基于“中年治肝”理论探析《傅青主女科》调肝法之特色

施长征

（国药同煤总医院中医科，山西 大同 037003）

“中年治肝”理论源于金元四大家之刘河间，其在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中曰：“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，则属厥阴；天癸已绝，乃属太阴经是也。”该理论开创了根据妇女不同年龄阶段的生理特点治疗妇科疾病的先河，后人将其归纳为“少年治肾，中年治肝，老年治脾”，被后世医家奉为治疗妇科疾病之圭臬[1]。尤其是明末清初的著名医家傅山（字青主，以下称为“傅氏”），更加重视“肝”对妇科疾病的影响，其学术观点及治疗方法在继承前人的基础上又有诸多创新。傅氏还在世时就编著多本医书，其中《傅青主女科》为其代表性著作，内容主要涵括了妇女相关的胎、带、产、经等各个方面的疾病，所述之证、因、机、病、治等多达数百上千类，且其辨证的立法极其精确，用药组方也相对较为严谨，迄今为止，仍然被许多业内妇科医师奉为经典[2]。现从傅氏妇科代表作《傅青主女科》来探析其基于“中年治肝”理论运用调肝法治疗妇科疾病的特色，以更好地汲取古人智慧，服务于临床。

1 “中年治肝”的内涵

1.1 肝的生理功能 肝的生理功能主要是肝主藏血和肝主疏泄。《素问·调经论》曰：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血。”经后世医家不断补充和发挥，至今肝藏血的含义及功能已经比较明确，肝能贮藏血液、调节血量、防止出血[3]。《素问·五脏生成篇》云：“故人卧血归于肝。”王冰注释曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”《仁斋直指方·妇人论》曰：“血藏于肝，流注子脏。”《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”中医学认为，人体脏腑经络的功能活动，如肺气的宜发与肃降，肝气的升发与疏泄，脾气之升清与胃气之降浊，心火下降与肾水上升等，都是脏腑气机升降运行的具体表现[4]。所以，肝为人体气机升降之枢纽，肝的疏泄功能对全身脏腑功能起着非常重要的调节作用。

1.2 女性的生理特点 女性由于自身的生理特殊性，主要反映在经、带、胎、产、乳等方面。这些方面的生理特殊性又是以“肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫”轴为主导，早在《素问·上古天真论》中曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长：二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肝与肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源；又为子母之脏，精血互生，同为女性的经、带、胎、产、乳提供物质基础；肝主疏泄，肾主封藏，一开一合，一泄一藏，共同调节女性的生理功能[5]。冲脉起于胞中而通于肝经，冲为血海，肝藏血，司调节血量，所以冲脉的充盛和通畅，有赖于肝的疏泄功能的调节。后世温热大师叶天士在《临证指南医案》中亦指出“女子以肝为先天”，他认为：“肝为风木之脏，为将军之官。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚。[6]”

《圣济总录》曰：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”妇人以血为本，经孕产乳皆以血为用，而肝藏血，故妇科疾病与肝联系密切[7]。妇女若肝气平和，则经脉流畅，血海宁静，经、孕、产、乳正常。但妇女因工作压力、家庭矛盾等因素的影响，加之妇女因经、孕、产、乳数伤于血，肝血不足，肝气偏盛，情绪易于波动，每致肝失条达，疏泄失度，冲任不调，发生经、带、胎、产、杂诸病，因此，治疗时可以通过调肝达到调冲任之目的，从而治疗妇科疾病[8]。

2 “中年治肝”理论在《傅青主女科》中的继承和创新

2.1 带下篇 由于女性生理结构的特殊性，带下病是妇科最常见的疾病。《傅青主女科》的第一篇便详细记载了带下病的证治。根据白带量、色、质、味的不同，傅氏将带下病分为白带、青带、黄带、黑带、赤带五种，名曰：“五色带”。傅氏认为，带下病主要责之于带脉受伤、约束无力。其在辨证治疗白带、青带、赤带时，在传统健脾祛湿的基础上尤重调肝法的运用，即肝脾同调。

《白带》云：“以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉！”“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷。”傅氏认为，此证为肝郁乘脾，脾失健运，不能运化水湿，以致水湿不化，下聚而成白带。治法上傅氏主张“大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品”。其代表方为完带汤，临床用于治疗肝郁脾虚湿盛之白带，疗效颇佳。冯文栋等[9]研究了完带汤联合西药治疗女性生殖道解脲支原体感染的效果，在常规西药治疗的基础上，加用可补脾益气、疏肝解郁、化湿止带的中药完带汤，结果发现，相较于单纯西药治疗，联合完带汤治疗可有效消除患者的主观症状及体征，有助于改善白带清洁度，临床疗效显著。

