从三焦膜腠理论探析晚期卵巢癌-腹膜转移及中医维持治疗

卢雯平

0 引言

卵巢癌在妇科三大恶性肿瘤中致死率高，位列妇科恶性肿瘤第二致死原因，上皮性卵巢癌占所有卵巢癌的90%以上，卵巢癌的发病与一生中女子排卵数量、家族史、基因易感性、炎性反应、年龄等多因素相关[1]。

由于其起病隐匿，70%的卵巢癌确诊已属晚期，多伴有腹膜或胸膜转移。即便经西医规范治疗，三年内仍极易首先出现腹膜转移，腹膜转移-肠梗阻-死亡成为卵巢癌主要转归方式[2]。大量的临床实践及研究表明中医药维持治疗晚期卵巢癌可延长其无复发生存时间，改善生活质量。卵巢癌发生发展与肝脾肾三脏及冲任二脉失调密切相关，已被中医界广泛认可，但随着现代医学对人体肠系膜、胸腹膜间质组织等的不断认识，中医三焦“膜腠”体系逐渐形成[3-5]。笔者发现上皮性卵巢癌的发生部位及转移特点与三焦膜腠理论有颇多的契合点，对此深入探究有望丰富卵巢癌中医辨证辨病治疗的理论基础，同时为卵巢癌中医疗效的提高开启新思路。

本文探析了卵巢癌脏腑定位及其腹膜转移嗜性与三焦的关系，并梳理归纳了疏利三焦气机，调畅气血，清化伏毒在卵巢癌治疗中的应用。

1 三焦与卵巢癌定位

卵巢、输卵管在古医籍归于属“胞络”，是络于胞宫的组织，为女子胞的附属组织。卵巢癌在古籍可见于对“肠覃、癥瘕、积证、积聚”的描述：如《灵枢·水胀篇》“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，瘀而内生，恶气乃起，息肉乃生”。清代石寿棠所著《医原·卷下·女科论》中提到：“又有肠覃一证……此肠外脂膜受病，未入脉中者也”，认为该病病位在肠外脂膜。《类证治裁·积聚论治》言“寒气瘀血痰沫，交结于肓膜，久而盘踞坚牢，至元气日削，盘踞日深，攻补两难措手”。《灵枢·百病始生》“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。我们可以看出古人认为卵巢癌病位在肠外脂膜、肓膜、募原，卫气所至的肠外，而卫气如《灵枢·本藏》指出的“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也，卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，是存在于皮肤、肌肉和腠理之间的一种气[6]。

随着西方解剖技术的传入，现代医学把人体肠系膜、胸腹膜间质组织定义新器官，三焦“有名有形”“三焦膜腠”理论也逐渐形成。

南宋陈无择《三因极一病证方论》中言“三焦有形如脂膜”，认为三焦为“腔子”。张景岳在《类经.藏象类》说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。清代薛雪在《医经原旨》中说的尤为透彻：“《难经》谓其三焦有名无形，诚一失也。是盖譬之探囊以计物，而忘其囊之为物耳，遂致后世纷纷无所凭据”。张锡纯《医学衷中参西录》中提出“三焦亦如膀胱之以膜为质，且与膀胱相连可知。而以膜为质与膀胱相连者，即网油也”，提出三焦“网油”观。唐容川在《血证论》中说：“三焦，古做瞧，即人身上下内外相连之油膜也”。近年国外医学界把“肠系膜”及“间质”定义为解剖学的新器官，现代三焦为膜腠系统逐渐为医家认可。姚荷生老先生认为三焦是一个有形的脏器，是人体内遍布胸腔、腹腔的一个大网膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等；所有脏腑都分居在它的上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫。陈潮祖先生提出的包括了胸膜、膈膜、腹膜、脑膜等空隙之处“膜腠三焦”学说，陈老认为“三焦是指全身的膜原和腠理而言”，三焦之膜大至胸腹之膜，小至细胞之膜广阔无垠，又称膜原，是连接全身上下内外的筋膜；“腠是膜外的组织间隙”[7-8]。

综上，卵巢癌发生部位定位于“脂膜、肓膜、募原”，现代医学同样认为，上皮性卵巢癌（输卵管、腹膜）是来源于卵巢或输卵管（腹膜）表面的生发上皮，是覆盖于卵巢表面的一层膜组织，所以无论古代还是现代人在发生部位的认识上应是一致的，根据三焦“有名有形”、“三焦膜腠”理论，卵巢上皮癌应为三焦所主。

