翻转课堂联合PBL教学模式对医学生自主学习能力的影响

许晓敏，杨淑丽

（苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

医学生作为未来的医务工作者，肩负着维护人民群众生命安全和身体健康的重要使命。随着现代社会的快速发展和医学模式的转变，人们对健康的关注度日益提升，对医学教育也提出了更高要求。加强医学生自主学习能力培养，使其具备终身学习意识与能力，显得尤为重要[1]。《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》也指出“深入推进以学生自主学习为导向的教学方式方法改革”“加强学生交流沟通能力的培养，提升学生团队合作能力；加强学生职业能力培养，提升学生促进健康和解决临床实际问题的能力、批判性思维能力、信息管理能力以及终身学习能力”。

翻转课堂将“先教后学”转变为“先学后教”，课前通过教学视频等相关资料帮助学生自主学习，课中将更多的时间留给学生进行思考、提问和讨论，使教师从知识传授者、课堂主宰者转变为学习引导者、促进者，学生也从被动的知识接收者转变为主动探究者，从而帮助学生实现深度学习[2-3]。研究显示，翻转课堂教学模式不仅有助于提高学生的学习兴趣与积极性、提升学习效率与学习成绩，还有助于发挥信息技术推进教育教学改革的作用[4-6]。PBL（Problem-based Learning）教学模式广泛应用于医学教育，以学生为中心、以问题为导向、以小组为单位，学生在教师引导下进行分析、讨论，有助于提升自主学习能力、分析与解决问题能力以及团队合作能力[7-9]。临床思维训练是临床医学专业的核心课程之一，以典型病例为载体，引导学生梳理、分析、判断和总结，重点培养学生解决临床实际问题能力和批判性思维能力。本研究以临床思维训练课程为例，探究翻转课堂联合PBL教学模式对医学生自主学习能力的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

2021年3—6月，选取我院2019级临床医学专业1～6班为研究对象，其中1～3班为对照组（n=125），4～6班为实验组（n=128）。前期学生已经完成生理学、病理学、诊断学、内科学、外科学等课程的学习，具备一定的知识基础。两组所用教材、课时以及授课教师等均相同，均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统教学模式，即课中由教师讲授相关知识，展示病例资料并进行分析、总结，课后学生完成相应的作业。

1.2.2 实验组 采用翻转课堂联合PBL教学模式，每6～8名学生组成一个学习小组。以肠梗阻为例，介绍具体方法如下。

课前：（1）教师根据教学大纲要求准备典型病例（包括病史、体格检查和辅助检查结果等）及相关问题。如患者，女性，62岁。14小时前无明显诱因下出现腹痛，主要位于脐周，呈阵发性绞痛，较为剧烈，无恶心、呕吐，伴有腹泻，为稀便，约7次，便后腹痛缓解不明显，并排暗红色果酱样便1次，量约300 mL。收住入院。发病以来精神较差，未进食，睡眠差，尿量减少，近期体重无明显变化。既往无类似发作，平时身体健康，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史。体格检查：T：37.0℃；P：80次/分；R：18 次 /分；BP：140/95 mmHg。神志清楚，面容痛苦，皮肤、黏膜色泽正常，无发红、苍白、黄染等，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼、耳、鼻、口未见明显异常。颈部无强直，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，心、肺未见明显异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁软，脐周及右下腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿块，肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及血管杂音。双肾区无叩击痛。直肠指诊未见明显异常。脊柱、四肢及神经系统未见异常。辅助检查：血常规：WBC：11.1×109/L；N：74.6%；RBC：5.2×1012/L；Hb：148 g/L；PLT：134×109/L。粪便常规：呈红褐色，隐血（+++）。凝血酶原时间15.9秒（参考值9.0～14.0秒），活化部分凝血活酶时间39秒（参考值22.0～35.0秒）。电解质：血 K＋：3.6 mmol/L；Na＋：131.2 mmol/；Cl-91.8 mmol/L。血淀粉酶 61 U/L（参考值 35～135 U/L），尿淀粉酶 118 U/L（参考值100～800 U/L）。入院当日：予禁食禁饮、补液、解痉等治疗，并密切观察患者病情变化。夜间排暗红色果酱样便1次，量约250 mL。入院第2日：中午起出现腹胀，并逐渐加重，伴有肛门排气、排便减少，无呕吐。体格检查：T：37.9℃，腹部稍膨隆，右下腹部有明显压痛，有反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，呈金属音。复查血常规：WBC：19.8×109/L；N：82.4%；RBC：4.6×1012/L；Hb：132 g/L；PLT：118×109/L。立位腹部平片：小肠内见多个大小不等的气液平面。予留置胃管，持续胃肠减压，胃管内仅见少量胃内容物。问题：①该患者的初步诊断是什么？请列出诊断依据。②该患者的鉴别诊断包括哪些方面？肠梗阻的鉴别诊断：是机械性肠梗阻还是动力性肠梗阻？是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻？是高位肠梗阻还是低位肠梗阻？是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻？是什么原因引起肠梗阻？消化道出血的鉴别诊断：是上消化道出血还是下消化道出血？是什么原因引起消化道出血？③该患者的治疗原则是什么？

