牙髓血运重建术治疗恒牙慢性根尖周炎的效果观察

谈海霞,苏家丽,江红娟,张 明,黄 杏

牙髓血运重建术是近年来治疗年轻恒牙牙根发育不全的一种新方法，能够有效促进牙根继续发育，但对于牙髓血运重建术在成人恒牙慢性根尖周炎的治疗中是否可行，目前还没有共识。本研究通过应用牙髓血运重建术治疗成人恒牙慢性根尖周炎伴牙根发育不全，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2018年8月至2021年2月于银川市口腔医院牙体牙髓科就诊的患有慢性根尖周炎伴牙根发育不全的恒牙患者9例为研究对象，其中男性4例，女性5例，年龄18～32岁，平均(22.82±5.59)岁,行牙髓血运重建术。本研究经本院医学伦理委员会审查批准，术前患者签署知情同意书。所有临床操作由同一位牙体牙髓科副主任医师完成。

1.2 材料:1.5%次氯酸钠溶液(朗力生物医药有限公司，中国)；17%乙二胺四乙酸钠(EDTA)溶液[日进齿科(昆山)材料有限公司，中国]；氢氧化钙糊剂(派丽登公司，美国)；玻璃离子体水门汀(常熟齿科，中国)；iRoot BP Plus(创新生物陶瓷有限公司，加拿大)；Z350纳米树脂(3M公司,美国)；口腔显微镜(莱卡，德国)。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准:①慢性根尖周炎伴牙根发育不全的单根管恒牙;②根尖X线片显示牙根根管壁平行或呈喇叭口状；③牙周探诊深度≤3 mm；④无药物过敏史及系统性疾病史；⑤具有良好依从性者。

1.3.2 排除标准：①伴发根尖囊肿；②治疗后需桩冠修复的患牙；③依从性不佳者。

1.4 治疗方法:收集纳入病例资料，包括患牙病史、临床症状及术前检查、影像学资料，观察记录临床症状，检查牙根发育状况及根尖周病变范围变化。

1.4.1 牙髓血运重建术:参照2018版美国牙髓病学会发布的《牙髓血运重建技术临床操作要点》。

1.4.1.1 初诊处理:橡皮障隔离，口腔显微镜下开髓，1.5%次氯酸钠(NaClO)溶液20 mL冲洗根管中上段，至冲洗液清亮；再用20 mL生理盐水距根尖1 mm处冲洗，纸尖干燥根管，根管内注入氢氧化钙糊剂，玻璃离子行冠部封闭，1周后复诊。

1.4.1.2 复诊:如患牙临床症状未消失，重复上述治疗。若患牙临床症状消失，2%盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉，橡皮障隔离，用17%乙二胺四乙酸钠(EDTA)20 mL冲洗根管，纸尖干燥根管。用灭菌25#K锉超出根尖孔2 mm以免刺激根尖周围组织引起根管内出血，至釉牙骨质界下2～3 mm，静置15 min，待血凝块形成后通过垂直加压器将iRoot BP Plus置于血凝块上方，轻压，厚度3～4 mm，并用玻璃离子封闭冠部。拍术后平行投照X线片检查iRoot BP Plus放置情况，Z350树脂充填。

1.4.1.3 复查:每3个月复查，记录临床症状(有无疼痛、窦道)、口腔常规检查、拍摄根尖X线片观察患牙牙根情况，即根尖周病变范围变化、根管长度及根管壁厚度是否变化、根尖孔是否缩小。如出现疼痛、肿胀、根尖周病变增大等，则改行根尖屏障术。

1.5 疗效评判标准:通过临床检查和X线片并参考文献方法评定疗效[1]。

1.5.1 临床检查:包括主诉疼痛情况、患牙叩诊、牙龈有无窦道等。

1.5.2 影像学评估：拍摄平行投照根尖X线片，评价术后效果：根尖周病变范围变化、根长是否增加、根管壁厚度是否增加、根尖孔是否缩小。治愈：患牙临床症状消失,无叩痛，牙龈无窦道，X线片显示根尖周暗影消失，牙根继续发育，牙根长度增加和(或)根管壁增厚，根尖孔闭合；有效：患牙的临床症状消失，无叩痛，牙龈无窦道；X线片显示根尖周暗影消失或缩小，但牙根无明显继续发育；失败：患牙临床症状未消失，有叩痛或牙龈有窦道，X线片未见根尖周暗影缩小。治愈和有效均为成功病例。

2 结果

2.1 疗效评价:9例患者中1例治愈，临床症状消失，影像学显示根尖周暗影消失，根管壁厚度增加，根尖孔闭合；6例有效，临床症状消失，根尖周暗影消失或缩小，牙根无明显发育；2例失败，出现咬合痛，根尖周病变未缩小。

