喉全切除术后气管食管发音假体的临床应用

韩悦 张森

(1.山西医科大学第一临床医学院 太原 030001；2.山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科 太原 030001)

喉癌是头颈部较常见的恶性肿瘤。2018 年，美国临床肿瘤学会临床实践指南指出，大部分经放射治疗（简称放疗）后局部肿瘤复发的T2 期、广泛T3 或T4a 期病变且治疗前喉功能差的特定喉癌患者，首选喉全切除术[1]。喉全切除术切除了全部喉结构，通过颈部气管造瘘重建呼吸功能，吻合新咽部和食管重建吞咽功能，是一种严重损害患者生活质量的治疗选择，患者将丧失发声和经鼻呼吸功能，出现无法说话、失去嗅觉、吞咽困难等。喉癌治疗后成功的言语康复对于患者重新融入社会至关重要。发声重建术是喉全切除术后通过重建新的发声器官或安装发声装置使患者重新获得发声功能的手术，一般通过以下3 种方式进行言语康复，即食管发音、人工喉和气管食管发音。

目前国内喉全切除术后发声重建的首选、最佳方法是食管发音，而在西欧和美国则为气管食管发音假体植入[2]。食管发音需进行专门培训，发声持续时间短且强度较低，部分患者无法获得良好发音而进行日常交流；人工喉发音属于机械音，近似于金属笛声，且使用麻烦，需要手持[3]；而气管食管发音假体植入成功率高，与使用人工喉及食管发音相比，患者的生活质量更高[4-5]，声音参数（如基频、谐波噪声比、最大发声时间）更好[6]。因此认为，在有适应证的患者中，气管食管发音假体优于食管发音和人工喉。本文将详细介绍气管食管穿刺 (tracheoesophageal puncture,TEP)发声重建术中发音假体的临床应用状况。

1 发音假体

气管食管发音假体最早于1980 年在Singer 和Blom 发表的文献中提出，现代的发音假体是一种小的聚合物管，内部有单向瓣膜结构，两端有柔软的聚合物假体用以保持装置在食管和气管之间的位置。现阶段最常使用的是Blom-Singer公司及Provox 公司的发音假体。Blom-Singer 发音假体有以下分类：经典留置型、大口径经典留置型、低级留置型、高级留置型；Provox 发音假体有以下分类：Provox Vega、Provox 2、Provox ActiValve Light、Provox NID；对于不同患者，选择不同类型的发音假体。通常情况下，发音假体选择Blom-Singer 经典型、Provox Vega、Provox 2 发音假体，与Blom-Singer 经典型相比，患者在插入Provox Vega 假体时的不适感更高(P=0.003)，然而，在植入过程中，2 种假体的疼痛或咳嗽程度没有明显差别[7]；对于一些特殊情况（如部分出现转移癌或部分放疗后的患者）或者以上假体不再适用的患者，可以选择Provox ActiValve Light、Blom-Singer 高级留置型来获得良好的发音效果，但费用则会更高。

第1 批发音假体为非留置装置，由患者自己保管，对患者要求较高，需要患者活动灵巧、视觉良好。患者经过适当训练后可使用非留置发音装置，减少再次就诊次数。在20 世纪80 年代初，欧洲开发并广泛使用了对患者要求较低的留置发音假体[8]。对于因使用非留置发音假体所致经常性渗漏或患者本人不便更换装置的情况，可选择植入留置发音假体。与非留置装置相比，长期留置发音假体的坚固结构有助于延长装置寿命，极大减少了频繁更换假体带来的不便，并减少了相关问题(如气管食管狭窄和假体吸入肺部)的出现，目前留置发音假体的使用更为广泛[9]。

目前尚不清楚用于气管食管发音言语康复的发音假体的最佳初始尺寸。根据Naunheim等[10]对47 例使用直径为16 F(French units，用于表示导管或其他管状器械直径大小的计量单位，1 个French units 直径为1/3 mm）、20 F 发音假体患者的回顾性研究，得出使用16 F 或20 F 假体均可成功实现语音恢复，不同直径的假体对发声效果及并发症没有显著影响。放置这2 种假体均安全、有效，医师可根据临床实际情况进行选择。

