阴部神经阻滞的临床应用进展

王升艳 邱情 姚益冰 曹婧 沈徐

阴部神经阻滞传统入路有近端和远端入路，近端入路即在臀后区以坐骨棘为标志进行阻滞，远端入路即经会阴入路。新入路包括在臀后区经阴部管阻滞阴部神经。以往多以坐骨棘和骶棘韧带为标志施行盲探法，经会阴把局麻药注射到坐骨结节附近，以获得较好的阻滞效果，但是盲探操作成功率较低，并发症多。随后出现了X线、CT等引导技术，阻滞成功率增加，但是均增加了操作复杂性和操作时间，且会对患者和操作人员造成射线伤害。2001年，Kovacs等[1]首次利用超声在臀后区定位了阴部神经，超声检查对阴部神经的定位可取得X线定位同样的准确性，且操作简易，无辐射等风险，本文就阴部神经阻滞的解剖学基础、临床应用、穿刺入路、定位途径、阻滞并发症及解决办法等作一综述。

1 阴部神经的解剖

阴部神经是一种感觉与运动混合神经，它是支配会阴的主要神经，来自阴部神经丛，大部分主干由从骶前孔发出的第二、第三和第四骶神经（S2、S3和S4）的前支形成，内含部分副交感神经纤维。有研究发现，22%阴部神经只由S2、S3前支组成，而未见S4前支[2]。阴部神经在骶结节韧带和坐骨尾骨肌上部纤维的上缘形成，平均直径3.5～7.0 mm[1]。在梨状肌和坐骨尾骨肌之间经坐骨大孔穿出骨盆，在臀后区与骶棘韧带交叉于坐骨棘附着处，在这个水平，阴部神经位于阴部动脉内侧，骶棘韧带和骶结节韧带（韧带间平面）之间，阴部神经容易在此平面内受到卡压而导致阴部神经痛。之后阴部神经伴随阴部内动、静脉穿过坐骨小孔进入位于坐骨肛门窝外侧壁上的阴部管内，该管由闭孔内肌和闭孔筋膜形成，在阴部管内行走时，阴部神经也易卡压而导致阴部神经痛。然后，阴部神经的盆外支发出3个终末分支，包括直肠下神经（肛神经）、会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经，分别支配会阴区皮肤、阴囊（蒂）、海绵体和尿道括约肌等。其中，直肠下神经起点高，起源于阴部管近端附近，伴随直肠下血管穿过阴部管，发出树枝状的终末神经纤维支配肛门外括约肌、肛管下部黏膜和肛周的皮肤。作为阴部神经最大分支的会阴神经多在阴部神经进入阴部管前即发出分支，与会阴血管伴行，通过阴部管穿过坐骨直肠窝，继而分为阴囊（唇）后神经和多条肌支。阴囊（唇）后神经支配阴囊或大阴唇的皮肤，肌支支配球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌和尿道膜部括约肌等。阴茎（阴蒂）背神经从阴部管的前部发出后，伴随阴部内动脉沿坐骨支和耻骨下支向前延伸，参与泌尿生殖膈的神经支配，支配尿道横纹括约肌和阴茎（阴蒂）的皮肤等。此外，阴部神经还发出盆内支，从阴部管内发出，进入盆腔加入盆神经，支配尿道括约肌。有研究通过解剖16具尸体，分别测量了皮肤至坐骨棘和阴部管的距离，结果显示，坐骨棘的位置较深，而阴部管的位置较浅，男女间无性别差异[2]。

2 阴部神经及其分支阻滞的临床应用

2.1 缓解急慢性疼痛和提供围术期镇痛 阴部神经阻滞作为一种局部麻醉技术，目前已被广泛应用于缓解急慢性疼痛和提供围术期镇痛。如可用于阴道分娩的镇痛[3]、盆底重建术后镇痛[4]、吻合器痔上黏膜环切术围术期镇痛[5]、阴道修复镇痛[6]、会阴区带状疱疹后神经痛[7]和阴部神经痛的治疗[8]。一项随机对照研究发现，在神经刺激器引导下阴部神经阻滞可为阴道后路手术提供预防性镇痛，而且与对照组相比，阴部神经组可以更早的恢复正常活动[9]。另有研究证明双侧阴部神经阻滞可通过缓解尿道不适感来改善留置导尿管引起的术后导管相关膀胱不适（catheter-related bladder discomfort，CRBD），包括尿道灼热感、尿频、耻骨上区的疼痛等[10]。Lean等[11]对手术和镇痛药物治疗反应均不佳的间质性膀胱炎患者施行双侧超声引导下阴部神经阻滞，阻滞成功后，患者膀胱疼痛、尿频和夜尿的症状明显减轻。Schenck等[12]对30例接受高剂量近距离放射治疗的高危前列腺癌患者分组，分别进行阴部神经阻滞和腰硬联合麻醉，发现两组患者在术中和术后疼痛感方面差异无统计学意义，但阴部神经阻滞组患者对于术后早期活动方面的满意度高于腰硬联合麻醉组。

