基于“少阴伏寒”理论探讨儿童反复化脓性扁桃体炎的诊治特点

任玉乐 刘小云

徐州医科大学附属医院 江苏 徐州 221006

反复化脓性扁桃体炎是儿科常见疾病，以持续高热、咽痛或咽部不适，扁桃体局部黄白脓点为主要临床表现。该病反复发作可引起机体免疫力低下、患儿食欲下降，甚则继发肾炎等病，严重影响患儿健康。中医治疗本病多从清热解毒、健脾补肺、调和营卫等角度出发，效果不尽如人意。临证中发现部分患儿属于少阴虚寒体质，从少阴伏寒论治多获佳效，现探讨如下。

1 伏邪是疾病发作的重要内因

感受外邪后没有当即发病或发病后经治疗症状基本消失，但因正气不足邪气未根除，反而藏伏体内，一旦外邪侵袭辄发疾病，这种潜藏于体内之邪气即称为“伏邪”“伏气”。明清时期温病学家叶天士为完善“伏邪”理论作出了较大贡献，其撰写的《三时伏气外感篇》系统论述了不同季节因伏气所致各种疾病的诊治方法[1]。清·刘吉人的《伏邪新书》云“感六淫而即发病者……感六淫而不即病过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪。有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏，后又复发,亦谓之曰伏邪”[2]，此书对外感伏邪论之甚详。

《黄帝内经》云伏邪部位多在“血脉之中”“分肉之间”（《灵枢·贼风》），王叔和认为“寒毒藏于肌肤”，巢元方认为“寒毒藏于肌骨”，柳宝诒结合六经辨证提出“邪伏少阴”论，他认为“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴”。雷少逸根据体质的虚实不同来认识邪伏部位，颇有见地，他认为“其藏肌肤者，都是冬令劳苦动作汗出之人，其藏少阴者，都是肾脏内亏之辈，此即古人所谓最虚之处，便是客邪之处”[3]。这种以机体何处最虚、邪就伏于何处的见解，是合乎临床的。伏邪究竟藏于何处是由患者体质、病邪特点及临床见证综合而定的。少阴伏寒多见于先天体弱、肾亏之人，寒邪藏伏于少阴之位，平时不发，待风寒外袭则直中少阴而发病。

2 少阴伏寒是儿童扁桃体化脓的关键因素

《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，小儿脏腑娇嫩，形气未充，表现出肺脾常不足、肾常虚，这样的体质特点决定了寒邪容易侵袭少阴并藏伏于内。少阴之人在体质上具有“多阴少阳，小胃而大肠，六腑不调，其阳明脉小，而太阳脉大”的特点，意即此类患者体内阴盛阳衰，平时食少纳差，容易腹泻，总属正气不足、脾胃功能差，加之卫外不固、腠理疏松，寒邪易“直中少阴”，感受寒邪后正虚无力祛除外邪，或外邪侵袭后寒邪藏伏部位隐匿不易彻底清除，少阴为人体最内层，对“少阴之人”来说亦是人体最弱处，故少阴为寒邪最喜藏伏之处。

扁桃体居喉之两侧，喉为肺所主，同时与肾关系密切。肺为五脏六腑之华盖，位居上焦，外邪来袭，肺先受之，而喉为肺之门户，且手太阴肺经入肺脏，上循咽喉，加之小儿肺常不足，扁桃体最易受邪。足少阴肾经之脉循喉咙，夹舌本，喉位于足少阴肾经主干循行路线之末端，咽喉功能正常有赖于肾阴的濡养和肾阳的温煦。“少阴之人”肾气本虚，寒邪侵犯，咽喉首当其冲，正虚无力抵挡，终成伏寒之处，导致内外交攻，互相呼应，发为本病。故少阴本虚是反复化脓性扁桃体炎的根本因素，而少阴伏寒则在本病发作中起到关键作用。

3 少阴病是儿童反复化脓性扁桃体炎的常见证型

少阴之人多为虚寒体质，发病后多表现为六经病中之重症——少阴病。《伤寒论》云“少阴之为病，脉微细，但欲寐”（281条），又云“少阴病，四逆，恶寒而身倦……”（298条），临证中患儿表现为高热（恶寒），手脚凉（四逆），精神差、想睡觉、体倦乏力（但欲寐、身倦），与伤寒所论少阴病一一吻合。少阴虚寒患儿平时食欲差，挑食，体型偏瘦，幼时容易腹泻，加之平时反复发病过用抗生素、激素，导致抵抗力更差；发病时扁桃体遍布脓点，整体呈淡白色，常在气温突降时感寒邪而发，突发高热，手脚冰凉，体温呈波动性，一天之内上午稍低，中午过后开始升高，下午及前半夜较高，后半夜能下降少许，如此循环，一般持续3～5天，直到脓点消失，体温逐渐恢复正常；发病过程中患儿主症为发热、怕冷，精神萎靡不振，喜欢蜷卧，下肢酸软无力等，俱是一派寒邪“直中少阴”之象，因高热亦可表现为头晕、头颈部不适，咽痛，因脾胃功能差而致口臭，不口渴，因食量少而不大便等，这些症状可单独或合并出现；因伏寒藏于少阴，难以彻底祛除，本病常反复发作，甚则每月1次。临证中只要把握少阴病之发病特点，大多不难诊断。