2 气管食管穿刺造瘘植入发音假体

气管食管穿刺造瘘发音的原理：患者需要说话时堵住造瘘口，使肺部的空气依次通过阀门、发音假体，引起咽食管段振动，振动随后传入口腔，在发音器官的配合下发出声音。

经典的气管食管穿刺造瘘放置发音假体的手术步骤如下：

1）患者取仰卧位，在全身麻醉下，将硬质食管镜经口腔插入新咽并顺着食管向下，斜面朝前。将食管镜向前推进，直到可以触到喉部吻合口为止。

2）将一根穿刺针穿入气管吻合口的后壁，到达食管镜管腔；随后将导丝插入穿刺针中，顺着硬性食管镜推入。

3）保持导丝不动，取出穿刺针及硬性食管镜。

4）将导丝口腔端固定到穿刺扩张器中。然后要求患者吞咽，同时将导丝从其另一端拉出，缓慢流畅地将穿刺扩张器从口腔移动到食管穿刺部位；

5）通过穿刺部位取出穿刺扩张器，将发音假体推入并立即放入气管食管瘘管内[11]。

使用该技术插入发音假体具有较高的发音康复成功率，且并发症发生率和局限性均可接受。目前没有直接证据证明术者的手术熟练程度会影响气管食管假体的使用寿命。但放置气管食管发音假体在技术上具有挑战性，需要一系列协调一致的步骤。Barber等[12]研究出可重复使用的3D 打印气管食管假体植入模拟器。运用手术模拟器可提高外科医师的技术，手术操作更精准，缩短手术时间，减少术后出血和食管壁撕裂或穿孔，减轻术后疼痛，减少植入发音假体并发症如假性瘘道、术后狭窄、严重感染的发生，间接提高装置的使用寿命及语言康复效果。

手术穿刺入口需根据最佳发声位置来确定而最佳发声位置是与术前声带大致相同的解剖部位，在此处穿刺植入发音假体，患者发音更容易辨别[13]。值得注意的是，个别病例报道了由发音假体引起的吞咽困难，需二次手术改变穿刺位置来减轻发音假体食管突出部分所造成的梗阻[14]。目前尚没有指南明确规定穿刺造瘘的入口，医师可根据患者的实际情况选择合适的造瘘入口。

2.1 植入发音假体的适应证、禁忌证及取出假体关闭瘘口的情况

1）植入气管食管发音假体的适应证。喉全切除术后食管仍存在于气管水平者、术后丧失语言能力者或其他方法发音重建失败者可以植入发音假体。对于双手无法灵活堵塞气管造瘘口的患者，可以植入留置发音假体。

2）颈段食管狭窄不能正常进食者、食管上端的假体植入刺激产生强烈咽反射者都是植入气管食管发音假体的禁忌证。Cocuzza等[15]研究得出术后放疗者比未接受术后放疗的患者言语康复失败率更高。然而，这可能由于接受放疗的患者合并了其他并发症（如胃食管反流等），影响了假体的使用寿命。Lewin等[16]的研究结果显示放疗与设备寿命较短显著相关，但在接受放疗和未接受放疗的植入假体使用者中，平均设备寿命差值只有7 d，这一结果可能只代表了统计学上的差异，而无实际临床意义。辅助放疗并非TEP 假体放置的禁忌证，但应在一期手术期间或在计划放疗之前放置发音假体[17]。

3）关闭瘘口意味着患者长久丧失了发音功能，因此只有当患者出现严重吞咽困难、瘘口严重狭窄、言语康复失败、瘘口扩大或严重感染、发音假体周围持续渗漏[18]等严重并发症，才选择关闭瘘口。

2.2 手术时机 气管食管穿刺最初是作为二期手术进行的，通常在喉全切除术后数周至数月完成。随着外科医师对气管食管瘘发声重建术经验的增加，一期气管食管穿刺也是安全、有效的[19]。

一期气管食管假体植入的优点在于：避免多次手术；早期获得声音；喉全切除术时放置更简便。缺点是：①增加了涎瘘的发生率；②限制急性期间辅助性放疗的应用；③术后愈合时假体偏离最佳发声位置；④接受辅助放化疗后对假体有负面影响。

二期气管食管假体植入的优点在于：①可降低涎瘘发生率；②患者有时间考虑假体使用维护的经济需求；③愈合后植入可选择最佳发声位置；④在辅助放化疗后可恢复；⑤可在门诊局部麻醉下进行。缺点是：①发音时间延迟；②患者可能由于心理因素，如缺乏动力或避免进一步手术而不去进行二期气管食管穿刺；③由于初次手术的影响，可能增加放置发音假体的难度[20]。