2.2 减轻前列腺穿刺活检患者的疼痛 与前列腺周围神经阻滞相比，双侧阴部神经阻滞可为经直肠前列腺穿刺活检患者提供更有效的疼痛控制，尤其是在放置直肠探针和操作阶段[13]。在经会阴前列腺活检入路，引起明显疼痛的操作是穿刺针通过球海绵体肌、由阴部神经支配的肛提肌、由会阴神经支配的会阴深横肌和由盆腔神经丛外围分支支配的前列腺囊。一项随机对照研究发现，与单独的前列腺周围神经阻滞相比，阴部神经阻滞联合前列腺周围神经阻滞经会阴入路活检期间视觉模拟评分显著改善[14]。Wang等[15]通过解剖学、神经电刺激和随机对照试验3个方面证实了肛门前缘水平左右2 cm处可以作为阴部神经的阻滞点，他将其命名为“经会阴前列腺穿刺局麻开关”，在该阻滞点单侧注射1.0%盐酸利多卡因20 ml，可为经会阴前列腺穿刺提供良好的镇痛效果。

2.3 阴茎背神经阻滞的应用 Song等[16]对15例男性尸检，发现53.3%的标本中，阴部神经的终末分支阴茎背神经支配尿道膜部。一项随机对照实验发现双侧阴茎背神经阻滞可减轻行硬性膀胱镜检查患者操作时的疼痛，尤其是在膀胱镜通过尿道膜部时[16]。Li等[17]对留置导尿管、行肝移植手术和四肢手术的患者，施行双侧阴茎背神经阻滞，发现患者术后CRBD发生率显著下降。

2.4 在产科麻醉和儿科麻醉中的应用 阴部神经阻滞是产科麻醉的重要组成部分，可为经阴道分娩产妇提供会阴侧切镇痛。目前，以硬膜外镇痛为代表的分娩镇痛技术较普及，但多项研究表明硬膜外分娩镇痛将延长第二产程，且许多产妇在第二产程需要注射额外的硬膜外局麻药剂量来维持最佳镇痛，这种补充剂量可能会增加下肢或躯干运动阻滞的发生，导致下肢肌肉无力，进而抑制正常的胎儿旋转、下降和衔接，以及产妇的主动排出动力[18]。Xu等[18]对71例硬膜外分娩镇痛产妇进行超声引导下双侧阴部神经阻滞，发现局麻药的使用量显著减少，第二产程时间显著缩短，证明了阴部神经阻滞可作为第二产程的额外有效镇痛策略。除了为产妇提供分娩镇痛，阴部神经阻滞还可以松弛盆底组织，降低侧切率，减少会阴的撕裂损伤，起到会阴保护作用，同时不影响宫缩和产力并缩短第二产程[3]。颜娅等[19]发现相对于盲探法，超声引导下阴部神经阻滞会阴保护的效果更佳，而且阻滞相关并发症更少。除了被广泛应用于成人外，阴部神经阻滞也被越来越多的应用于儿科麻醉以减少其他镇痛药物的使用，促进儿童快速康复。Gaudet-Ferrand等[20]将超声引导下阴部神经阻滞应用于小儿会阴部手术。Naja等[21]发现相较于骶管阻滞，阴部神经阻滞可减少治疗尿道下裂儿童的镇痛药物消耗量，延长术后镇痛，同时减少了骶管阻滞的不良反应，如硬脑膜意外穿破，下肢运动阻滞等。Tutuncu等[22]和Naja等[23]观察到对于行包皮环切术儿童的围术期镇痛来说，阴部神经阻滞的镇痛效果比阴茎背神经阻滞更好。