《青带》云：“夫青带乃肝经之湿热，肝属木，木色属青，带下流如绿豆汁，明明是肝木之病矣，……肝之性既违，则肝之气必逆，气欲上升，而湿欲下降，两相牵制，以停住于中焦之间，而走于带脉，遂从阴器而出。”傅氏认识到，青带是由于肝失疏泄，肝气上逆，影响脾土的运化，脾虚湿盛，郁而化热，湿热郁遏于肝经流注下焦而成，治法宜“解肝木之火，利膀胱之水”，方用加味逍遥散。

《赤带》云：“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间；而肝不藏血，亦渗于带脉之内，皆由脾气受伤，运化无力，湿热之气，随气下陷，同血俱下……”，傅氏认为，赤带的形成主要是由于脾虚、肝郁、夹湿而致，治法上运用抑木扶土法，清肝火而扶脾气，方用清肝止淋汤。杨丽、时燕萍医师[10]受傅氏治疗肝郁脾虚生湿型赤带思路的启发，用清肝止淋汤加减治疗湿热瘀阻型妇科病症，自拟清利方治疗经间期出血患者，调理3个月经周期后患者述末次月经和前次月经中间无阴道出血，疗效显著。

2.2 血崩篇 崩漏是妇科疑难病，亦属危急重症，本病的发生主要与肝、脾、肾三脏密不可分[11]。临床治疗崩漏时本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，采取“塞流、澄源、复旧”三大法进行辨证论治，而傅氏在此基础上注重调肝法的运用[12]。

《交感出血》云：“倘经水正旺，彼欲涌出，而精射之，则欲出之血，反退而缩之，既不能受精而成胎，势必至集精而化血，交感之际，淫气触动其旧日之精，则两相感召，旧精欲出，而血亦随之而出。”虽后人对傅氏此说法颇多异议，但其方药引精止血汤确为妇女经期不避房事，以至冲任受损、气血两伤、肝肾亏虚，不能制约精血而妄行所设，而且临床疗效颇佳。刘春生医师[13]曾运用引精止血汤治疗交合出血患者，患者曾服中西药多种治疗效果不佳，而连服5剂引精止血汤即愈。可见，傅氏的调肝论述确有独到之处。

《郁结血崩》云：“夫肝藏血，气结而血亦结，反至崩漏？盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。”傅氏认为，此证为肝郁化火而引起，所以治疗时应以开郁为主，辅以平肝，使肝郁开则火清，血崩自止，方用平肝开郁止血汤。

《血海太热血崩》云：“血海泛滥，有不能止遏之势，肝欲藏之而不能，脾欲摄之而不得，故经水随交感而至，若有应声之捷，是惟火之为病也。”此证多因素体阴虚火旺，虚热扰于冲任，血海不宁而引起。“女子以肝为先天”，肝失濡养则不能藏血，脾气虚则不能统血，故而血崩。治法需滋阴降火、补益肝肾，方用清海丸。

2.3 调经篇 “二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，月经可反映妇女的健康状况。历代医家十分重视对月经不调的辨治，认为月经病与肝、脾、肾及冲任二脉密切相关[14]。至傅氏时更是以肝为中心辨治月经病，注重肝与其他脏腑之间五行制化的关系[15]。

《经水先后无定期》云：“人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续……”肝郁化火，迫血妄行则月经提前；肝郁气滞，血瘀不行则月经推后；肾气虚，则肾失封藏，摄纳无权，月经提前；肾阴亏虚，或肝肾精血不足，冲任血虚，胞脉失养，则月经推后。所以肝郁肾虚是本病的主因，治法宜疏肝解郁，补肾调经，方用定经汤。

《年老经水复行》云：“然经不宜行而行者，乃肝不藏，脾不统之故也。”傅氏认为，妇人年逾五十，天癸已竭，经水已断，而又复行，是由于肝郁化火，适逢此时肾阴虚而相火偏旺，肾失封藏，迫血妄行；肝郁乘脾，脾虚失统，不能摄血所致，可用健脾益肾、补气养血的安老汤。

《经水忽来忽断时疼时止》云：“夫肝属木而藏血，最恶风寒，则肝气为之闭塞。”月经期，经血下注胞宫，肝血相对不足，此时外感风寒，往来寒热，为邪在少阳半表半里，治法宜补肝中之血，通其郁而散其风，方用加味四物汤。

