国医大师卢芳教授治疗成人变应性亚败血症验案1则

刘庆南 ，王欣波 ，朴勇洙 ，潘国雄 ，于双双 ，张鑫

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

成人变应性亚败血症（Still病）是一种以长期间歇性发热、皮疹、白细胞升高及多关节痛为主要特征，可累及全身多系统的临床综合征，属于全身性幼年型类风湿性关节炎的成人变种[1-2]。中医认为本病当属“虚劳”“内伤发热”“温病”等范畴。治疗上西医多选用非甾体抗炎药和糖皮质激素，虽使用方便，但由于其对肝脏、肾脏等影响较大，且患者的个体差异较明显，症状又易反复发作，无法达到彻底治愈的目的[3]。因此，寻求新型治疗药物对成人Still病的临床防治具有重大意义。

卢芳教授是第三届国医大师，从事中医临床教学、科研工作近50载，擅长诊治各种内科疑难杂症，尤其对风湿免疫性疾病有独特的认识。卢教授认为免疫性疾病是当今医学界的研究难点和研究热点，常言中医药在缓解临床症状及改善体质等方面具有独特优势。笔者有幸习得卢教授治疗本病的成功案例，遂报道如下，以供同道参考。

1 典型病案

患者女性，32岁，因发热于2016年12月就诊于哈尔滨某三甲西医院风湿科并被确诊为成人Still病，诊治好转出院后长期服用糖皮质激素，后病情反复发作就诊于当地医院。因患者不愿继续口服糖皮质激素治疗故来本科寻求中医治疗。2018年3月16日初诊，患者现每日早上口服甲泼尼龙片（4mg/片）4片，晨起仍有低热，体温37.5℃左右，上午9∶00—11∶00高热，伴浑身酸痛、四肢末端发凉，并见淡红色皮疹随热而出，瘙痒，高热时疹色变红加重，热退疹渐退，常分布于前胸、后背和四肢部。头昏沉，食少纳呆，口干渴欲饮，小便不畅，大便每日3次左右，常有便不尽感。舌质淡红，苔黄略腻，脉细滑。处方：升阳散火汤加减。方药：升麻10 g，葛根30 g，独活 10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，党参 15 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，柴胡 10 g，防风 5 g，大枣 10 g，生甘草5 g，14剂。由黑龙江中医药大学附属第一医院煎药室煎煮，每剂药熬出两袋（150 mL/袋），早晚饭后1 h口服1袋。同时口服甲泼尼龙片（4片减至2片）、维生素D钙咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。注意事项：治疗期间避免劳累、外伤等，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激、寒凉食物。2周后复诊。

2诊（2018年3月30日）：患者发热频率减轻，偶尔隔日发热，最高体温38.8℃，发热时恶寒症状减轻，皮疹无明显变化，口渴欲饮、头晕昏沉、食少纳呆等症状较前有所改善，大便尚可，小便仍有不畅感，睡眠尚可。舌红苔薄黄，脉细数。查血常规示：白细胞计数14.39×109/L，血红蛋白91.00 g/L，血小板 321.00×109/L，血沉＞140 mm/h，C 反应蛋白（CRP）147 mg/L。处方：升阳散火汤合化斑汤加减。方药：生地黄 20 g，石膏 50 g，知母 20 g，升麻 10 g，葛根30 g，独活 10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，党参 15 g，炙甘草 10 g，柴胡 10 g，防风 5 g，生甘草 10 g，玄参 10 g，水牛角15 g，淡竹叶15 g。同时口服甲泼尼龙片（2片减至1片）、维生素D钙咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

3诊（2018年4月13日）：患者发热次数明显减少，多数为隔日发热，常在上午9∶00—11∶00发热，发热时恶寒、手脚寒凉明显减轻，皮疹明显减少，且四肢尤其分布于下肢大腿上的皮疹减轻更为显著，瘙痒减轻，口干口渴症状缓解，大便尚可，小便正常，睡眠正常。舌红苔薄黄，脉细滑。中药继服前方，14剂。同时口服甲泼尼龙片（1片减至0.5片）、维生素D钙咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

4诊（2018年4月27日）：患者多为隔几日上午发热，体温多在37.3～38.0℃波动，伴随症状如恶寒、手脚寒凉症状明显缓解，皮疹明显减少，瘙痒症状减轻，无口干口渴，无头晕、胸闷，二便调，纳眠可。舌红苔薄，脉细。处方：升阳散火汤合化斑汤加减。方药：生地黄10 g，升麻10 g，葛根15 g，独活10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，党参 15 g，炙甘草 5 g，柴胡 10 g，防风 5 g，生甘草 10 g，石膏 40 g，知母 20 g，玄参10 g，水牛角15 g，淡竹叶15 g，14剂。同时口服甲泼尼龙片（0.5片减至0.25片）、维生素D钙咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