根据Barauna等[21]的文献分析，得出二期气管食管穿刺植入假体的患者中，假体周围渗漏的风险降低。但也有研究[4]指出，在经过适当选择和积极治疗的晚期喉癌和下咽癌患者中，一期气管食管穿刺放置发音假体进行发声重建是安全、可行的。

3 成本效益结果

3.1 使用寿命 装置使用寿命及何时更换假体通常是由气流通过假体进入气道中的气流阻力增加来确定的。假体的使用寿命必须是患者可接受的。Lewin等[16]的研究数据表明，所有假体的中位装置寿命为61 d。留置和不留置发音假体的中位装置寿命分别为70 d 和38 d。与标准装置相比，专用假体之间没有显著差异(中位持续时间分别为61 d 和70 d)，Provox ActiValve (Atos Medical)的使用寿命最长。目前尚缺乏明确的循证指南说明具体发音假体的使用寿命，医师在临床上主要根据经验和患者的个人情况决定何时更换假体。

3.2 成本效益 目前缺乏侧重于成本效益结果的经济评估。有一项研究在讨论Blom-Singer 单瓣膜与双瓣膜之间的成本差异时，分析每位患者的平均和中位数以及每个设备更换的估计平均成本(包括专业费用)，发现双瓣膜假体的平均和中位成本 (6 301 美元/年和3 564 美元/年)均低于单瓣膜的平均和中位成本(10 627.75 美元/年和5 867.19 美元/年)。然而，这些成本来自这家特定的机构，且不同患者报销的比例不同，因此应谨慎解读[22]。

3.3 生存获益 气管食管发音比其他发音更容易被他人理解，但与正常发声相比它的音质仍然粗糙、音调低、不清晰。国外针对植入发音假体患者的生存获益进行了很多调查研究。Sharpe等[23]对2007～2018 年发表的研究进行文献系统评价，结果发现在大多数研究中，使用气管食管发音的患者生活质量最高。Souza等[5]对中等收入国家全喉切除术后不同发音康复方法对生活质量的影响进行了横断面研究，指出与使用人工电子喉或食管发音的患者相比，植入气管食管假体的患者生活质量更好。Allegra等[6]对比了喉全切除术后患者食管发音和气管食管发音言语康复表现对患者生活质量的影响，其中32 例(47.7%)患者通过食管发音实现了言语康复，其他35 例(52.3%)通过气管食管发音实现了言语康复；根据患者对声音的主观评价发现，植入气管食管发音假体的患者比食管发音的患者生活质量更好。

声音参数都是基于植入气管食管发音假体后恢复的声音进行声学分析而得出的，目前关于不同发音方式嗓音质量客观声学分析的研究尚存在争议。Allegra等[6]的声学分析显示，食管发音与气管食管发音的所有声学参数均不同，接受气管食管发音言语康复的患者在声音参数（基频、谐波噪声比、最大发声时间）方面表现更好；而Arias等[24]发现2 种康复模式之间的声学参数没有显著差异。导致上述研究结果不同的原因可能在于：不同研究植入发音假体的人群不同，所使用的假体类型不同，患者检测时所处的环境不同等。尽管客观声学分析尚未证实应用气管食管发音假体的优势，但由于发音更清晰、发音时间更长等优点，气管食管发音假体比其他方法更可取[25]。

4 并发症

气管食管穿刺造瘘植入发音假体具有较高的言语康复成功率，但存在的问题是术后并发症发生率较高且需频繁更换发音假体。针对不同并发症采取相应的解决措施来保证患者获得发音功能，并发症发生率和局限性均可接受。

4.1 气管食管瘘口扩大 气管食管瘘口扩大是植入发音假体的主要并发症。Hutcheson等[26]对喉全切除术后气管食管瘘口扩大的早期危险因素进行了研究，发现喉全切除术后植入发音假体患者出现的并发症中，瘘口扩大占大多数（80%）。瘘口扩大会造成假体周围渗漏，大多数假体(69%)因渗漏而须更换[16]。因此，预防及治疗瘘口扩大以及因瘘口扩大导致的假体周围渗漏尤为重要，措施主要包括以下2 个方面：