《经水未来腹先疼》云：“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。”傅氏认为，此证多由于肝郁气滞，郁久化火，气血运行不畅所致，病位在肝，治宜补肝之血以解肝之郁，利肝之气以降肝之火，方用宣郁通经汤。

《行经后少腹疼痛》中云：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”“盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争则气必逆，古而作疼。”肾精不足，水不涵木，肝气亢盛，横犯脾土，肝旺脾虚，无力化生气血，经后血海虚乏，冲任、胞宫失养，不荣则痛，从而引起少腹隐痛。“夫经水者，乃天一之真水也。”傅氏认为，此证为肝肾亏损，精亏血少，冲任失其濡养，血海空虚而致的不荣则痛，“经本于肾”及“经水出诸肾”，肾气通，肾精充，则经水充沛，畅而无阻，行而不滞。病位在肾、肝、脾，治法宜益肾柔肝，方用滋水涵木之调肝汤。血荣，气顺，故不易作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，方用调肝汤。

《经前腹痛吐血》云：“妇人有经未行之前一两日，忽然腹疼而吐血，人以为火热之极也，谁知是肝气上逆乎！”“殊不知少阴之火急如奔马，得肝火直冲而上。”傅氏认为，此证为肝气郁结，肝气上逆，血随气逆妄行而致吐血，或肝气郁久化火，适时经前冲气偏盛，冲气随肝火上逆，迫血上溢而致，治法宜平肝以顺气，气顺则经血亦顺，方用顺经汤。

《经前大便下血》云：“盖经水之妄行，原因心肾之不交……”“又何兼补夫肝木耶？不知肝乃肾之子心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间……”此证为心肾不交，但傅氏强调肝与心肾之间的关系，治疗时增加补肝之品，为心肾交通搭桥，是傅氏治疗此证的一大特色。

《年未老经水断》云：“然则经水早断，似乎肾水衰涸。吾以为心、肝、脾气之郁者。”傅氏对此证有独到的见解，认为此证为心、肝、脾、肾同病，故治疗时四经同治，补以通之，散以开之，精血得生，冲任得养，血海得充，经水自然得通，方用益经汤。

韩云鹏等[16]学者对《傅青主女科》调经方药的用药特点、归经趋向、对内分泌轴的影响进行分析，深入进行文献研究，建立调经方药数据库，结果发现，傅氏调经方药药性平和，以补益药为主，其中尤以补血药最多，对于闭经、痛经、月经过多、更年期综合征等妇科病症采用补而发之、补而散之、补而收之、补而清之等法治疗，全无苦寒通利、杀伐攻克之品。傅氏调经方药通过调理肝脾肾功能，起到对内分泌轴的调节作用，并且归经对女性内分泌轴的调节有一定的选择性，能使药物作用于特定的靶器官。中医药调理可促进人体恢复阴阳平衡，自然促使人体产生内源性激素，则月经按时来潮，诸病皆除。

2.4 种子篇 《身瘦不孕》云：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎！……殊不知肝气不开，则精不能泄，肾精既泄则肝气亦不能舒。以肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以烁精，则肾愈虚矣。”肝属木，肾属水，肾为肝之母，肝为肾之子[17]。傅氏认为，身瘦体弱，无法孕育胎儿，与肝肾阴虚有关。瘦人易体内生火，耗损肾水，无以涵木，肝阳上亢，复又旺火，愈发肾水不足[18]。若水不涵木，或子盗母气，肝肾功能失职，相互影响，最后致肝肾阴虚，阴亏热灼，虚火灼阴，致肝肾阴精不能化生精血，精血不足，冲任血海匮乏，经血不能充盈胞宫，故不能成孕。需服用养精种玉汤，以大补肾水而平肝木。章平等[19]医师将47例多囊卵巢综合征不孕症患者分为两组，对照组给予常规西药干预，观察组在对照组的基础上给予养精种玉汤，全方经加味化裁，肝肾并治、补泻兼施，正合多囊卵巢综合征不孕症本虚标实之病因病机，治疗4个月经周期后发现，养精种玉汤联合西药治疗多囊卵巢综合征不孕症的效果优于单纯西药治疗。

《少腹急迫不孕》中云：“此方之妙，脾胃两补，而又利腰脐之气，……用芍药之酸以平肝木，则肝不克脾。”傅氏认为，脾胃虚弱是此证的原因，必须大补其脾胃之气与血，方用宽带汤，以扶土为主，辅以抑木。脾胃两补，肝木得平，肝不克脾，脾胃健运，气血充足，带脉舒利，胞宫可受孕。

