中国医疗保障决策体制的演进历程、经验总结与完善建议

丁 怡 单大圣

目前，我国基本医疗保险制度已初步实现全民覆盖，构建起了世界上最大的医疗保障体系，堪称人类发展史上的医保改革与发展奇迹。随着医保制度日益健全，群众就医负担持续减轻，医疗服务需求不断释放，国民主要健康指标总体上优于中高收入国家的平均水平。但现有医保体系在基本制度、政策设计和标准设置的具体决策方面还比较分散，各级政府决策过程不够科学规范，不能适应医保治理现代化的要求，制约了医保作用的有效发挥。医疗保障决策体制作为医疗保障管理系统的重要组成部分，其设置与调整尤为重要。基于医保治理体系与医保治理能力现代化的背景，合理的决策体制一方面要有利于确定各级政府医保决策权限的责任边界，确保制度基本框架和实施机制的统一；另一方面也能够规范各地方政府的医保决策程序，科学界定基本制度、基本政策和项目标准，这是医保制度走向成熟、稳定和高效的重要表现。本文在构建相关理论分析框架的基础上，回顾了我国医疗保障决策体制改革的历史进程，总结了其基本特征，并就如何进一步完善医疗保障决策体系提出相应策略性建议。

一、中国医疗保障决策体制的历史和现状

在决策主体层面，由于医保法制化程度不高，通常是行政管理部门掌握医保相关政策的决策权。总体来看，中国医保决策体制与医保行政体制改革一致，以医保行政管理部门的职能和机构设置为主要实现形式。

(一)中国医疗保障决策体制的历史沿革

按照决策主体演变，中国医保决策体制改革可以分为四个阶段。

第一阶段(1949—1978)：计划经济时期高度集中的医保决策体制。建国初期，以1951年《中华人民共和国劳动保险条例》为依据，企业部门建立起劳保医疗制度。1952年，根据政务院(即国务院的前身)关于预防国家工作人员公共医疗出台的一系列指示和《国家工作人员公共医疗预防实施办法》，机关事业单位建立了公费医疗体系。1955年，一些地方开始探索实行“医社结合”，逐步在20世纪60年代建立起覆盖农村的合作医疗制度。劳保医疗制度由劳动部门进行管理，公费医疗和农村合作医疗制度则由卫生部门进行管理。虽然当时各项医疗保障制度覆盖人群少，保障范围窄，业务经办主要依靠单位或集体经济组织进行实施，医保相关政策和规划相当分散。但是，在当时统收统支的财政体制下，国家对包括医疗保障在内的社会事业进行计划管理，从总体上确保了医保制度、政策的统一性。

第二阶段(1978—1998)：各地分散试点决策到中央统一决策。改革开放以后，随着经济体制改革的不断深化、所有制结构的调整，医疗保障所依赖的经济基础与体制基础也随之瓦解。20世纪80年代开始，针对各地医保制度面临的突出问题，医保决策重心逐步下移，许多地方的劳动保险和医疗系统开始尝试引入社会统筹、费用分担和医疗费用控制机制，表现出了良好的效果，呈现不同的制度模式。1993年，党的十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，将城镇职工基本医疗保险制度的模式确定为社会统筹与个人账户相结合。此后，各地开始有组织地进行试点。其中，以江苏镇江和江西九江两地的试点项目尤为突出。两江试点是医保低重心决策体制的一个典型案例。在医保决策体制进一步发展和不断成熟的过程中，两江试点有着特殊的意义。试点在中央政府统一领导下进行，统一政策，公费、劳保医疗同步改革。国务院由一位领导同志召集和主持医疗制度改革办公会议，讨论决定试点的重大问题，卫生、劳动部门分工负责试点的具体组织工作，体改、财政等部门协调、配合。试点方案经省人民政府审核后，报国务院医疗制度改革小组办公会议批准后组织实施。在总结和评估试点经验的基础上，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式建立了统一账户的医疗保险制度模式和政策框架。

这一时期，农村合作医疗出现了大幅滑坡，主要原因是改革开放以后实行的家庭联产承包责任制，使得家庭作为基本生产单位，取代原来以农业生产队为基础的集体经济组织，导致农村公共积累下降，合作保健站(村卫生室)失去资金来源，赤脚医生制度难以维持，合作医疗制度因经济和组织基础的丧失而迅速瓦解。虽然一些经济比较发达的地区农村合作医疗有所恢复，但由于国家层面缺乏及时的决策，许多农民沦为自费群体，医疗卫生服务的公平性大大弱化。[1]根据世界卫生组织2000年的评估，中国在卫生筹资和分配公平方面的排名位于188位，191个成员国中倒数第4。

