当归四逆汤加味联合温针齐刺治疗肱骨外上髁炎疗效及对疼痛介质和近期预后的影响*

金峥，赵瑾琳，朱磊，李韵清，张威

（中国人民解放军陆军第八十一集团军医院中医康复理疗科，张家口 075000）

肱骨外上髁炎（LE）是以肱骨外上髁局部疼痛、旋前功能障碍为主要表现的肘部慢性损伤性疾病，俗称网球肘[1]。本病好发于30～50岁中青年人群，以优势侧手臂受累多见，给患者的工作和生活产生严重影响。LE虽然无骨质结构的破坏，但会损害关节滑膜、骨膜、肌腱等结构，造成手肘部活动受限，握力逐渐降低甚至丧失，上肢功能受损[2]。本病目前的治疗包括非甾体类消炎药、类固醇药物、物理治疗、运动疗法等西医治疗方法和推拿、针灸等中医传统治疗方法[3]，但尚未形成统一的、最佳的治疗方案，部分患者疗效仍不理想。

中医认为LE属“痹症”“肘痹”等范畴，发病与气血虚衰、筋脉失养等内伤及风寒湿邪侵袭有关，属本虚标实之证[4]。当归四逆汤出自《伤寒论》，具有温经散寒、养血通脉功效[5]，应用于风寒阻络所致肘痹应有较好的疗效。针灸是中医常用外治手法之一，在LE的治疗中也广泛应用[6-7]，但各家穴位选择和针刺手法各有千秋，临床疗效也不尽一致。本研究应用当归四逆汤加味联合温针齐刺治疗风寒阻络型LE，并观察对疼痛介质和近期预后的影响，以期提高本病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选研究对象共91例LE患者，这些患者均于2020年1月—2021年8月在中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科门诊、康复科门诊接受治疗。参照样本量估算公式：n=2pq（Zα+Zβ）2/（p1-p2）2，p、q值分别为有效率均值和无效率均值，α=0.05，单侧检验，Zα=1.64，β 值取 0.02，Zβ=0.84，参照既往的研究[8]，对照组的有效率为75%，治疗组的有效率为95%，故p1=0.95，p2=0.75，计算每组病例为39例，按脱落率15%计算，每组至少纳入45例。本研究共纳入91例患者，按照随机数字表法分为研究组（46例）和对照组（45例），本研究采用单盲，患者不知晓分组，研究组脱落4例，对照组脱落3例，两组各42例完成试验。研究组男24例，女18例，年龄28～65岁，平均（39.5±9.7）岁；病程34d至12个月，平均（5.3±2.1）个月；患肢为左侧8例，右侧34例；对照组男22例，女20例，年龄26～65岁，平均（38.8±9.6）岁；病程 38 d至 12个月，平均（4.7±1.9）个月；患肢为左侧9例，右侧33例。两组基线资料均衡（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：1）符合《实用骨科学》[9]中LE的诊断标准。2）中医辨证为风寒阻络[10]。3）年龄25～65岁。4）发病时间1～12个月。5）单侧肢体发病。6）自愿参加本研究，并签署协议书。

排除标准：1）肘部创伤、骨折、关节炎等其他原因所致的疼痛。2）颈椎病所致上肢疼痛。3）既往有肘关节手术史。4）患肢有皮肤病，不能接受针灸治疗。5）心肝肾等脏器严重疾病、脑血管疾病后遗症、恶性肿瘤、血液病、精神类疾病。6）2周内曾接受LE相关治疗。7）妊娠或哺乳期女性。8）拒绝接受针灸和/或中药治疗。

1.2 方法

1.2.1 对照组 温针齐刺：患肢仰卧，患肢自然放松，康复师逐步按压患肢，如局部肌肉发紧僵硬即为“患肌”，为本研究所选针刺部位，LE患肢的患肌通常为指伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕长伸肌或桡侧腕短伸肌，以患肌中心及上下各1 cm作为进针点。针具选择0.30 mm×40 mm一次性针灸针，无菌酒精棉球消毒进针点周围皮肤，患肌中心直刺10～15mm，另外两个针向患肌中点方向45°斜刺15～20 mm，应用平补平泻法，使针下产生酸胀感觉，得气后留针30 min，留针期间将2 cm长的艾柱插入中间毫针的针柄，并点燃艾柱，艾柱下方用薄纸片覆盖皮肤以防烫伤，共灸2壮。温针齐刺每2 d治疗1次，共治疗10次。

1.2.2 研究组 温针齐刺操作同对照组，并予以中药当归四逆汤加味口服，药物组成：当归15 g，黄芪15 g，桂枝 10 g，大枣 10 g，防风 10 g，威灵仙 10 g，乌梢蛇 10 g，芍药 10 g，独活 10 g，细辛 3 g，通草 6 g，甘草6 g；气虚重加白术10 g，党参10 g，血瘀重加红花10 g，桃仁10 g，湿邪重加薏苡仁10 g。上述药材由本院统一煎煮，每剂煎2次，共煎取药液300 mL，混匀后分2袋真空包装，每日服用1剂，早晚各1袋温服，连续服用20 d。对于疼痛视觉模拟（VAS）评分7分以上的患者的处理预案：患者保持严格的制动和休息，根据患者的病情，口服尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体类药物，以达到消炎止痛的效果，还可以涂抹、扶他林软膏、红花油或云南白药等药物。并且立即实施1次温针齐刺。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 在纸上画1条直线，并将这条线10等分，并在分割线上标注数字，左侧为0表示无痛，右侧为10表示最剧烈的疼痛，用0～10之间不同的数字表示疼痛程度。