由上可见，阴部神经阻滞可以缓解患者急性和慢性疼痛，还可以为行会阴部手术的患者提供围术期镇痛，减少镇痛药物用量，降低药物相关不良反应发生率。阿片类药物通常用于侵入性手术的围术期镇痛管理。然而，阿片类药物的相关不良反应（opioid-related adverse drug events，ORADE）较为常见，并且与患者转归有一定的相关性，ORADE在外科手术患者中的发生率约为1.8%～13.6%[24]。最常见的ORADE是呼吸抑制，严重者可导致需要气管插管机械通气的急性呼吸衰竭，其他常见不良反应有便秘、恶心、呕吐、意识错乱、谵妄、术后心动过缓、寒战、痛觉过敏和瘙痒等[25-26]。这些不良反应增加了患者住院期间病死率，延长住院时间（length of stay，LOS）和增加住院总费用[27]。目前的临床趋势正向减少围术期阿片类药物使用量甚至无阿片类药物的方向发展[28]，施行阴部神经阻滞可以减少阿片类药物用量，促进患者快速康复。

3 阴部神经的阻滞途径和阻滞方式

3.1 近端入路 阴部神经经坐骨大孔穿出骨盆，在臀后区与骶棘韧带交叉于坐骨棘附着处，伴随阴部内动、静脉穿过坐骨小孔再次进入骨盆，且坐骨棘在超声下呈高回声影像，较好辨认，所以多数人将坐骨棘这一骨性标志作为阴部神经阻滞定位点，即近端入路。金莹等[29]在CT引导下，将穿刺针定位于坐骨棘最高点，成功实现阴部神经阻滞25例。Kovacs[1]和Rofaeel[30]等分别于2001年和2008年在尸体和患者坐骨棘水平上展示了超声引导下的阴部神经阻滞技术。在坐骨棘水平上阻滞存在麻醉骶神经丛和坐骨神经的风险，这些神经与该位置的阴部神经相邻[31]。近端入路的具体定位方法：患者取侧卧位，屈髋屈膝，阻滞侧向上。采用矢状面定位技术，把探头放置于骼后上棘与股骨大转子连线的中点，探头长轴与脊柱平行。超声下可见坐骨声像，向内向尾骨方向平移探头，直至出现高回声的骶棘韧带、骶结节韧带，在坐骨棘水平。彩色多普勒超声可在臀大肌深部、坐骨棘内侧探寻到搏动的阴部内动脉。阴部神经位于阴部内动脉的内侧或上方，坐骨棘内侧，骶棘韧带和骶结节韧带之间，呈条索状或梭形声像。

3.2 远端入路 远端入路即经会阴入路，该入路在膀胱截石位进行。早期多采用盲探法，操作者左手食指和中指通过女性患者的阴道壁、男性患者的直肠，对坐骨棘和骶棘韧带进行触诊。以肛门与坐骨结节连线的中点（或坐骨结节稍内侧）为穿刺点，在坐骨棘尖端内侧1 cm处穿过骶棘韧带，出现落空感且回抽无血后，注射局麻药，并间断回抽，以同样方法行另一侧阻滞。妇产科医生对这种盲探法使用较多，因为妇产科经阴道操作多，盲探法操作简单，而且妇产科操作多采用截石位，无需改变体位，方便直接阻滞。盲探法可以麻醉会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经，但因为部分直肠下神经从阴部管近端即发出分支，可能无法阻滞。此外，因为阴部神经细小，解剖变异多且位置位于臀大肌深部，又有盆底动静脉伴行，盲探法对血管、神经、肠道和膀胱造成伤害的风险很高，还可能伤害操作者触诊的手指。同时，对于肥胖患者来说，会阴部触诊标志不明显，阻滞成功率低。除了盲探法，Bendtsen等[32]提出了一种在超声引导下经会阴入路阻滞阴部神经的技术。患者仰卧，取截石位，将探头放置于会阴外侧坐骨结节处，探头一端指向头部，超声下可见坐骨、骶结节韧带等声像，左右调整探头角度，在骶结节韧带的深层可探寻到搏动的阴部内动脉，阴部神经即位于阴部内动脉的周围，但常常不易探及，可将局麻药注射到动脉周围来达到阻滞效果。远端入路还可经神经刺激仪引导[10]，在截石位上，以距肛门中心约3.5～4.0 cm，3点和9点钟为穿刺点进行阻滞。在对皮肤进行无菌处理之后，将一根100 mm神经刺激针与3.5～4.5 mA的神经刺激器连接，垂直进针2～3 cm，当针尖穿过臀大肌至神经周围，可观察到肛门括约肌的收缩，说明直肠下神经受到刺激。继续进针，直到观察到阴茎的上下运动和会阴部肌肉的收缩，表明阴部神经受到刺激。此时，负向抽吸无血，以5 ml的增量注入0.33%罗哌卡因溶液，然后每次增量累积至两侧各15 ml，阻滞完一侧后改变体位阻滞另一侧。如果进针过程中会阴部产生感觉异常，则将针尖缩回，直到感觉异常消失。

