基于用药法象探析李东垣升阳法的运用*

王睦天 ，许国强 ，赵启亮 ，刘旻

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3.天津中医药大学，天津 301617）

升阳法理论源自《黄帝内经》，其运用始于张仲景，至金代李东垣趋向大成[1]。李东垣认为饮食不节、劳役所伤及情志失调易致脾胃虚损，从而引发多种病变，而阳气不升又是脾胃内伤的核心病机，故治疗上升阳与补虚并重。用药方面，李东垣在其师张元素药性理论的基础上，因时制宜，法象用药，将以辛甘药物为主导的升阳法运用于四时各种病证的治疗中，笔者现从病因病机和临床治疗两方面来探讨李东垣的升阳思想，以期抛砖引玉。

1 脏气法时，脾旺四季

升降浮沉是人体气机循行的基本规律，气的运行与四季变化是密切相关的，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”[2]李东垣基于《黄帝内经》，将四季与五脏气机运行相结合，形成了新的理论体系，肝木主升，应合春季；心火主浮，应合夏季；肺金主降，应合秋季；肾水主沉，应合冬季；脾土旺于四季。《东垣试效方·药象门》云：“脾不主时，于四季末各旺一十八日，乃坤土也，生化十一脏，受胃之业，乃能生化也。”[3]胃腐熟水谷后传于脾脏，脾脏输布精微物质于全身，两者合为生化之源。又《脾胃论·阴阳升降论》云：“清浊之气皆从脾胃出。”[4]脾胃健运，清者升浮于心肺，浊者降沉于肝肾，如此方可气机调畅。脾胃既是全身能量之源，也是气机运行动力之枢，故理当旺于四季。

2 脾胃内伤，百病始生

李东垣认为饮食不当、喜怒不节、起居不时是造成脾胃内伤的主要原因。《兰室秘藏·劳倦所伤论》云：“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身所致也。”[5]其中元气为先天之气，亦赖于后天脾胃充养，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”[4]综上可见，脾胃之气具有充养元气、充养其余脏腑、滋养经脉、抵御外邪的功能，脾胃内伤，则上述重要的生理功能缺失，百病因此而来。

3 阳气不升是脾胃内伤的核心病机

阳气升发是气机运动的起点，升散顺畅气机方能正常运转，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“春气升则万化安。”[4]《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》云：“六阳之气生于地，以人身言之，是六腑之气，生长发散于胃土之中也。”[6]人身阳气生发于胃土，脾胃受伤，则气机运动的第一站——“升”首当其冲。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中论述了4种病生于脾胃的病机，分别为：1）不顺应自然天气的阴阳时序变化导致阳气劳损过度。2）脾气不升使水谷精微不能上达，春夏之令不行而生化无源。3）代表春天生长之象的少阳胆气不升浮。4）饮食五味失衡导致气机紊乱，阳气不升而使上焦不能宣散水谷之精。以上4条皆与阳气不升有关，张景岳在《景岳全书·脾胃》评曰：“第观其前四条，则总虑阳气之受伤也。”[7]李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》总结为：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”[4]综上可见阳气不升是脾胃内伤导致的核心病理改变。

4 用药法象，辛甘化阳

治病求本，审脾胃内伤、阳气不升之因，统归为饮食劳倦。饮食劳倦可发生于四季，故用药亦需考虑四季脏腑气机运行特点。李东垣继承了其师张元素的药物分类法，并将“脏气法时”与“药类法象”相结合，创立了自己“用药法象”的思想。法象即法于天地四时，天之阴阳为四气，地之阴阳为五味，气之厚者，阳中之阳，对应温热；气之薄者，阳中之阴，对应寒凉；味之厚者，阴中之阴，对应酸苦咸；味之薄者，阴中之阳，对应辛甘（淡）。阳气上升，应合春季，以辛补酸泻，温补凉泻；阳气上浮，应合夏季，咸补甘泻，热补寒泻；阴气下降，应合秋季，酸补辛泻，凉补温泻；阴气下沉，应合冬季，苦补咸泻，寒补热泻；脾旺四时，甘补苦泻，寒热温凉补泻随四时而变。