4 温阳祛寒是贯穿疾病三期的根本治法

临床上根据少阴病的发病特点采用相应的治疗方法。《伤寒论》云“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”（301条），此条文已给出了少阴病初得时正虚不甚者的处方，少阴伏寒所致扁桃体化脓初期可用此方，当患儿出现恶寒怕冷、精神差、手脚凉时（此时扁桃体或许还未见脓点）急用此方，可温少阴经并祛其直入之里寒，用药后体温会有少许下降，精神略有好转。少阴体质因阳气不足，加之寒邪潜伏于内，多数患儿服用麻附细辛汤后症状可有改善，但无法一蹴而就。此时将进入正邪相持阶段，《伤寒论》亦给出了治法，“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗……”（302条），“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（323条），如条文中所言，若用麻黄附子细辛汤后寒邪未除而正气抗邪无力，可用少阴病之缓剂——麻黄附子甘草汤，本方为麻附细辛汤变化而来，去细辛以防辛散太过，易甘草益气和中以保护正气；若正邪交争中正气不支，则需与四逆汤以温经回阳，可酌加少量菟丝子、补骨脂、枸杞子，既可补肾填精，又可防止阳亢伤阴，此过程一般持续三四天，期间1日内体温有所波动，但随着扁桃体脓点减少体温将逐日下降，服药可采用少量频服，每次100～150ml，每2～3小时服药1次，夜间睡后不再服药。另外扁桃体化脓治疗过程中多数会有咽痛，可酌情使用《伤寒论》所载甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等。

治疗中需注意以下几点：初期麻黄附子细辛汤不能久用，手脚回暖后即停用以防辛散太过伤及正气；正邪相持阶段要保持一定的定力，勤观察，不能动辄调方。此阶段若出现排糊状大便为寒邪将从太阴而解，此时往往脉象由沉转浮，为疾病向愈迹象，继续回阳救里即可；疾病后期扁桃体脓点减少，体温下降，可将药物服法改为每日2～3次，以防阳热聚集而转为阳明证。

5 典型病例

郑某某，男，6岁。2019年1月26日初诊。主诉：发热伴咽痛1天。症见：发热，咽痛，鼻塞，流涕，无咳嗽、咯痰，轻微恶寒，手足发凉，困倦思睡，腿酸乏力，胃纳差，夜间烦躁不寐，小便黄，大便1日未解。查体：精神差，T 39.2℃，咽充血++，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，颜色苍白，可见散在黄白色脓点，心肺腹查体未见异常。舌红、苔白腻，脉沉细数。中医诊断：乳蛾（少阴虚寒证），西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。治以温阳解表，方用《伤寒论》麻黄附子细辛汤。处方：炙麻黄4g，制附子8g，细辛3g。2剂，水煎服，每日2～3次，每次30～40ml。1月28日二诊，家属诉服药2剂后体温最低可下降至38℃左右，午后体温复升38.6℃，夜间睡眠较前改善，恶寒消失，手足回暖，鼻塞、流涕、咽痛减轻，仍觉困倦思睡，腿酸，纳差，大便未解，查体可见扁桃体脓点基本同前，脉仍沉细。证属少阴阳气不足，治以温阳固本，方选加味四逆汤。处方：制附子6g，干姜5g，炙甘草10g，菟丝子、补骨脂、枸杞子各3g。2剂。服药次数据体温变化而定，午后可加至2小时1次。1月30日三诊，服药后患儿精神好转，扁桃体脓点缩小至针尖大小，扁桃体肿大明显改善，食欲恢复，排2次糊状便，脉象由沉转浮。仍与上方2剂，嘱其每日2次服用以巩固疗效。3天后患儿家长电话告知已痊愈。

按：该患儿体质较弱，2年前开始频繁发作化脓性扁桃体炎，每年5～6次，冬季尤甚，之前均以静脉滴注抗生素、激素治疗，发作频次不减反增，无奈之下寻求中医治疗。患儿体瘦，平素挑食，可见脾胃亏虚，反复感寒，加之过度使用西药，损伤正气，少阴伏寒盘踞咽喉遇外寒则发。患儿发病时困倦思睡、脉沉细、扁桃体苍白（非热证之红肿），此为少阴病之征象，用麻黄附子细辛汤破除阴寒正合病机，久病沉疴难取速效，用药后体温虽有下降，但脓点未消除，诸症仍在，改用加味四逆汤温补少阴阳气，正气充足则抗邪有力，故三诊时已见寒邪败退，诸症消失。排出糊状便，脉象转浮均为病情向好之征兆。