第三阶段(1998—2018)：中央分部门决策与地方试点决策相结合。这一时期，中央政府从社会公平的理念出发，自上而下极大地推动了医疗保障事业的发展，各主干制度相继建立和完善，具体的决策主体是中央政府的各个部门。1998年国家机构改革，决定在劳动部的基础上设立劳动和社会保障部，统一行使原劳动部管理的城镇职工基本医疗保险、卫生部管理的公费医疗等职能，由原国务院医改领导小组办公室承担医疗保险制度改革，成立医疗保险司，实现医疗保障的集中统一管理。但是，卫生部仍然承担农村卫生的管理职能并从2003年开始承担新型农村合作医疗试点的决策职能。民政部作为社会救助的主管部门，从2003年开始承担城乡医疗救助的决策职能。

2008年，劳动保障部又承担了城镇居民基本医疗保险试点的决策职能，从而在中央层面形成分部门决策的体制。同时各项制度均采取地方分散试点先行、再由部门决策在全国范围内统一实施的改革路径，大大节省了机会成本，缩短了在人才匮乏和“赶超”模式的特定历史条件下改革的试错过程，相当于用空间换时间。[2]当然，这种体制既带来了活力与创新，也存在历史局限性。[3]特别是分部门决策体制将参保人群、险种人为分割，显然是过渡性的，既不适应建设统一人力资源市场的要求，还造成了各种矛盾和问题，比如性质完全相同的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险就因部门分散决策造成长期无法统一起来。2008年国家“大部制”改革曾经提出要最大限度地避免政府职能交叉、政出多门、多头管理，有效减少职能机构重叠。2013年，机构改革提出了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的责任，由一个部门来进行整合，但这个问题没有得到很好的解决。

第四阶段(2018年以来)：医疗保障行政部门集中决策与各级政府分级决策相结合。直到2018年，国家机构改革建立了国务院直属的国家医疗保险局，整合了人力资源和社会保障部对城镇职工和城镇居民的基本医疗保险和生育保险责任、国家卫生计生委的新型农村合作医疗责任、民政部的医疗救助责任，实现了中央部门层面的集中统一的医疗保障决策，克服了分割体制下的揽权卸责、推诿扯皮等问题。与此同时，地方政府在设定和调整制度、政策方面具有很大的自由裁量权，从而形成分级决策的体制，即国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策，各省制定具体筹资及待遇政策并根据国家有关要求动态调整，各统筹地区制订实施细则，组织落实。

(二)我国医疗保障决策体制的现状

在法律法规层面，2010年制定的《社会保险法》对职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等三项制度进行了框架性、原则性规制，是我国医疗保障制度的基本法律依据。2021年2月，国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》是新时代医疗保障法制建设的重要进展，该法规确定了医疗保障基金使用的监督管理原则，明确了基金使用相关主体的职责，构建了系统的基金使用监督管理体制机制，规制了对违法行为的惩处力度。[4]此外，1999年1月国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》、2014年2月国务院制定的《社会救助暂行办法》都对医疗保障的有关环节进行了规制。

国务院主管部门发布的部门规章，特别是2018年国家医疗保障局成立后发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等，对规范医保制度运行发挥了积极作用。[5]但是，对医疗保障制度实施起决定作用的是各类政策性文件，比如2020 年2 月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，以及此前不同部门颁布的如《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》等。

国家医疗保障局作为医疗保障行政管理部门，在医疗保障决策中的职能包括：拟订医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施；组织制定医疗保障基金监督管理办法、医疗保障筹资和待遇政策、统筹城乡医疗保障待遇标准，组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，制定医保目录准入谈判规则，组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，制定药品、医用耗材的招标采购政策，制定定点医药机构协议和支付管理办法等。[6]根据上述法律、法规和政策文件，省级和地方政府也将结合当地实际发布有关地方法规和政策文件。事实上，省级以下各级政府及其部门发布数量难于统计的社会保险政策文件，主要用于弥补中央层级法律法规政策规定的不足，成为当地实施医疗保障体系的重要基础。