2 三焦功能与卵巢癌的形成

卵巢癌形成是多因素、多步骤协同作用的结果。卵巢上皮癌定位于三焦，三焦功能失常与其发生密切相关：三焦功能失常，虚寒内生，气血不足及运行失常导致气郁、血瘀、痰湿，变生毒邪是其主要病机。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓”。癌毒作为恶性肿瘤的特异性病理因素，具有依附性、从化性、顽固性、广泛性等特性，其随不同病理因素而转化形成寒毒、湿毒、瘀毒等[9]。

三焦作为六腑之一，囊括了胸腔、腹腔、盆腔、颅腔的腔隙结构，在人体无处不有、无处不在，贯穿周身上下、表里内外，具有“主持诸气”“运行津液”的功能。《圣济总录·痰饮统论》曰：“盖三焦者水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。提示三焦主持气机的升降，上下之气机莫不由三焦升降；表里之气机莫不由三焦出入。升降的通道有四：气道、血道、水道、谷道，涉及上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾的功能活动。《黄帝内经太素》言：“三焦者，原气之别使，主行三气，经营五脏六腑”。《素问.灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官也，水道出焉”[10]。

三焦膜腠根于肝，《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜”，张介宾亦指出，“凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜”。肝主疏泄调畅气机的生理功能正常是维持三焦-膜腠功能的前提，三焦功能失常，卵巢癌毒内生，多以三焦气机升降出入不利，阳气不足，寒凝血瘀、气滞血瘀为基础病理变化。《金匮玉函要略辑义》言：“三焦之气，统领气血津液，充溢脏腑腠理，则邪不能入。”

《类证治裁·积聚论治》言：“寒气瘀血痰沫，交结于肓膜，久而盘踞坚牢，至元气日削，盘踞日深，攻补两难措手。惟先理其气，大七气汤、排气饮，气行则脉络通”。强调三焦气机通畅，脉络清顺流通，寒凝血瘀痰浊难以久羁成毒。

卵巢居于下焦，下焦为火，为元气的动力，为气化的能量来源，阳气不足，虚寒内生，或外寒引动内寒，寒凝血瘀而后成形。

《产宝大全》：妇人寒热失节，脏腑气虚，风冷在内，饮食不消，与血气相结，渐生颗块，盘牢不移动者是也。《金匮要略》云：“妇人之病，因虚积冷积气，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚……妇人少腹满如敦状，小便微难而渴，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”隋.《诸病源候论》：“饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，令人与腹内血气相结所生，瘕者假也，其结聚浮加而痛，推移而动”。明.《证治准绳》：“若夫七癥八瘕，则妇人居多。妇人癥瘕并属血病，其为病所以异于男子者，皆由产后及经水行时或食生冷，以至脾虚，与脏气相结，七情气郁生痰，皆必挟瘀血而后成形”。

3 三焦膜腠理论与卵巢癌的转移

据统计，70%的上皮性卵巢癌在首发时伴有腹膜甚至胸膜转移，即便经过标准西医治疗达到临床完全缓解（complete response,CR）的患者，三年内仍极易复发，且复发首先出现在腹膜，腹膜转移-肠梗阻-死亡成为卵巢癌主要转归方式。而中医的三焦膜腠-通道属性决定了卵巢癌腹膜转移的倾向性。

卵巢上皮癌定位于三焦，三焦包括胸膜、心包膜、腹膜、肠系膜、盆腔膜等脏器包膜、淋巴、间质组织等在解剖结构上是密切联接的，在生理上为气道、血道、水道、谷道，在病理上三焦乃邪气留伏和流串的通道。《黄帝内经·灵枢》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍俞……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积，或着孙脉，或着络脉，或着经脉，或着俞脉，或着于伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。显示募原（三焦）是疾病传播的途径。现代已有些学者认为三焦是癌毒转移的途径之一[11]。

卵巢癌腹膜转移嗜性可能与靶器官微环境有密切关系，目前也是业界研究的热点[12]。中医理论认为三焦膜腠功能决定了靶器官微环境的状态，若失常的三焦气化功能，在卵巢手术化疗后，继续失于调理，正气不复，残留之癌毒，便流转并留舍于此，形成转移灶。将大网膜微环境与三焦理论结合进行深入研究，有望在聚焦肿瘤“种子”的手术、化疗、精准治疗后，突破目前治疗瓶颈。

