侵袭性曲霉菌病患者行异基因造血干细胞移植1例报告

李祥飞，董 天，靳雪莲，陈心传

(四川大学华西医院血液科，四川成都610041)

患者，女，22岁，于2020年4月5日因乏力收入四川大学华西医院血液科。2016年确诊自身免疫性溶血性贫血(AIHA)后间断强的松治疗。2019年出现全血细胞减少，经相关检查确诊华氏巨球蛋白血症，接受利妥昔单抗+苯丁酸氮芥治疗。M蛋白转阴，全血细胞减少进行性加重，输血依赖。2019年12月骨髓活检提示增生极度低下，考虑骨髓造血功能衰竭。2020年4月出现发热，咳嗽。血常规：白细胞(WBC)0.1×109/L，血红蛋白(HB)66 g/L，血小板(PLT)4×109/L，胸部CT提示右肺上叶后段及下叶背段大片实变。半乳甘露聚糖(GM)5.78 GMI，降钙素原(PCT)0.1 ng/ml。使用伏立康唑+脂质体两性霉素B抗真菌后病灶缩小。2020年6月7日采用氟达拉滨+抗人胸腺细胞免疫球蛋白+环磷酰胺+马法兰(Flu-Cy-ATG-Mel)预处理(抗人胸腺细胞免疫球蛋白总量125 mg D-9～-7，氟达拉滨50 mg D-6～-2，环磷酰胺540 mg D-6、-5，马法兰80 mg D-3、-2)，2020年6月17日回输非血缘供者人类白细胞抗原0/10相合外周血造血干细胞209 ml，总有核细胞(TNC)29.54×108/kg，CD34+细胞10.47×106/kg。甲氨蝶呤+环孢霉素预防移植物抗宿主病。继续伏立康唑+脂质体两性霉素B抗真菌。D+16中性粒细胞植活。D+19胸部CT：病灶进一步缩小，边缘模糊，内部空洞影。GM试验 2.87 GMI。D+28 癫痫发作，头CT未见明显异常。脑脊液常规、生化正常，墨汁染色(-)，脑脊液NGS(-)。停用伏立康唑与环孢霉素A，使用霉酚酸酯+美卓乐预防移植物抗宿主病(GVHD)，继续脂质体两性霉素B抗真菌，加用德巴金、左乙拉西坦抗癫痫。D+42天：血常规：WBC 3.61×109/L，HB 92 g/L，PLT 25×109/L。骨髓涂片：增生低下；流式：未见克隆性B淋巴细胞。继续脂质体两性霉素B治疗，肺部病灶稳定。患者血小板一直未植入。2020年9月22日(+97天)开始口服艾曲波帕50 mg/d。2020年11月22日骨髓涂片：骨髓小粒内增生活跃，粒系35%，红系40%，形态未见异常，全片巨核细胞6个。流式：CD3+细胞中CD8+细胞占78.7%，CD4+细胞占比13.6%。骨髓活检：增生极低下，三系均低。嵌合：全骨髓96.7%，T淋巴细胞分选95.6%。2020年11月26日(+162天)予美罗华500 mg输注，2020年11月30日(+166天)复查胸部CT感染灶较前进一步吸收，2020年12月2日(+168天)停用脂质体两性霉素B，换用泊沙康唑。2020年12月5日(+171天)血常规：PLT 26×109/L，脱离血小板输注。2020年12月16日血常规WBC 8.72×109/L，HB 116 g/L，PLT 85×109/L，CD4+222/μl，CD8+1066 /μl，IgG 11.0 g/L，IgM 653.0 mg/L。患者出院，口服泊沙康唑预防真菌。