《素问·金匮真言论》云：“阴中之阳，肝也。”[2]肝与胆互为表里，五行属木，主导阳气的上升，辛甘两味亦为阴中之阳，是升阳法中的核心药物，据统计李东垣治疗脾胃病中辛味药与甘味药用药频次分居前两位[8]。“辛甘化阳”的理论发端于《黄帝内经》，应用始自张仲景，如其使用甘草干姜汤、桂枝甘草汤温散里寒、温化阳气，至李东垣结合脏腑辨证发展为升阳法，对辛甘两种药味的用法更为精当，并结合用药法象的思想，因时制宜，将其运用范围进一步扩大。现拟列举升阳法四时的用药特点进行讨论。

4.1 内外同治，四季咸可升阳健脾 脾旺四时，饮食劳倦亦可伤脾胃于四时，使阳气升发失常，故四季咸可补益，用天之阳合地之阳，即辛甘温组合升阳益气，以外抵淫邪，内助生化。李东垣临床常用甘温之黄芪、人参、白术，配辛味之升麻、柴胡，代表方剂为补中益气汤，通过甘多辛少的药物配伍，使益气之用得升阳之品而气倍增，是治疗因脾胃内伤导致生化无力出现乏力、纳差、头晕、自汗、身热等内伤症的定法。此外，李东垣因时而立夏季之清暑益气汤、秋季之升阳益胃汤等益气升阳方剂皆可体现此用药特点。

天地邪气伤人，归根结底在于人体内虚，如《脾胃论·胃虚元气不足诸病所生论》云：“无虚邪，则风雨寒不能独伤人，必先中虚邪，然后贼邪得入矣。”[4]脾胃气虚，不能升浮，使得在表的营卫两气不能充养温煦腠理肌表，而邪气得以侵袭人体，如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”[6]对于四时外感病证，可通过升阳益气法来扶正祛邪，现代研究即有用补中益气汤治疗抵抗力低下人群上呼吸道感染的经验[9-10]。李东垣历经战乱，在大疫中得出脾胃受劳役之疾是疫病亡者甚众的重要原因，故对益气升阳法尤为注重。何青等[11]研究表明补中益气汤能够改善新型冠状病毒肺炎轻症患者临床症状，提高治愈率，这一结论正可佐证此点。

4.2 阴火炎上，春补夏泻 李东垣根据《素问·调经论》提出了“阴火”的概念，云：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。”[6]《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》云：“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身。”[4]阴火炎上与脾胃内伤、阳气功能失常有关，《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余。”[4]阳气不足不能升发，阴气则不能随阳气上奉于心，故在下有余。综上可知，阴火炎上病机为脾胃因劳倦而伤，使阳气不升，不能散精于心，而使心火亢盛，故治疗阴火，升阳是基本治则。

春季主升，夏季主浮，李东垣治疗阴火时春补阳气升发，重用辛味升阳散火，方用升阳散火汤，以走太阳经之防风、独活、羌活，少阳经之柴胡，阳明经之升麻、葛根升举三阳经之阳气，甘草、人参、白芍补中护阴，此与《黄帝内经》火郁发之的道理相同；夏泻心火之浮，用辛甘寒组合升阳泄火，方用升阳泄火汤（补脾胃泻阴火升阳汤），以入太阳经之羌活，少阳经之柴胡，阳明经之升麻升举三阳经阳气，寒性之黄芩、黄连、石膏泄浮不下之心火，甘味之甘草、黄芪、人参既助阳气升发亦泄夏浮之火。阴火流散于各孔窍导致的病证，如慢性咽炎、口腔溃疡、鼻窦炎及火溢肌表而致的皮肤性病变，如痤疮、银屑病，皆可用升阳法结合时令特点来治疗[12]。

4.3 长夏湿热，苦寒泻之，刑金凉补 脾主长夏，即夏秋之间湿热俱胜的时节，此时气候兼具两气的特点，人所患病变繁杂，但病机不外湿热困脾及湿热刑金两种，治疗上泻脾湿以苦药，泻夏热用寒药，若肺与大肠受邪，则法秋以凉药补之，现对发于长夏几种病证的升阳法用药进行论述。

4.3.1 泄泻 《时病论歌括新编·暑泻》云：“夫暑热之气，不离乎湿，盖因天之暑热下逼，地之湿热上腾，人在气交之中，其气即从口鼻而入，直扰中州，脾胃失消运之权，清浊不分，上升精华之气，反下降而为便泻矣。”[13]长夏之际，天地湿热之气侵袭脾胃，脾胃调节气机升降功能失当，发为泄泻。此因于湿热而本于清阳不升，故治疗当以升阳泄浊为法，药用辛苦，李东垣云“自下而上者，引而去之”，在升阳除湿汤中，重用辛苦之苍术泄湿浊，助以辛味之羌活、防风、升麻、柴胡升阳祛湿，意在使阳气升而阴自降，后世李中梓在《医宗必读·泄泻》中论云：“胃气上腾则注下自止。”[14]