5诊（2018年5月11日）：患者偶有上午发热，低热不伴恶寒，四肢伸侧偶可见皮疹，无瘙痒，无头晕、胸闷，无口干口渴，饮食尚可，二便调，睡眠正常。舌红苔薄，脉细。处方：升阳散火汤合化斑汤加减。方药：升麻10 g，葛根15 g，独活10 g，羌活5 g，白芍 10 g，党参 15 g，炙甘草 5 g，柴胡 10 g，防风5 g，生甘草 5 g，石膏 30 g，知母 20 g，玄参 10 g，水牛角10 g，淡竹叶10 g，28剂，煎煮法同前。嘱患者甲泼尼龙片隔日服用0.25片，再服两周后停药，继续服用维生素D钙咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

6诊（2018年6月8日）：患者偶有发热，未见皮疹等症状，一般状况可。因患者目前症状稳定，故以升阳散火汤合化斑汤为基础方加减制成水丸，嘱患者继续服用以巩固疗效。

随访半年，该患者无发热、皮疹等，饮食正常，二便调，睡眠佳。病情控制比较稳定。

2 讨论

本案选用升阳散火汤合化斑汤加减治疗成人Still病，恰巧抓住该患者因脾虚郁火内生所致发热、皮疹为主的病因病机。首诊给予升阳散火汤补中焦，散郁火。柴胡解肌退热，升麻升脾胃之阳气，葛根助柴胡、升麻升阳解肌，羌活、独活、防风乃辛温芳香、辛散味薄之风药，既可升阳气、散郁邪还可燥湿邪。佐以生甘草、白芍酸甘养阴以防耗散太过，以党参、炙甘草甘温补中焦。生、炙甘草同用，生则能通，炙则能补，祛邪而不伤正，集清补于一体。2诊患者发热症状虽有所好转，但仍发热，且在撤减激素过程中发热仍是治疗的重点与难点，对于皮疹的治疗未见明显效果，故治疗上卢教授建议可在使用升阳散火汤的基础上再合用化斑汤来退热消疹。方中生甘草加至10 g，取其清热之功，加用石膏50 g清透肌肤之热而不伤津液，知母与石膏相须为用，润燥而不伤阴，玄参配石膏、知母以达气血两清之效，加生地黄清热凉血生津助汗源。斑乃热伤血络，宜化而消之；疹乃热郁其肌表，宜透而消之。3诊疗效显著，发热、皮疹瘙痒等症状均减轻，故效不更方。4诊皮疹明显减少，瘙痒症状减轻，发热症状明显减轻，故减轻石膏、生地黄用量，余药不变配伍得当，效不更方。5诊发热、皮疹等症状均已好转，故继续减轻石膏用量，余药不变，效不更方。后期患者症状稳定，考虑本病的反复性及激素撤减、停用过程中易出现复发，故仍嘱咐患者效不更方，继服水丸以巩固疗效。

卢教授运用升阳散火汤加减治疗成人Still病目前在临床取得较为确切的疗效，卢教授常言成人Still病临床起病常以发热为首发症状，发病率不高，临床表现、影像学及实验室检查均无特异性，故本病诊断难度大，确诊所需时间长，误诊率高[4-5]。卢教授分析，该案患者产后1年余，身体气血大亏，又喜食寒凉食物，平素常自觉身体肌肤触之发热烫手，认为是身体有“火”，更贪食寒凉之物，伤脾胃之阳气，中轴不得运转，则脾胃之阳气为阴邪阻遏，凝滞而不行，阳气抑遏，进而形成郁火，火邪煎灼津液在口，则见口干渴而欲饮水；火热蒸腾于舌面，故可见舌苔薄黄略腻；邪火郁遏于里，散发不畅，则出现肢体肌肤低热；火热蕴郁肌表不能透发则见散在皮疹；壮火食气且脾胃气虚无法运化水谷精微故可见患者食少纳呆；清阳不升则见头昏沉、乏力等症状，诸多症状结合分析，恰好符合李东垣在《内外伤辨惑论》[6]中所论述的升阳散火汤的病因病机，既有产后血虚的辨证要点，又有过食寒凉冷物郁遏阳气的辨证要点，两者相结合，故法当温中补散，选用升阳散火汤治疗该患者发热症状最为恰当。服用2周后发热的临床症状虽减轻，然该病的另一症状——反复发作的皮疹仍困扰患者。卢教授认为该患者频繁发热，热邪未尽而再复发热，当借鉴《温病条辨》上焦篇中化斑汤的用药病机进行治疗：“发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。”[7]温邪动血，热郁肌肤，血络受损而致斑疹，血络灼伤，溢出为病，用清热凉血之药直折温热之邪，邪去血凉斑疹自消，取化斑汤加味清体内郁蒸之邪，凉血中之热以透邪，治疗成人Still病之皮疹有较为明显的效果。

卢教授认为“病不辨无以治，治不辨无以痊”。对于成人Still病这样以反复发热、皮疹为主要临床辨证要点的疾病，治疗思路应取之于经典，又不拘泥于经典，对于病情复杂的病例，应掌握标本缓急，根据临床症状结合经典辨证用药。