1.3.2 肘关节功能评价 应用Mayo肘关节功能评分（MEPS）[11]评价肘关节功能，MEPS评分共包括疼痛（45分）、运动功能（20分）、稳定性（10分）、日常活动（25分）共4个维度，满分100分，评分越高表示肘关节功能越好。

1.3.3 无痛握力（PFG） 应用数显握力器测定患者PFG，患者站立，患侧手逐渐用力对握力器进行握压，直至肘部感觉疼痛时记录数值，即为PFG，连续做3次，取均值纳入数据分析[12]。

1.3.4 压痛阈值（PPT） 患者取坐位，患肢置于操作台，于肱骨外上髁压痛最明显处做标记，将数显压痛测试器垂直按压标记点，患者感觉轻度疼痛时的压强值即为PPT，连续做3次，取均值纳入数据分析。

1.3.5 疼痛介质测定 治疗前后采集两组上午空腹静脉血，以3 000 r/min转速离心10 min，离心半径7 cm。室温下静置60 min，收集血清用于疼痛介质含量测定，应用酶联免疫法测定血清P物质（SP）、缓激肽、前列腺素 E2（PGE2）、β-内啡肽（β-ET）水平，试剂盒购自上海莼试生物技术有限公司。

1.4 近期预后评价 疗程结束后6个月，应用Verhaar网球肘疗效评价系统[13]评估两组近期预后，治愈：肱骨外上髁无疼痛症状，握力正常，腕关节背伸、旋转和手握拳不引起疼痛；显效，肱骨外上髁偶有疼痛，可于用力活动后出现，握力基本正常，腕背伸不引起疼痛；有效，肱骨外上髁用力活动后感觉不适，握力较前下降，腕背伸可引起疼痛；无效，各项症状较前无缓解，握力明显降低。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0软件分析统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛VAS评分比较 治疗前两组前臂内旋、外旋时VAS评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组前臂内旋、外旋时VAS评分与治疗前比较降低（P<0.01），且研究组均低于对照组（P<0.01），差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组治疗前后疼痛VAS评分比较（±s）Tab.1 Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after teatmen（t±s） 分

表1 两组治疗前后疼痛VAS评分比较（±s）Tab.1 Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after teatmen（t±s） 分

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01。

组别 例数 时间节点 前臂内旋时VAS评分前臂外旋时VAS评分对照组 42 治疗前 7.18±1.43 6.87±1.29治疗后 3.66±0.92** 3.42±0.84**研究组 42 治疗前 7.27±1.39 7.06±1.33治疗后 2.35±0.45**## 2.09±0.67**##

2.2 两组MEPS评分、PFG、PPT比较 治疗前两组MEPS评分、PFG、PPT差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组MEPS评分、PFG、PPT较治疗前均升高（P<0.01），研究组均高于对照组（P<0.01），差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后MEPS评分、PFG、PPT比较（±s）Tab.2 Comparison of MEPS score，PFG and PPT between the two groups before and after treatment（±s）

表2 两组治疗前后MEPS评分、PFG、PPT比较（±s）Tab.2 Comparison of MEPS score，PFG and PPT between the two groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01。

组别 例数 时间节点 MEPS（分） PFG（kg/cm2） PPT（kg）对照组 42 治疗前 45.28±13.07 33.64±7.28 2.11±0.45治疗后 2.39± 0.80** 42.68±8.44** 2.86±0.70**研究组 42 治疗前 44.74±12.61 32.35±7.49 2.09±0.43治疗后 1.46± 0.44**##53.59±9.37**##3.72±0.84**##

2.3 两组疼痛介质含量比较 治疗前两组血清SP、缓激肽、PGE2、β-ET水平差异无统计学意义（P>0.05），与治疗前比较，治疗后两组血清SP、缓激肽、PGE2水平降低（P<0.01），β-ET水平升高（P<0.01），差异具有统计学意义；治疗后与对照组比较，研究组血清 SP、缓激肽、PGE2水平降低（P<0.01），β-ET水平升高（P<0.01），差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后血清SP、缓激肽、PGE2、β-ET比较（±s）Tab.3Comparison of serum SP，bradykinin，PGE2 and β-Et between the two groups before and after treatment（±s）

表3 两组治疗前后血清SP、缓激肽、PGE2、β-ET比较（±s）Tab.3Comparison of serum SP，bradykinin，PGE2 and β-Et between the two groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01。