4.3.2 疮疡 《素问·四时刺逆从论》云：“长夏者，经络皆盛，内溢肌中。”[2]长夏时人体经络中气血最旺，若阳气不升，则会使营气阻塞，凝于经络为患，如《素问·生气通天论》云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”[2]加之长夏湿热大作，易使肌肉溃烂，发为疮疡，如《东垣试效方·疮疡门》云：“湿热相合，败坏肌肉而为脓血……坏烂者，六七月之间，湿令大行也。”[3]治疗方面，李东垣指出“疮疡及诸病，面赤虽伏大热，禁不得攻里，为阳气怫郁，邪气在经，宜发表以去之。”疮疡病在经络，当发散阳气，故以升阳除湿热为法，在黄连消毒饮中，以辛味之羌活、独活、防风、藁本配以甘味之黄芪、人参、甘草升阳益气发表，苦寒之黄连、黄芩、黄柏泻长夏之湿热，再添活血渗湿之药，使阳发而气血调。

4.3.3 痿病 《素问·痿论》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄，着则生痿躄也。”[2]肺在上焦，长夏易受湿热不能肃降，则在下不能化生肾水，出现下肢痿软、行走不利的症状，如《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》云：“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作。”[4]痿病因湿热而生，累及肺脏，治疗以清湿热补金水为法，李东垣使用清燥汤治疗，用苦寒之黄连、黄柏除湿热，凉性之麦冬、生地黄补肺肾，同时以辛甘温之黄芪、白术、柴胡、升麻升阳益气，使清阳携水谷精微达于上焦肺脏，祛邪兼扶正。

4.3.4 肠澼 《素问·着至教论》云：“三阳者……并于阴则上下无常，薄为肠澼。”[2]长夏湿热裹挟阳气下迫大肠可见下利便血症状，即所谓肠澼。大肠与肺相表里，补之亦用凉药，《脾胃论·肠下血论》云：“湿热相合，而刑庚大肠，故寒凉以救之。”[4]在凉血地黄汤里用寒凉之知母、黄柏清下焦之热而滋阴，用辛味之青皮升举下陷大肠之阳气，佐甘苦之熟地黄补血通脉。

4.4 冬寒水盛，热泻甘补 冬行沉藏之令，沉藏过度则阳气不升，以脏腑言之，是肾水过盛导致火土受灾。脾胃被上泛之肾水所困，导致阳气不得伸展温煦，出现口中涎、目中泣、鼻中流浊涕不止、嗅觉失常、不闻香臭、视物模糊、耳鸣耳聋等一系列感觉功能失常的症状。对于上述症状，李东垣云：“此皆寒水来复，火土之仇也。”所谓寒水来复，脾肾阳虚是主要病机，治疗上用热药泻冬季之寒，佐甘药以补土，神圣复气汤中，以辛热之附子、干姜泻冬藏之寒，配以辛味之防风、柴胡、升麻、羌活、细辛、川芎、蔓荆子升阳扶阳，温通阳气；甘味之人参、当归、甘草、黄芪补脾胃以助升阳气；辛温之橘皮、草豆蔻、枳壳祛除寒水来犯导致的湿邪；生地黄、黄连、黄芩用酒浸渍去其寒凉之性并取其下降之势，将上犯之肾水引归下焦，肾与膀胱经之寒气得以去除则诸症自愈。该法是将伤寒少阴与太阴之治法结合起来，后世黄元御在《四圣心源·六气解》中云：“寒水侮土者，十九不止。土溃则火败，故少阴一病，必寒水泛滥而火土俱负，其势然也。”[15]少阴水盛必然累及太阴脾土，故热药泻寒同时，需加甘药补脾。

5 结语

张仲景用药讲究祛邪同时顾护胃气，李东垣发展为升脾胃之阳，即通过鼓舞人身阳气，一则与外界邪气抗争，二则调畅人体气机以治疗内生杂病。由于四季气候各异，人体脏腑气机运行规律也有所变化，故需法象用药加以补泻，此与升阳法相辅相成，是对其师张元素脏腑辨证和药类法象两个代表理论的结合发展。后世温补学派医家张景岳、赵献可等虽逐渐侧重于补肾，但用药上仍可窥见李东垣用药法象兼升阳之影，可见其影响之深远。