3.3 经后路臀后区阴部管水平阻滞 Bendtsen等[32]发现一种新的阻滞方法，即经后路臀后区阻滞，沿髋骨边缘超声定位阴部管内的阴部神经。该部位阻滞水平较高，阴部神经尚未发出分支，可以同时阻滞阴部神经及其分支，阻滞效果更全面。在超声引导下，Soucy等[33]对8具尸体（十六个半骨盆）通过注射染料定位阴部神经，每个半骨盆接受 3次注射，注射的准确性由专业的解剖学家在半骨盆解剖后确定。最终，在阴部管水平的阴部神经定位准确率为81.0%，在坐骨棘水平为76.0%。该项研究结果为在坐骨棘和阴部管水平都可准确地进行超声引导下阴部神经阻滞，两种方法之间的准确性差异无统计学意义。在阴部管水平施行阴部神经阻滞的具体步骤[32]：患者取侧卧位，屈髋屈膝，阻滞侧向上。选用凸阵探头，采用矢状面定位技术，把探头放置于骼后上棘与股骨大转子连线的中点，探头长轴与连线平行，超声可识别出一条连续的高回声线，即髋骨线，并且可以看到臀上动脉在臀中肌深处搏动。将探头向尾端及内侧移动，直到髋骨的连续高回声线断裂，即骶骨旁平行移动技术。然后超声束与较大的坐骨切迹相交，将探头沿坐骨大切迹的侧缘进一步向远侧平行移动至坐骨棘，在坐骨棘近端，阴部动脉和臀下动脉从梨状肌下缘的骨盆发出，当超声束与坐骨棘相交时，再次出现高回声影，此为骶棘韧带和骶结节韧带。阴部神经、臀下神经和坐骨神经以及阴部内动脉和臀下动脉通常在骶棘韧带和骶结节韧带之间的坐骨棘尖端周围靠得很近。当探头平行移动到坐骨棘尾部时，到达较小的坐骨切迹，该切迹光滑且呈圆形，内部闭孔肌腱围绕其缠绕。将探头沿坐骨小切迹平行移动到更远侧，在尾骨和闭孔内肌之间的锐角处，在阴部管的近端部分可以看到阴部神经、动脉和静脉。采用平面内进针技术，将一次性无菌穿刺针，从探头的内侧端插入平面内并推进直到针尖靠近阴部神经。从内侧进针可避免针头接触坐骨结节，并尽量减少直肠穿孔的风险。穿刺针穿过骶结节韧带时有明显落空感，当针头靠近阴部神经时，回抽无血，缓慢注射0.3%罗哌卡因共10 ml并间断回抽，可见局麻药液在骶棘韧带、骶结节韧带及阴部内动脉之间呈梭形扩散，视扩散情况调整针尖位置。采用体表针刺法测定阻滞平面，感觉阻滞起效时，会阴部及肛门部开始麻木，针刺无痛觉，再嘱患者做提肛运动，肛门无收缩动作，表示阻滞完全。阴部神经有时不易探及，可将局麻药注射到阴部内动脉旁，可达到同样的麻醉效果。但不可过分依赖以阴部动脉作为标志，臀下动脉在超声下有时看起来像阴部动脉，错误的定位可能会导致坐骨神经阻滞。也可将超声引导与电神经刺激仪相结合，作为避免神经内注射的安全措施。坐骨棘处阴部神经与阴部血管间解剖关系复杂，在坐骨棘处阻滞可能损伤血管，而在阴部管内阴部神经与阴部内动静脉的关系较疏松，有较大间隙，经阴部管穿刺对血管的损伤概率小。由此可见，经阴部管阻滞更安全。

虽然超声引导有可以直视解剖结构的优点，但是，使用超声观察阴部神经有一定局限性，因为阴部神经位于臀大肌深处并被周围的脂肪和结缔组织包围，此外还有多种解剖变异[20]，同时阴部神经直径细小[1]，部分超声设备的显影不清也限制了超声在阴部神经定位方面的准确性。

4 阻滞药物

用于阻滞的局麻药剂量是任意的，目的是用更少的剂量产生同样有效的阻滞效果，同时不阻滞除目的神经外的其他神经。早期用于阴部神经阻滞的药物有利多卡因[15]、丁卡因、布比卡因等，利多卡因和丁卡因是短效局麻药，作用时间短，而布比卡因不良反应多，近几年罗哌卡因的使用逐渐增多，因为罗哌卡因作为长效麻醉药，它的阻滞效果可持续10 h以上[10]，可以减少因增加剂量而导致的局麻药不良反应。在之前的一项研究中，经近端入路给予患者单侧0.33%罗哌卡因15 ml造成了1例患者术后出现肛提肌无力[10]。新入路在阴部管处阻滞阴部神经需要的剂量更少，单侧0.3%罗哌卡因10 ml即可达到阻滞效果，局麻药浓度和剂量的减少，可以减少运动神经阻滞的发生，更安全更有保障[32]。