现代研究发现网膜微环境在卵巢癌转移前已发生了利于转移的改变。炎性反应和免疫抑制是肿瘤转移前微环境主要特征，该微环境的形成是一个由多种细胞和细胞因子参与的复杂过程，主要由肿瘤衍生因子、肿瘤外泌体、巨噬细胞、间皮细胞等基质细胞和细胞外基质共同构成。炎性反应的主要来源是存在于肿瘤转移前微环境中的免疫调节细胞，与肿瘤的生长、血管生成、侵袭和转移、免疫抑制以及耐药性等因素有关。我们团队前期研究也显示了畅通三焦气机，益气活血解毒中药可改善肿瘤微环境[13-16]。

4 卵巢癌维持治疗中医方药

维持治疗是指卵巢上皮性癌、输卵管癌、原发性腹膜癌经过手术、化疗后达到最大限度临床缓解（完全缓解或部分缓解）后，继续用药物维持治疗，目的是延缓肿瘤复发、减少耐药发生、延长无肿瘤进展生存期和总生存期。维持治疗分为一线维持（初始治疗后）和二线维持（复发治疗后）。目前西药维持治疗主要采用PARP抑制剂和抗肿瘤血管生成药物进行治疗。大量的临床实践及研究表明中医药维持治疗晚期卵巢癌可延长其无复发生存时间，改善生活质量，具有不可替代的作用[17]。

4.1 常用药物

4.1.1 疏利三焦气机，宣上通下药物：柴胡、青皮、陈皮、木香、香附、枳壳、枳实、厚朴、桔梗、槟榔、乌药、熟大黄等。

4.1.2 补气调气药物：黄芪、灵芝、党参、茯苓、白术、山药等。

4.1.3 调和血脉药物：三棱、莪术、桃仁、川芎、姜黄、丹参、土鳖虫、斑蝥等。

4.1.4 清化伏毒药物：白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、白英、蛇莓、全虫、蜈蚣、水蛭、干蟾皮、露蜂房、山慈菇、南星等。

4.1.5 通调水道：泽泻、猪苓、车前子、黑白丑、葶苈子。

4.1.6 温阳散寒药物：附子、肉桂、桂枝、吴茱萸、小茴香等。

4.2 常用经典方剂

4.2.1 大黄煎：川大黄、鳖甲、牛膝、干漆。（出自《济阴纲目》）

4.2.2 琥珀散：琥珀、乳香、没药。

4.2.3 桃仁煎：桃仁、大黄、虻虫、朴硝。（出自《本身方》）

4.2.4 蓬莪术丸：莪术、当归、桂心、赤芍、槟榔、昆布、琥珀、枳壳、木香、桃仁、鳖甲、大黄。（出自《济阴纲目》）

4.2.5 奔豚丸：香附、乌药。（出自《韩氏医通》）

4.2.6 绀珠正气天香散：香附、干姜、苏叶、陈皮、乌药。（出自刘河间）

4.2.7 加味乌药散：乌药、莪术、桂心、当归、桃仁、青皮、木香、砂仁、元胡索、甘草。（出自《证治准绳》）

4.2.8 大七气汤：三棱、莪术、青皮、陈皮、藿香叶、桔梗、肉桂、益智仁、甘草、香附。（出自《严氏济生方》）

4.2.9 理冲汤：生黄芪、党参、白术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金。（出自《医学衷中参西录》）

临证常在辨证辨病的基础上采用复方，复方是集数法于一方、熔攻补于一炉，针对疑难病证常用方，能充分发挥中药多途径、多靶点、多环节的综合疗效优势。“复法”不是多种治疗方法简单相加和多种药物的罗列堆砌，而是针对某些病理机制复杂的特殊疾病采用的一种变法。其具体治法和方药是在审症求机的基础上，辨证辨病辨体质各个方面有机的组合。

5 结语

三焦膜腠理论是随着西方医学的传入、借鉴历代医家临床实践的不断突破及理论的完善形成的，笔者受该理论启发，结合卵巢上皮癌的发生部位、发生病因病机及转移嗜性，首次提出了卵巢癌的三焦膜腠定位，丰富了中医药维持治疗中医理论，为临床肿瘤疾病提供新的诊疗思路，挂一漏万，恳请同道批评指正。