2.2 典型病例:病例1，男性，18岁。慢性根尖周炎，行牙髓血运重建术，治疗后 3、6、9、12个月进行复查。治疗后形成良好的咬合关系；治疗后3个月X线片显示患牙根尖周暗影范围缩小，根尖孔缩小；治疗后12个月患牙根尖周暗影消失，根管壁增厚，根尖孔闭合。病例2，年龄32岁。慢性根尖周炎，行牙髓血运重建术，分别于治疗后 3、6、9个月进行复查。术后3个月根尖周暗影范围缩小，术后9个月根尖周暗影消失，牙根未见明显发育。

3 讨论

通常恒牙在萌出后3～5年牙根仍继续发育，然而，在此期间因龋坏、牙齿畸形及外伤等原因导致牙髓及根尖周感染，牙根便停止发育，成年后牙根短、根管宽大、根尖孔不闭合。对于此类患牙，治疗初级目标是消除根尖周炎症，更高的目标是促进牙根的继续发育，增强牙体抗折能力。2001年IWAYA等[2]首次利用牙髓血运重建术对牙根尖发育不全伴牙髓坏死的年轻恒牙进行治疗，实现了牙根的继续发育。牙髓血运重建术[3]是在尽量保存残留牙髓组织、牙髓干细胞和根尖乳头的基础上，通过有效的根管消毒、控制感染后，刺激根尖出血形成血凝块，作为组织再生支架引导干细胞爬入，且提供生长因子，在严密的冠方封闭后，为干细胞增殖和分化提供良好的环境，从而促使牙根继续发育。年轻恒牙牙根能够继续发育，依赖于残留的牙髓活力、根尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘功能的恢复[4]。基于理论研究，对于成熟的恒牙，诱导根尖出血也可将干细胞引入根管[5]。研究发现，发育成熟的恒牙根尖周炎的牙髓再生，其牙髓、根尖区组织重建主要依赖牙周膜干细胞、外周血干细胞和颌骨骨髓间充质干细胞的协同作用，所形成的硬组织主要为牙周膜样组织、牙骨质样组织和骨样组织[6]。目前成人恒牙牙髓血运重建术报道较少。钟小奕等[7]通过对10例年龄20～39岁患者的牙根尖发育不全恒牙进行牙髓血运重建术，术后观察14个月，根尖周病变趋于愈合，未见牙根发育。李佳洋等[8]通过对18例年龄7～23岁患者的牙根尖发育不全患牙进行牙髓血运重建术，术后观察18个月，其中15例患牙临床症状消失，牙根发育，17岁以下组患者的牙根影像面积增加比率显著高于17岁以上组。

本研究通过对9例患者至少9个月的观察，成功7例，其中6例症状消失，1例治愈，根管壁增厚，根尖孔闭合，与钟小奕等[7]研究略有不同，可能与该患者的牙龄小、患牙病程短、根尖周病变范围小有关。本研究大部分患牙牙根无明显发育，与李佳洋等[8]研究结果不同，分析原因可能是本研究纳入病例均为18岁以上人群，成熟牙齿中的干细胞比未成熟牙齿中的少[9]。另外，患者病程长，根尖周持续感染状态导致感染控制不佳，或是Hertwig上皮根鞘的破坏，牙根无法继续增长[10]；也可能因临床观察时间较短，牙根继续发育尚未完成，有报告牙髓血运重建术后36个月牙根发育完全[11]。因此，还需要长时间随访，观察牙根发育情况。

本研究发现，治疗过程中刺激根尖引血并非容易。既往研究认为引血量达釉牙骨质界下方2～3 mm为宜,而在临床操作中部分病例引血量极少。针对引血困难的问题，复诊间隔时间不宜太长，应控制在2周内，以防止根尖周组织机化，不易引血；在治疗过程中可选择40#H锉超出根尖孔3～4 mm旋转运动直达骨面引血[12]，或应用XP finisher机用锉通过机械旋转，搅动根尖周组织引血，等待出血溢出至形成血凝块。

本研究2例病例失败，其中1例推测与感染控制不佳有关，患牙根尖孔呈喇叭口状，直径约3 mm,根尖周病变直径约4 mm,可能因病程长，根管内表面积大，细菌和菌斑在根尖管腔内长期存活，难以完全清除[13]。本研究为尽量保存根尖牙乳头细胞的生物活性，从而发挥再生功能，选用1.5%NaClO溶液进行根管冲洗，却难以控制感染。能否通过增加次氯酸钠浓度来控制根管感染，还需要更多的相关研究来支持。另1例失败病例，可能与冠方封闭质量有关，因刺破根尖形成的血凝块相对不稳定，放置生物材料时操作不当，将材料压入血凝块中或不能严密封闭根管口，影响新生组织的生长及冠部的严密封闭。

本研究纳入病例少，观察时间短，还需要大样本长期随访观察治疗效果。对于治疗失败的患牙，可以行根尖屏障术来保存患牙。本研究组将继续对病例进行复查，观察牙根发育情况。牙髓血运重建术在治疗成人牙根尖发育不全、恒牙根尖周病变的基础上，为牙根发育留出空间，力争恢复牙根的自然形态和增强牙体的抗折性能，可作为此类患牙的治疗选择方案。