组别 例数 时间节点 SP（mg/L） 缓激肽（ng/L） PGE2（pg/mL） β-ET（pg/mL）对照组 42 治疗前 438.65±36.69 24.48±5.26 196.35±24.77 6.36±2.02治疗后 287.33±28.78** 16.08±3.87** 97.68±12.36** 9.48±3.05**研究组 42 治疗前 440.21±39.07 24.77±5.39 201.63±25.12 6.45±2.13治疗后 197.59±22.62**## 10.24±2.45**## 74.54± 9.95**## 13.22±3.64**##

2.4 两组近期预后比较 两组均获得半年的随访，研究组近期预后优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组近期预后比较Tab.4 Comparison of short-term prognosis between the two groups 例

2.5 不良反应 对照组1例患者出现上腹部不适，对症治疗后缓解，其余两组患者均未出现恶心、呕吐、头晕、肘关节局部肿胀、疼痛加剧等不良反应。

3 讨论

LE患者肘部疼痛、屈伸不利症状与中医“肘痹”“痹症”等内容相符，患者腕肘部操劳日久，损及筋脉骨节，筋脉拘急，肘部活动不利，同时气血运行不畅，不通则痛；同时外感风寒湿邪，加重气血淤滞，筋脉失养，不荣则痛[14]。肘痹发病与气血不足、筋络不通、外感风寒湿邪相关，治以益气活血、驱风散寒除湿。当归四逆汤为临床常用的温里中药，主要用于血虚寒厥之证的治疗。其中当归可补血、活血；桂枝可散寒止痛，通经活络；芍药可养血敛阴；细辛可解表散寒，祛风止痛，并可增强桂枝温经散寒功效；大枣、甘草可益气健脾，配伍桂枝可温中、缓急止痛；大枣和通草配伍可防细辛、桂枝的伤血作用。本研究在当归四逆汤基础上加防风、威灵仙、独活以祛风除湿、通痹止痛；乌梢蛇可通经络、祛风湿，解痉止痛；黄芪则健脾益气、升阳固表。全方配伍祛风除湿、补气活血兼顾，对风寒阻络所致肘痹标本兼治。

研究发现，人体前臂肌群在日常活动中反复收缩，久之受到劳损，静息状态下也会引起持续性肌节短缩，进而形成“患肌”，“患肌”长期痉挛、紧张，压迫走行于肌间隙的血管，导致其血流减慢，血液循环障碍，使局部能量消耗大幅增加，产生疼痛症状，指伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕长伸肌或桡侧腕短伸肌等“患肌”紧张度增加产生的肘部感觉功能异常是LE产生的重要机制[15]。触诊时可触及“患肌”的挛缩结节，解除“患肌”痉挛、紧张状态是治疗LE的重要环节。齐刺针法最早在《黄帝内经》中记载，该针法用3针联合刺激所选腧穴，以增强针刺范围和刺激量，而更有效调节人体气血阴阳而治疗疾病[16]。《灵枢·官针》中记载：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者”，说明齐刺法治疗疾病的3个要素：寒邪入侵、部位较深、范围较小。LE为寒邪外侵所致局部肌肉痉挛而引发的疾病，病灶较小，病变部位较深，为齐刺法的适应症。齐刺针法3针齐下，针尖直达病灶，可增加针感，加快气血运行。本研究对“患肌”进行3针齐刺，相辅相成，加强针感，不仅可增强气血运行，还可使疗效多方向传递，促进上肢功能的恢复。同时，3针齐刺还可增加针刺的刺激量和左右范围，从而更有效松解患肌痉挛，改善疼痛症状，并有利于全面调动人体的防御机制来抵抗疾病。另外，LE患者多受风寒湿邪侵袭，本研究纳入研究对象均为风寒阻络证，故对中间毫针进行温针灸治疗，体现中医学“寒者热之”“温化寒湿”的治疗思路，针刺舒经活络，艾灸温补经气，两者结合舒筋活血，通络止痛，增强局部的治疗效果。

本研究发现治疗后研究组疼痛VAS评分、MEPS评分、PFG、PPT均优于对照组，近期疗效也优于对照组，表明对于LE的治疗单纯应用温针齐刺难以达到理想的治疗效果，而在温针齐刺基础上进行中医辨证施治，配合当归四逆汤加味的祛风除湿、补气活血作用，更有效缓解疼痛、改善肢体功能，提高临床疗效。研究表明，多数以疼痛为主要表现的患者机体内存在着疼痛介质水平的异常改变[17]，本研究发现治疗后研究组血清SP、缓激肽、PGE2水平低于对照组，β-ET水平高于对照组，表明当归四逆汤加味联合温针齐刺可有效调节疼痛介质释放，这也可能是联合治疗方案缓解疼痛症状，改善肢体功能的重要机制。

综上所述，当归四逆汤加味联合温针齐刺可有效调节疼痛介质释放，缓解疼痛，提高肘关节功能水平，改善近期预后，治疗风寒阻络型LE效果显著。但本研究纳入病例数较少，随访时间较短，且客观评价指标相对较少，联合治疗的具体起效机制和作用靶点也有待于深入探讨。