讨论未完全控制的侵袭性真菌病(IFDs)因为在异基因造血干细胞移植移植(allo-HSCT)期间复发所致的死亡风险很高，所以曾被视为禁忌。但随着早期诊断快速发展和抗真菌药物的不断更新，目前认为即使存在相对活跃的IFD，只要配合有效的抗真菌治疗，也不是HSCT的绝对禁忌证，但是对于移植时间的把控，移植方案的选择，目前尚无统一定论，仍需高度个体化的判断。有研究显示施行HSCT前治疗IFD至少4周[1]，但较为棘手的是移植前的IFD对治疗的反应评估通常较为困难。对于炎症后瘢痕和活跃的真菌病变是很难通过普通CT加以鉴别的，有人提出PET/CT是评估抗真菌治疗疗效和评估IFD复发潜力的有前景的手段[2]，但因诊断成本过高所以目前在临床的应用还仍有受限。因为半乳甘露聚糖在曲霉菌菌丝活跃生长时释出，所以当经过抗真菌治疗后，菌丝生长会受到抑制而导致GM试验呈现假阴性，故对于治疗反应的评估无法提供可靠依据。本例患者使用糖皮质激素超过5年，利妥昔单抗进一步损害体液免疫功能，长时间粒细胞缺乏，输血依赖导致铁过载，这些都成为IFDs的高危因素。其曲霉菌病灶在肺外周，经过6周伏立康唑联合二性霉素B治疗，病灶周围渗出明显减少，早实施HSCT以恢复免疫力可能有助于阻止IFD进展，于是按计划实施移植。值得注意的是，对于充分的抗真菌治疗仍然表现顽固的鼻-眶-脑感染和肺部感染，由于霉菌的嗜血管特点，位于肺部中央的病灶尤其有导致大咯血危险，中枢神经系统霉菌病死亡率也非常高。这些情况下，在HSCT之前实施外科手术是必要的。需要控制手术规模，以最小损伤切除病灶，最大程度地缩短术后恢复期。

对有真菌感染病史患者需要高度个性化地设计移植方案。一般而言，降低预处理方案化疗强度(RIC)，尽量减轻黏膜炎程度，使用动员的同胞HLA全合的外周血干细胞，尽量缩短白细胞减少症的持续时间有利于减少IFD复发。干细胞移植类型因病人疾病本身特点和干细胞来源限制而不具备选择的灵活性，但是术后IFD风险差异决定了围移植期抗真菌策略不同。制定预处理方案需要权衡降低移植后IFD相关死亡率的潜在益处与移植后白血病复发的风险。本例患者为无关供者造血干细胞移植，通常免疫重建既缓慢又不完全，GVHD风险高。为了尽量减少对免疫重建过程影响，我们减量抗胸腺细胞球蛋白(ATG)总量，并前置到预处理最初3天，术后使用环磷酰胺处理增殖的自身反应性T淋巴细胞。干细胞输注量大。经过以上处理，患者D+16 中性粒细胞植活，D+171天 CD4+T淋巴细胞超过200/μl ，免疫重建过程正常，也没有发生明显GVHD。

移植后IFDs预防措施需要考虑抗真菌药物的药理作用、免疫抑制状态、既往真菌感染类型。在广泛使用唑类抗真菌药物预防的时代，侵袭性念珠菌病不太常见，侵袭性肺曲霉病成为最常见真菌感染类型[3]。通常笔者更愿意选择静脉滴注棘白菌素类的米卡芬净和卡泊芬净作为IFDs一级预防，相对伏立康唑和伊曲康唑，它们肝和心脏毒性较轻，较少干扰CYP450酶系统。但是，对于曲霉菌，棘白菌素仅有抑菌的效果。本例患者还是选择伏立康唑+脂质体两性霉素B抗真菌治疗，尽管小心地监测相关药物的血药浓度，仍然发生中枢神经系统异常，临床考虑可逆脑后部白质病变。可能因为伏立康唑本身神经毒性，也不排除干扰环孢霉素血药浓度，加重内皮损害。停用伏立康唑后意识恢复。没有有效的标准可以预测何时可以安全停止HSCT后的抗真菌药物预防。研究显示，移植后100天内发生IFD突破风险最大[4, 5]，对于本病完全缓解(CR)，粒细胞植入，没有活动性IFD征兆的患者，文献支持在HSCT后100天至6个月后停止预防[6]，除非因GVHD治疗增加额外的免疫抑制治疗[7]。但是，移植后免疫重建是一个完全异质的过程，单纯以移植后时间划线决定抗真菌治疗的疗程并不合适[8, 9]。本例患者胸部CT一直有残留病灶，选择两性霉素B治疗，但是出现血小板植入明显延迟，考虑药物的骨髓毒性。停用两性霉素B，辅以造血刺激药物后血小板植入成功。国内外指南将泊沙康唑推荐为移植后预防IFD的一线药物，血药浓度不稳定是预防失败的可能原因[10]。移植后多种炎症性肺综合症(如闭塞性细支气管炎，弥漫性肺泡出血)经常模拟肺部真菌感染，治疗上需要加强免疫抑制，由于和IFD在处理上矛盾，必须首先排除感染。需要常规进行支气管肺泡灌洗，进行真菌培养，GM和G试验以及PCR检测真菌病原体。对不典型病灶，建议支气管镜下或经皮CT引导下活检，术前需要进行风险获益评估。