《嫉妒不孕》云：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎？……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致脾塞土之气，塞则腰脐之气必不利，……亦不得其门而入矣。”“郁必不喜，喜必不郁。”傅氏认为，肝郁脾虚，气血失调是嫉妒不孕的主要病机，情志抑郁，肝失疏泄，肝气郁结，气滞则血瘀，气血失和，冲任不调，血海不宁，月经不调，则难以怀孕。治宜疏肝解郁，养血调经，通任带为法。方用开郁种玉汤。若肝气条达，气血和顺，冲任、胞宫得以濡养，自必然怀子。

2.5 妊娠篇 《妊娠恶阻》中云：“则肾水生胎，不暇化润于五脏；而肝为肾之子，日食母气以舒，一日无津液之养，则肝气迫索，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也；肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉。”妇女妊娠之后，阴血下聚以养胎元，肾为肝之母，肝肾互资互用，肾阴资生肝阴，肾精化生肝血，因此肝血相对不足，肝失濡养致使肝气偏亢，继而横逆犯胃，胃失和降，冲气上逆而发为恶阻。傅氏认为，肾中精气被胎儿汲取，不足以滋养肝脏，肝血不足，阴虚阳亢，肝气上逆，横伐脾土，中焦气机失衡，脾不安、胃不和，出现妊娠恶阻。治宜健脾益气、和胃降逆，方用顺肝益气汤。郑志祥医师采用顺肝益气汤治疗1例妊娠恶阻患者，给予顺肝益气汤3付，1剂/d，患者自诉服药1剂后即能早、午餐进食，但仍有恶心，服完3付后，恶心完全消失，后能正常进食，感叹傅氏论治所说不虚，疗效极佳[20]。

《妊娠子悬胁疼》中云：“妊娠有怀抱忧郁，……谁知是肝气不通乎！”肝肾同源，肝为肾之子，养胎一方面依赖肾水的生理功能，另一方面要得肝血的相助，若肝气郁结，气机不畅，气血失和以致胎气上逆壅阻于胸胁而发病。治宜疏肝解郁、理气安胎，方用解郁汤。

《妊娠多怒堕胎》云：“妇人有怀妊之后，谁知是性急怒多，肝火大动而不静乎！”傅氏认为，此证的病机为肝郁化火，治宜疏肝清热，方用利气泄火汤，以“平肝中之火”。

2.6 小产篇 《大怒小产》云：“肝性最急，血门不闭，其血直捣于胞胎，胞胎之系，通于心肾之间，肝血来冲，必断绝心肾之路，胎因心肾之路断，胞脉失水火之养，所以堕也。”肝主疏泄，藏血，司血海。孕妇郁怒伤肝，气机不畅，血不归经，扰动胎元而引起小产腹痛，治宜顺气降逆，方用引气归血汤，意在引肝血、平肝气。

2.7 产后篇 《产后四肢浮肿》云：“产后四肢浮肿，……谁知是肝肾两虚，阴不得出之阳乎！”傅氏认为此证的病机为肝肾不足，治宜肝脾肾同补、养血柔肝，方用转气汤。《产后肝痿》云：“盖因产前劳役过伤，又触动怪怒，以致肝不藏血，血亡过多，故肝之脂膜随血崩坠。”此证的病机为气虚下陷，治宜大补气血，兼以升提，方用收膜汤。《产后郁结乳汁不通》云：“少壮之妇，……乳汁不通，……谁知是肝气之郁结乎！”此证多由于肝气郁结，肝失疏泄，致使乳汁不通，治宜疏肝解郁、通络下乳，方用通肝生乳汤。

3 小结与展望

傅氏对肝与女性生理病理的关系有其独特的认识，对妇科疾病的病因病机阐述详细，思路严谨，方药简约，配伍精当，善于以肝为中心治疗妇科病，治肝注重一个“调”字，常用疏肝解郁法、疏肝清热法、养血柔肝法、抑木扶土法、滋水涵木法、顺气降逆法，同时重视肝与脾肾的关系，肝肾同治，肝脾同治，气血同补；治疗其他脏腑疾病时也常加入平肝、柔肝、养肝之品，时时不忘“女子以肝为先天”“女子以血为用”的生理特点。将傅氏从肝论治妇科病的思路、治法、方药进行总结归纳，有助于临床中医师一起学习，积累经验，在临床中不再单纯以疏肝、平肝或柔肝为主，而是结合脏腑、气血、经络理论辨证补肝体而助肝用，以达调肝脏、解肝郁的目的，为临床妇科疾病的诊治提供新的思路与指导。