5 阴部神经阻滞定位技术

阴部神经阻滞的定位技术包括盲探、X线[7]、CT、超声和神经刺激仪等。近年来，超声作为一种可视化技术在神经阻滞中得到快速发展，提高了神经阻滞精确度。在超声引导下行阴部神经阻滞术，神经、血管等重要解剖结构及其走行可准确定位。而且超声能实时、动态地引导穿刺针的走向及深度。同时确定穿刺针尖端位置，避免穿破血管，导致局麻药渗透入血产生局麻药中毒。超声还能及时反应麻醉药物扩散情况，充分保证麻醉效果。但目前尚无系统性研究比较盲探、X线、CT、超声和神经刺激仪等定位途径的优缺点，例如阻滞时间、阻滞成功率、并发症发生率等。阴部神经位置较深，选用超声进行定位时多选用凸阵深部探头。2001年，Kovacs等[1]首次利用超声技术在臀后区鉴别了阴部神经。Bellingham等[31]在 2012年的一项随机对照试验中将 Rofaeel等[30]的超声引导技术与X线进行了比较，结果显示这两种技术可达到同样的镇痛效果。尽管研究表明超声引导技术需要更长的阻滞引导时间，但X线使患者和操作者暴露在射线辐射下，安全性远低于超声引导技术。另有研究表明，超声和神经刺激仪联合引导下的阴部神经阻滞镇痛成功率为82.6%，扩散到骶丛或坐骨神经的频率估计为21.7%[32]，57%的患者在超声下可以看到阴部神经[31]。

6 并发症

阴部神经阻滞的并发症较少见，但后果较严重，主要包括局麻药中毒、局麻药过敏、阴部神经损伤、坐骨窝血肿、感染和坐骨神经阻滞等[3]。如果发生血管内给药或麻醉药物过量可能会导致局麻药中毒，主要表现为口唇麻木、耳鸣、定向障碍、嗜睡、意识模糊、意识丧失、心悸、低血压、心动过缓、抽搐和昏迷。可以通过在注药前回抽确定没有误入血管并控制局麻药的总剂量来预防，同时准备好紧急复苏设备，积极复苏，对症治疗，若为亲脂性局麻药中毒，可静脉注射脂肪乳剂来解毒。阴部神经和阴部内动静脉伴行，穿刺过程中损伤阴部血管可能导致血肿形成，血肿通常很小，较少需要手术干预，有凝血功能障碍的患者出现血肿的风险更高，超声直视下穿刺可很大程度上减少血肿的发生。穿刺时应严格遵守无菌原则，否则可能引起感染并发症。如果药物注射至坐骨神经周围还可能出现臀部、大腿麻木及运动障碍。阴部神经损伤表现为阴部神经支配区域麻木，感觉异常，短暂性损伤常在2周内恢复，预防措施主要有避免使用异感法来定位穿刺，注药时若患者出现异感或注药阻力过大应停止给药，选择可以满足阻滞效果的最小局麻药有效浓度和剂量，如在臀后区阴部管部位阻滞，用更少量的局麻药可以有效阻滞阴部管内的阴部神经，可以最大限度地降低神经损伤和骶丛阻滞的风险，同时，使用超声引导可较大程度上避免神经内注射。神经损伤治疗措施包括给予神经营养药物，如糖皮质激素，维生素B12等，还可使用理疗等方法促进神经功能恢复。

7 小结

Aissaoui等[34]认为阴部神经阻滞是一项简单而实用的技术，独立完成10例患者的阴部神经阻滞，即可完全掌握该技术。目前阴部神经阻滞多双侧阻滞，广泛应用于泌尿外科、妇产科和肛肠外科，用来缓解围术期疼痛和其他原因引起的阴部神经支配区域的急慢性疼痛。具体穿刺方法有近端入路、远端入路、在臀后区经阴部管入路等多种选择。定位途径也有多种，盲探法成功率低，易损伤血管等组织，X线和CT检查使患者和操作人员暴露于射线中，而超声可以无辐射的准确定位阴部神经，提高阻滞成功率，降低并发症发生率。从盲探法到超声引导，从远端入路到经阴部管阻滞，阴部神经阻滞技术在不断发展和完善，相信以后在临床上也将会得到越来越广泛的应用。