纠纷问题。基于以上医疗纠纷鉴定双轨制模式下的优缺点，我们建议司法机关和卫生部门共同出面，建立统一的医疗司法鉴定制度。在该制度下，其医疗纠纷鉴定不受任何组织和团体的干涉，独立开展司法鉴定工作，司法鉴定机构和鉴定人必须客观、公正，同时，其鉴定行为受到社会群众和国家法律政策法规的监督，也受到第三方监督部门的监管。对于疑难复杂或者二次鉴定的医疗纠纷案件，建议委托高水平研究型鉴定机构进行鉴定。

2.重视尸体解剖，提高尸体解剖率，加强尸体解剖立法工作

为了从根本上或者源头上解决涉及死亡的医疗纠纷中医疗过错的问题，必须向群众宣传尸检的重要性，使群众认识到只有及时、全面的尸检，医疗纠纷案件才能更快、更客观地解决，才能更好地维护正义，保护自己的合法权益不受侵害。此外，对于尸体解剖工作，国家有关部门也应该尽早出台一部专门的法律法规，以便基层人员更好地开展相关工作，促进我国尸体解剖立法对于社会稳定、和谐具有重要意义［6］。

3.规范尸检，加强尸检的质量控制

尸体解剖必须规范化和标准化进行，才能得出客观、科学的结论。有关部分针对一些基层司法鉴定机构法医病理从业人员水平参差不齐的情况，应该加强监督以及业务能力的培训工作，督促相关从业人员进行能力学习和提高。要求所有尸检工作必须严格按照规范化程序进行，不能缺少步骤或者偷工减料，才能保证尸检鉴定结论的合法性。尸体检验常规流程一般包括尸表检验、解剖检验、组织学、毒化检查、特殊生化检查等，有时候甚至要基因测序等，来发现是否患有基因缺陷疾病。解剖前应该详细收集死者的生前资料，包括临床病历、死亡过程等。解剖过程中应该全面、细致、胆大、心细，不漏掉任何一个部位，不管是阳性还是阴性，都应该全面检查。解剖后要进行仔细的病理取材，不断学习组织病理诊断的技能，以及死因分析的技能，提高业务水平，必要时进行专家会诊以提高鉴定的准确性，提高尸检结果的质量。