当前，我国医保制度法治化程度不高并采取分级决策的体制。究其原因，一是由于医疗保障改革的复杂性。在循序渐进的改革过程中，现有决策体制需要比较灵活的方式突破限制，为进一步的改革探索预留足够空间，这使得以政策性文件主导制度变革具有一定的历史必然性与合理性。[5]一方面，经济体制改革使企业成为自负盈亏的市场主体，导致传统的劳保医疗制度难以为继，但未来的改革方向又看不清或拿不准，这种不确定性往往会带来制度变革的不成熟并形成相应的路径依赖，因此改革必然要经历从单项局部试验再到总结经验、逐步推广的过程。二是制度平稳转型的需要。我国的医疗保障改革是根本性的制度变革，也就是说，传统劳动保险制度整体转型向现代社会保险制度的发展上，不可避免地需要打破旧的法律制度。然而，新的系统永远不会一蹴而就，而是在“摸着石头过河”中逐渐确立起来。遵循立法先行、以法定制、依法实施的普遍规则来进行，确有现实难度，相比之下，自上而下、先破后立、边破边立的制度变革，则成为更为合理的演进策略。其最终的表现呈现为双轨制，即传统的劳动保险制度与新型的医疗保险制度并行，并经由相当长时间此消彼长而最终实现整体意义上的转型。中国的改革实践也很好地证明，这种改革策略与中国的具体国情相适应，它避免了医疗保障制度过于快速的变革可能带来的巨大社会风险，同时也较好地保障了参保者的合法权益。三是我国发展不平衡的国情约束。我国人口众多，区域发展不平衡。在医疗消费需求、卫生服务成本、财务能力和医疗保障工作基础方面，地区差异较大，在全国设计整齐划一的制度政策难度很大。而医疗保障业务直接面向基层，赋予基层政府适当的决策权力，有利于减少决策中的信息不对称，增强政策对现实需求的反应能力，使医疗保障政策更贴近实际，进而保证制度的平稳运行。

二、现行医疗保障决策体制存在的主要问题

改革开放以来，随着我国医疗保障决策体制不断完善，医疗保障决策的科学化、精细化程度不断提升，为完善医疗保障制度、提高医疗保障治理水平，提供了可靠的体制保障。但是，我国医疗保障决策体制还没有改革到位，存在不少问题，还有进一步完善的空间。

(一)法制化程度较低，不利于稳定预期、规范管理

目前，我国与医疗保障相关的法律仅有《社会保险法》。该法对医疗保障的制度类型、制度模式、参保范围、待遇支付办法作了原则性规定，使医疗保障做到了有法可依。但是，该法有关规定过于“原则”，在完备性、可操作性、规范性等方面都有欠缺，[7]不仅对医疗保障领域违法行为缺乏约束力，对地方政府突破基本制度框架、自主决策行为缺乏规制。而且，该法有的规定带有明显的过渡性特征，已经远远滞后于发展实践。比如仍然分开新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度，而这两项制度已经合并为城乡居民基本医疗保险制度。事实上，我国医疗保障运行长期以来由规章和规范性文件主导，即使相对其他社会保障制度，医疗保障的法制化程度也较低。

当前，医疗保障制度已经覆盖全民，且涉及用人单位、参保者、医疗保险经办机构、卫生服务机构、医药机构、政府等诸多主体，资金筹集、资金运营、待遇给付、服务标准和监管等诸多环节已进入制度运行的规范化阶段，如果没有强有力的法律规范，将对医疗保障制度正常运行及有效监管造成困难。国家医保局成立以后，将很大的精力投入到打击欺诈骗保行为上，正是这一情况的直接体现。当然，医疗保障立法要基于成熟的制度实践和全社会的广泛共识，不能超越发展阶段和社会各方面的可承受能力。如前所述，当前法制化程度低，与医疗保障制度尚处于探索、完善、定型过程有关。医疗保障领域还有很多重大问题，没有形成统一认识。如基本医保中大病医保及医疗救助的功能定位，职工医保个人账户的改革模式，退休职工医疗承担缴费责任，居民医保个人合理分担机制等。[8]对于中国这样一个拥有十四亿人口、发展很不平衡、经济社会转型尚未完成的国家来说，一步到位地制定能够全面规制医疗保险制度的专门法律尚不现实，且不用法律的形式过早将制度固化下来，可以为进一步优化调整制度留有空间余地。但也不能消极等待，要加强政策研究，充分凝聚社会最大公约数，及时将被实践证明成熟、科学的做法以法律的形式确定下来，以更好地指导和规范医保实践。

