巨大膀胱憩室合并腹股沟膀胱疝1例报告并文献复习

李 杰，常 远，杨永金，何自航，马 冲

(1.吉林大学中日联谊医院普外科，吉林长春 130000； 2.兰州大学第二医院泌尿外科，甘肃兰州 730000)

膀胱憩室(bladder diverticula, BD)分为先天性和继发性两种。先天性膀胱憩室多由膀胱壁发育缺陷所致；而继发性膀胱憩室通常是下尿路梗阻引起膀胱内压增加，从而导致膀胱黏膜经逼尿肌间束薄弱处向外突出形成囊袋样结构[1]。腹股沟疝是最常见的疝气类型之一，其病因主要是腹内压升高以及先天性或后天性腹壁缺损，而内容物为膀胱的腹股沟疝较少见，一项对1 910例腹股沟疝患者的回顾性研究显示，有7例患者为膀胱疝(0.37%)，且仅有1例合并膀胱憩室[2]。巨大膀胱憩室合并腹股沟膀胱疝鲜有报道，且临床症状表现较为复杂，现将临床及影像学检查资料较完整的1例报告如下。

1 病例报告

患者男性，58岁，因“反复腹胀、餐后加重半年余，左下肢肿胀2 d”入院，患者于半年前间断出现尿频、排尿困难，以夜间明显，无肉眼血尿，未在意；后渐感排尿时间延长、尿等待，自以为前列腺增生，未就诊及用药，期间伴腹胀不适，以慢性胃炎自行服药治疗。查体：体温37.4 ℃，血压140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，头颅五官端正，心肺听诊无异常，下腹部膨隆，可扪及约20 cm×20 cm肿物，触之有囊性感，边界不清，活动度稍差，无压痛及反跳痛，Murphy征(+)，左肾区叩痛，肠鸣音弱。站立位右侧腹股沟区可触及一大小约4 cm×2 cm的肿物，质韧，配合患者咳嗽未感局部冲击感，平卧位右侧腹股沟区未见明显异常。患者饮食及睡眠欠佳，近期体重无明显增减。入院后行血常规示：白细胞计数17.23×109/L，中性粒细胞比率 0.938；尿常规：尿隐血(1+)；腹部超声示：①肝内实性占位性病变可见稍强回声，血管瘤可能；②肝内外胆管扩张；③胆囊体积增大、张力大；④胆囊颈部结石。泌尿系超声示：前列腺增生伴钙化。腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)及增强扫描示：①腹盆腔内囊性肿物，与膀胱紧贴相连，内侧见一通道与膀胱相连，囊内密度与膀胱相同(图1A、B、C)；②肝内病灶动脉期呈结节状边缘强化，门脉期及静脉期造影剂逐渐向病灶中心填充(图1B、D)；③胆囊及胆总管下段多发结石，肝内外胆管继发性扩张，胆囊增大(图1D)；④右侧腹股沟疝，内容物为膀胱，膀胱壁不规则增厚。目前考虑诊断：①膀胱憩室；②右侧腹股沟膀胱疝；③胆囊结石；④胆总管结石；⑤前列腺增生；⑥肝血管瘤。

患者于全身麻醉下行剖腹探查术，导尿后腹盆腔肿物消失，术中分离膀胱，膀胱左侧可探及15 cm×20 cm膀胱憩室，憩室壁较薄，最薄处大约0.1 cm，憩室颈口直径大约2.0 cm。泌尿外科医师术中会诊，于膀胱憩室颈口处切除憩室。我科探查右侧腹股沟区，于腹膜外探查：腹壁下动脉内侧可触及腹壁薄弱区考虑右侧腹股沟直疝，内容物为膀胱，遂于腹膜外腹膜薄弱处放置疝气平片，彻底止血，缝合手术切口。另择右上腹手术切口长12 cm，逐层切开腹壁各层，肝左叶见5 cm×3 cm肝血管瘤，紧邻肝脏被膜表面，于肝下缘见胆囊，肿胀明显，胆囊腔内可触及2枚结石，分离胆囊三角离断胆囊动脉，进一步探查见胆总管扩张明显，其末端可触及数枚结石，遂行胆囊切除术+胆总管探查取石T管引流术+肝血管瘤切除术。手术顺利，切除标本送病理。术后病理报告示：①膀胱：局灶性膀胱尿路上皮增生，膀胱壁全层见充血、水肿，符合膀胱憩室改变；②肝：肝海绵状血管瘤；③胆囊：胆囊结石，慢性胆囊炎。患者术后行预防感染、补液等对症治疗，一般情况尚可，无腹胀及下肢水肿等，排尿状况明显改善，出院后2个月于外院行经尿道前列腺电切术。