1）保守治疗。虽然气管食管瘘口扩大发生率相对较低，但假体吸入气管或支气管是严重威胁患者生命的并发症[27]，反复吸入的唾液或食物也明显增加了感染肺炎的风险。保守治疗气管食管瘘口扩大通常需要几种技术结合，包括使用扩大的气管食管假体、临时取出假体收缩瘘管、黏膜下荷包缝合、注射可吸收或不可吸收填充物等手段。

Hutcheson等[18]的研究表明，在大多数情况下，由于瘘口扩大导致的假体周围渗漏可以通过保守治疗来解决。在这项研究中，81%的瘘口扩大经保守治疗发音假体周围的渗漏均得到控制，只有6%需要完全关闭瘘口，而所有保守治疗后未解决渗漏的病例均发生在局部复发或转移癌患者。术后复发的肿瘤患者在有效处理假体周围渗漏方面仍需进一步探讨，且在部分进展期肿瘤患者中，由于瘘口扩大需要暂时停止气管食管发音和需要很长时间的鼻饲饮食，对患者生活质量产生了不利影响，关闭瘘口可能是当前研究阶段较好的选择。可以更换发音假体型号来解决发音假体周围的渗漏。Choussy等[28]的研究表明，更换大型号Blom-Singer 气管食管发音假体是处理假体周围渗漏的有效解决方案，可确保与其他发音假体相似的发音质量和相同的使用寿命。临床医师有必要对气管食管穿刺手术的适应证和时机(一期还是二期)进行个性化分析，合理评估潜在并发症，有效指导后续发音假体的选择。

2）预防渗漏。微生物定植会缩短假体装置的使用寿命。Pentland等[29]对159 例早期植入发音假体失败的案例进行了多微生物生物膜组成的队列研究分析，得出白念珠菌是主要的真菌种类，金黄色葡萄球菌是最常见的细菌定植菌种。他们建立了一种精确抗真菌治疗方法，并实施了个性化发音假体管理路径，使设备的使用寿命平均提高270%。除了抗真菌治疗，在假体上使用益生菌和其他表面活性化合物如生物表面活性剂，可以有效防污，减少微生物定植。Somogyi-Ganss等[30]的研究证实，由氟塑料(类特氟龙)制成的Provox ActiValve 不易受到念珠菌的体外定植，因此对生物膜的抵抗力更高，使用寿命更长。临床医师若能及时针对一定菌群去污处理，可延长假体设备使用寿命，并减少假体功能障碍、渗漏和肺炎等并发症的发生。

目前还有学者研究出一种新的发音假体，即Provox Vega XtraSeal(PVX)，它是对常规Provox Vega 的调整，在凸缘与轴交叉处增加了一个薄的、柔软的、放大的凸缘粘在发音假体上，来加强它与气管食管瘘管周围表面的黏附性，以防止发音假体周围的渗漏[31]。

4.2 咽食管痉挛 咽食管痉挛患者咽-食管段张力增高，过度活跃的神经冲动引起咽食管段肌肉过度收缩，这会影响患者的语音功能恢复。临床上可通过注射A 型肉毒毒素来治疗。A 型肉毒毒素阻断神经肌肉连接处的突触前乙酰胆碱释放，充分松弛咽食管肌肉，改善咽食管段的振动和语音质量的流畅度。患者可于门诊在超声下定位高张力的咽食管段，同时在超声引导下注射肉毒毒素[32]。

4.3 发音假体周围黏膜肥厚和肉芽组织形成 可能导致患者局部严重出血，也可致造瘘管道闭塞使假体部分脱出，从而影响假体使用寿命。目前使用硝酸银或电烧灼术可在一定程度上缓解症状，也有个别研究[33]表明，使用磷酸钾钛(KTP)激光可在保留阀门的基础上去除肉芽组织。

5 结语

喉全切除术后植入气管食管发音假体可使患者获得更好的发音效果，明显提高患者的生活质量。针对植入术后并发症的处理，目前缺乏明确的指导，医师多依据个人经验评估适合植入发音假体的人群，选择不同型号的假体和合适的手术时机，以及决定何时关闭瘘口，这些都是影响发音假体预后效果的因素。应用气管食管发音假体可使患者获得发音功能，但不能因过分追求发音功能恢复而忽略原发疾病的治疗，也不能忽略患者其他功能的恢复，应不断提高患者的生活质量，为患者带来更大的益处。