(二)单个部门主导医保决策，无法适应从整体上推进医改的需要

在医疗保障立法条件尚不成熟的情况下，行政部门在我国医疗保障决策中无疑发挥着重要作用，成为事实上的决策主体。党的十八大以来特别是2018年党和国家机构改革对医疗保障管理体制进行调整后，围绕医疗保障事务，在中央政府层面基本形成以国家医疗保障局为主，财政、发改、卫健等部门参与医疗保障制度和政策制定的体制。医疗保障的行政决策主体相对集中，有利于克服过去政出多门、责任不明、推诿扯皮等问题，避免被“经验积累过程中形成的部门利益所限制”，无疑是巨大的历史进步。[9]国家医疗保障局自2018年成立以来，的确在拟定医疗保障政策、规划、标准等方面做了大量工作，成效显著。但决策部门主要从医疗保障制度这个局部出发考虑问题，尤其是无法推动涉及医药卫生体制改革方面跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，决策存在明显局限，边际效用正在递减，这与医疗保障自身的复杂性、特殊性，以及医疗保障与卫生服务的关系密不可分。

随着我国医疗保障制度不断完善，医疗保障逐渐成为卫生服务筹资的主渠道，医保制度自身的发展绩效越来越取决于医药卫生体制改革的整体进展，特别是药品供应保障体系、公立医院制度、基层医疗服务体系的改革等更为复杂的医疗保障配套改革。在总体分工负责、地方局部推进的医改体系中，各部门的改革措施主要围绕其承担的局部绩效指标来实施。随着行政问责的日益严格，这种部门利益的约束可能导致医改整体目标的失败。比如，作为医改中心环节的公立医院改革长期处于试点阶段，缺乏大规模系统改革的思路，以医院为主体的医疗服务体系结构没有发生根本改变，社区和农村医疗服务薄弱，没有形成分级诊疗的局面，医院粗放式的发展趋势，医生的逐利性和不合理诊疗行为频发等没有得到根本扭转，这极大地限制了医疗保障改革的有效性。[10]因此，医保、医疗、医药的制度、政策之间的统筹协调和综合配套越来越紧迫，单个部门主导医保决策越来越有限，医疗保障重大决策亟待更高层次的顶层设计。

(三)决策重心偏低，对现代国家治理形成多方面制约

我国医疗保障基本制度依法设立、分级管理。由于医疗保障基金在大部分地区仍处于实质性的区县级统筹层次，医疗保障具体政策主要由统筹地区政府制定。但是中央政府、省级政府、统筹地区政府在相关法律法规、政策的制定、调整方面的权限并不清晰。统筹地区政府在医保决策方面的实际权力往往较大，各地基本制度执行情况千差万别，有的地方自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，导致制度叠床架屋。各地参保、缴费、待遇支付政策及标准差异很大，政策的制定也缺乏制约。一部分地方随意突破政策，提高待遇，减免费用；另一部分地方则削减待遇。

政策不统一直接导致区域、城乡、人群之间医保待遇失衡，容易引起制度间、地区间、人群间的攀比，不利于生产要素在全国范围内的流动，实现资源优化配置和经济规模的扩大，同时不能适应常态化人口流动、区域协同发展和新型城镇化、新经济发展需要。在中央政府顶层规范缺位、地方政府决策权力不受约束的体制下，医疗保障制度有可能蜕变为仅仅是地方政府的施政目标，其后果就是将国民身份认同从计划经济时期的工作单位转向了地方政府，民众认为中央政府并未提供任何医保公共服务。[11]如果只将社会保障作为地方政府的施政目标，必定带来区域分割、分化与失衡现象，并最终危害社会公正与国家安全。[12]