2 讨 论

膀胱憩室通常无明显临床症状，可能通过对患者进行不相关的检查评估时偶然发现。巨大膀胱憩室可出现如血尿、尿路感染、尿潴留，甚至由于破裂而引起的急腹症等临床表现[3]。TORTORELLI等[4]曾报道1例因进行性疼痛性腹胀和左下肢感觉异常而就诊的患者，经CT扫描发现后腹膜巨大囊性肿块，导尿后使术者意识到膀胱憩室的可能性，后经逆行膀胱造影证实。BRAGA等[5]报道1例巨大膀胱憩室的女性病例，该憩室在超声下被诊断为卵巢囊肿，术中才被证实为膀胱憩室。韩鲁浙等[6]报道的1例因巨大膀胱憩室至肠梗阻患者因腹胀、停止排气排便入院，经导尿后上述腹胀等症状消失，后经行膀胱镜并于术中证实为巨大膀胱憩室。

本例患者主因反复腹胀就诊于我科，且由于该患者日常对健康的重视程度及对疾病认识欠佳，经追问病史才得知患者于半年前便出现排尿困难等下尿路梗阻的症状，入院通过CT平扫及增强延迟扫描后考虑为膀胱憩室，术中导尿后盆腔肿物消失得以证实。此外，本例患者出现反复腹胀不适考虑因膀胱憩室较大压迫肠管以及存在胆囊、胆管结石所致。左下肢轻度肿胀经双下肢静脉彩超排除血栓及静脉曲张等疾病后，结合CT考虑巨大膀胱憩室对左髂静脉存在一定的影响，憩室内储存大量尿液时压迫左髂静脉，患者排尿后，压迫解除，左下肢静脉回流恢复，如此反复影响导致了患者左下肢的轻度肿胀，术后患者左下肢肿胀消退。因此在临床诊疗过程中单纯依靠患者主诉症状来诊断可能造成漏诊、误诊。有文献指出膀胱憩室可表现为复杂的盆腔肿块[7]，在临床诊断过程中不易考虑到膀胱的病变，单纯依靠临床表现易造成诊断困难。腹股沟膀胱疝根据其位置不同可有多种影像学表现，其临床可表现为无症状的腹股沟肿块或尿路梗阻等症状[8]，因此为了避免腹股沟疝手术中对泌尿系统的意外损伤，术前对于长期排尿困难的患者(尤其是老年男性患者)需提高警惕，可考虑诊断为含膀胱或膀胱憩室的腹股沟疝。

目前，膀胱憩室的检查方法主要有系统彩超、膀胱镜检查、膀胱造影和CT等。CT不受组织重叠等因素的影响，可较好地显示膀胱憩室的形态、大小及位置，对于指导手术方案也有重要价值，但有学者认为少数情况仅凭CT平扫可能误诊，特别是当检查者对本病缺乏足够的了解时，应行增强延迟扫描[9]。本例患者经CT平扫可见膀胱侧方一囊状影，增强后此囊影密度增高，有造影剂填充，考虑为膀胱憩室，右侧腹股沟区可见一囊性突出，考虑为腹股沟膀胱疝。膀胱憩室治疗原则是较小且无明显症状的憩室无需行手术治疗，但建议对梗阻原因进行及时处理，憩室较大且伴有不可缓解的临床症状时需行手术治疗[10]。传统的手术方法首选开放的膀胱憩室切除术，随着泌尿外科腹腔镜手术技术的日益成熟以及微创理念的发展，常规及机器人辅助腹腔镜下膀胱憩室切除术已不断被应用于临床[11]。

综上所述，本例患者入院完善相关检查后发现有较多合并症且考虑到其腹部肿块体积较大，故于开腹下合并完成膀胱憩室切除术+腹股沟疝修补术+胆囊切除术+胆总管探查取石T管引流术+肝血管瘤切除术。本报道的特殊之处也在于该合并手术的顺利完成，以及在未来的临床工作中给予我们很大的启示，对患者的诊疗要摆脱局限性的专科思维，需全面整合临床信息，并考虑其他可能的检查及诊断，以提高临床诊疗的细致性和准确性。