(四)决策、经办、监督的职能关系尚未理顺，弱化政策的公正性和公信力

医疗保障的决策、经办、监督是三项既有联系又有区别的职能。当前，由于医疗保障法制化程度较低，行政管理体制改革和事业单位改革相对滞后。医疗保障行政部门既拟定政策，也直接介入医保经办管理，同时又负有监督医保基金、纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等职能。医疗保障决策、经办和监督三大职能没有科学合理的区分，在实践中交织在一起。如2018年国家医保局组建后，各地逐步将原隶属于人力资源社会保障部门的城镇职工和居民基本医疗保险经办机构，隶属于卫生部门的农村合作医疗经办机构，隶属于民政部门的医疗救助经办机构，隶属于工会部门的工会经办机构全部划转到医疗保障部门。在医保制度建设初期，这种体制有利于发挥行政部门的组织动员能力强、统筹协调力度大的优势，在扩面、强化基金征缴、协调利益关系等工作中起到重要作用。但是从长远看，这种体制不利于形成科学、公正的医保决策。医保基金及围绕医保经办的人、财、物等资源很容易固化为部门利益，医疗保险行政管理部门在出台政策时自觉或不自觉地要求尽可能扩大部门的各种权力，尽可能减轻或避免部门应承担的责任，这就很难保证政策的公正性和公信力，这也是医保决策体制迟迟不能理顺的重要原因。在这种体制下，医保行政部门的决策当然具有局限性，而且难以对医保经办机构实施有效的监督管理。

(五)社会参与程度不够充分，影响决策质量和政策执行力

当前，我国医疗保障正处在制度成熟定型、体制改革创新的关键时期，决策的复杂性和难度不断上升，一些重大制度和政策问题面临艰难的选择。正确的决策不仅要依靠决策者的历史经验和主观判断，还要通过第三方机构的深入研究和历史性的系统评价，需要集中全社会的智慧从多个方面进行全面考虑。同时，医保领域许多问题涉及人民群众切身利益，对医药产业也有很大影响，社会关注度高，一些重大政策建议从倡导到成为政策，需要先在社会上充分凝聚共识；政策制定出台以后，能否得到有效执行和实施，取得预期政策效果，既取决于执行部门能否准确理解政策，也受社会公众能够理解、接受和配合的影响。[13]

总而言之，在利益群体和诉求多元化的环境下，医疗保障从设置重要政策议程、形成完整政策方案、引导社会政策讨论，到及时的决策支持及政策实施向社会作出必要的说明和引导，都迫切需要充分的社会参与。但是，从各地医保行政部门的现实情况看，医保决策前的预研究不够充分，专家咨询制度没有普遍建立，政策解读也有所欠缺。行政部门大多仍采取委托或购买服务的方式，并未真正通过赋权使社会力量成为医保决策中的平等参与者，成为医保决策体制中的薄弱环节。[14]

(六)决策实施效果的专业评估不足，不利于政策自我调整和完善

对医疗保障决策实施效果进行专业、独立的评估，是改善医疗保障决策和管理的基础性工作，也是决策科学化的体现，在现行决策、经办、监督闭环管理的体制下尤为重要。专业、独立的评估能够提供全面、准确的信息，发现医保政策制定和实施过程的问题，发挥对医保决策的诊断、激励与约束作用，推动改进决策，提高决策质量，促进公共政策制定者和执行者能力与水平的提升。目前，广义的医疗保障政策评估数据信息比较粗放，如医疗保障行政部门每年公布的医疗保障事业基本数据，主要进行事实描述，难以为完善医疗保障政策提供支撑。针对医疗保障政策的专业、客观、独立的第三方评估比较有限，不止涉及简单的技术问题，还包括机构建设、经费投入、队伍培训、工具开发、能力建设等机制体系建设，存在充足的发展空间。

三、完善医疗保障决策体制的相关建议

针对我国医疗保障决策体制在改革过程中所出现的不足，为了不断完善医疗保障决策体制，提出以下几点建议。

(一)加快医保法制化进程

推动医疗保障制度在法治轨道上运行是完善医疗保障决策体制的重要目标。2021年7月，国家医保局对十三届全国人大四次会议上相关建议的答复中指出，修改《社会保险法》、推进医疗保障单独立法势在必行。当前，我国医疗保障的主干制度已初步成熟定型，基本实现全民覆盖，经办服务网络逐步健全，医疗保障发展整体已进入系统集成、协同高效的阶段。制定《医疗保障法》既十分必要，又有一定的基础，条件初步具备。当然，在这方面还有大量的理论和政策问题需要研究，比如应尽快明确不同制度的功能定位，推进多层次医疗保障体系发展，明确医疗保障行政管理、业务经办等机构的权利义务关系，确定各级政府的决策权限等。

(二)合理划分各级政府医疗保障决策权限

在加快医保法治化过程中，提高制度、政策的科学性及增强统一性是前提。首先要改变高度分散、地方化的决策体制，对各级政府的决策权限进行限定。要在巩固完善医保基金地市级统筹(坚决废止县级统筹)的基础上，创造条件积极推进省级调剂性统筹和完整意义上的省级统筹。继而提高决策重心，在统筹区域内实现制度、政策的统一，大力推进跨区域医保协作。加强省级政府的宏观管理，对医保重大决策，采取备案制或审批制，避免不当决策、分散决策产生的问题。加强中央政府的顶层设计，积极推进医疗保障待遇清单制度，进一步明确医保基本制度、政策及基金支付标准。由于我国地区发展很不平衡，医保筹资水平受地方政府财政能力约束，各地居民医疗需求和可承受能力也有差异。要在遵循国家统一制度、政策框架的前提下，针对可调项目因地制宜、因地施策，在强化制度公平的基础上，统筹考虑不同地区经济发展阶段、疾病谱变化的情况、民众看病就医习惯等差异，将地方病防治、民族医药发展、重点人群保障、脱贫攻坚成果常态化维持等合理诉求纳入政策框架，确保改革平稳推进。

(三)强化医疗保障跨部门综合决策

我国医疗保障制度改革的目标是通过建立社会化的医疗保险制度，形成具有强大购买力的医保基金，由医疗保障经办机构代表参保者与医疗机构进行集体谈判协商，购买最适宜的医疗服务，解决医疗卫生领域的信息不对称、供方诱导需求等难题。其关键环节是要合理设计医疗保障的支出范围、支付方式，是医疗保障决策的重要内容。2009 年以来的新一轮医改将医疗保障支付方式改革作为深化医改的重要措施，说明医保支出决策已不仅关系到医疗保障自身发展，还与卫生服务体系及整个医药卫生体制高度相关。这意味着医疗保障决策必须避免片面追求局部、中间绩效的倾向，应加强部门间的综合协调，注重总体绩效和制度可持续发展，积极发挥经办机构的主体作用，引入社会化谈判，多方协商进行听证，形成一套运作规范的调整机制。

(四)完善医疗保障决策的支撑体系

医疗保障涉及复杂的利益调整，技术性、专业性较强，科学的医疗保障决策，离不开强有力的技术和人才支撑及社会公众的充分参与。具体为：一是加强智库机构和咨询研究支撑。医疗保障决策的优化完善，需要对社会医疗保险的一般规律进行持久深入的研究，对变化中的医疗保障状况及时进行分析研判，提出科学建议，这些工作单靠医疗保障行政部门难以胜任，必须充分发挥智库机构和专业机构作用，完善咨询研究对医保决策的支撑作用。二是扩大社会参与。医保决策要充分听取参保者、医疗机构和社会各界的意见建议，将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查作为医保决策法定程序。三是加强第三方评估体系建设。加快建设医保基础信息数据库，引导专业机构、行业协会等对医保决策及运行情况进行评价，发挥第三方评价的诊断、导向和激励作用，促进医保决策的不断优化。

(五)合理把握医保决策集中与分散的调整节奏

医疗保障在制度、政策方面的决策调整，对医保、医疗机构、药品供应体系，都有直接的影响。医保决策体制涉及机构、职能的重大调整，对现行行政管理体制具有很强的路径依赖。这些因素决定了在完善医保决策体制及统一政策方面，要坚持分类指导、稳妥推进，特别是要妥善处理好政策统一与尊重地方差异的关系。对于存量消化的问题，不能采用一刀切的方式，注意分步骤、分人群、分地域地推进，切实防止改革中参保人员获得感下降。比如在环节上，可将阻力较小的待遇支付先行统一起来，实现清单管理，再逐渐过渡到筹资层面；在人群上，职工与公务员之间的差距、贫困户与普通居民之间待遇支付的协调，要坚持既不过度保障也要避免保障不足，提高医保待遇的公平性，注重协调不同社会群体之间的矛盾；在地域上，要深入听取地方困难和建议，结合地方经济发展和社会状况，因地制宜，求同存异，稳妥推进。