（2）教师根据病例所涉及的知识制作微课或PPT，内容包括肠梗阻的病因与分类、病理生理、临床表现、诊断及治疗等，并提前一周通过网络教学平台将学习资源、典型病例及相关问题等发送给学生，指导学生查阅资料，及时解答学生的疑问。

（3）学生以小组为单位进行自主学习与讨论。

课中：（1）各小组派一名代表以PPT形式汇报小组学习成果，提出学习过程中的疑问与困难。（2）各小组间进行交流、讨论，互相解答疑问，教师全程参与讨论，并适当引导学生进行思考，鼓励每名学生都参与到讨论中。（3）教师展示病例资料，回答相关问题，并对重点、难点内容进行详细讲解，点评各小组的表现，进行课堂总结，指出学生存在的不足。

课后：学生完成课后作业，并记录学习过程中的心得体会。

1.3 观察指标

1.3.1 自主学习能力 使用王小丹等[10]编制的医学生自主学习能力测评量表，在干预前后分别对两组进行自主学习能力测评。该量表包括自我动机信念和客观行为两个分量表，其中自我动机信念分量表有自我动机和学习信念两个因子，客观行为分量表有制定学习目标及计划、自我监测及调节、获取及处理信息、交流合作能力4个因子。采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示指标陈述与被试实际情况的符合程度为完全不符合、基本不符合、一般、基本符合、完全符合。得分越高表明被试自主学习能力越强。该量表具有良好的信度和效度，能够真实有效地反映医学生的自主学习能力。

1.3.2 期末考试成绩 干预后组织期末考试，采取闭卷形式，成绩以百分制计算。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。

表1 两组一般资料比较

2.2 干预前两组自主学习能力比较

干预前两组医学生自主学习能力测评量表得分比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 干预前两组医学生自主学习能力测评量表得分比较（±s，分）

表2 干预前两组医学生自主学习能力测评量表得分比较（±s，分）

分量表 因子自我动机信念对照组 实验组24.926±2.772 15.593±1.907 9.333±1.209 62.148±4.176 10.778±0.294 21.667±2.587 10.741±1.701 18.963±1.990 87.074±5.916 t P客观行为自我动机学习信念制定学习目标及计划自我监测及调节获取及处理信息交流合作能力总分25.091±3.022 15.682±2.124 9.409±1.221 60.136±1.830 11.045±1.588 20.091±3.517 10.863±1.781 18.136±3.468 85.227±10.587 0.199 0.155 0.217-1.074 0.599-1.806 0.246-1.046-0.772 0.843 0.878 0.829 0.288 0.552 0.077 0.806 0.301 0.444

2.3 干预后两组自主学习能力比较

干预后实验组医学生自主学习能力测评量表总分及6个因子得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 干预后两组医学生自主学习能力测评量表得分比较（±s，分）

表3 干预后两组医学生自主学习能力测评量表得分比较（±s，分）

分量表 对照组t P 因子自我动机信念客观行为自我动机学习信念制定学习目标及计划自我监测及调节获取及处理信息交流合作能力总分25.545±3.648 16.182±2.500 9.364±1.293 62.136±9.770 11.000±1.574 20.773±3.927 11.227±1.901 19.136±3.870 87.682±12.442实验组28.387±3.471 17.871±2.306 10.452±1.410 72.935±4.830 12.226±1.543 24.290±2.020 12.935±0.929 23.290±2.148 101.323±7.795-2.876-2.538-2.863-5.320-2.827-4.266-4.339-5.000-4.906 0.006 0.014 0.006 0.001 0.007 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 两组期末考试成绩比较

实验组期末考试成绩为（79.891±7.787）分，高于对照组的（76.043±9.031）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 翻转课堂联合PBL教学模式能够有效提升学生的自主学习能力

自主学习是“主动的、对自己负责的学习”，主要表现为学习者自觉制定学习目标与学习计划、自主选择学习内容与学习方法、自觉监控学习过程以及评价学习效果等[11]。在传统“重教师轻学生、重课堂轻课外、重知识轻能力”教学模式的影响下，我国大学生自主学习能力普遍较低[12]。随着信息技术不断融入各行各业，教育教学也面临着前所未有的机遇和挑战。基于计算机和网络的翻转课堂借助教学视频等，不仅实现了教学流程的逆序创新，也引发了师生角色的转变与教学模式的创新，为学生自主学习能力培养提供了一个新视角[2]。PBL教学模式提倡学生运用所学理论知识和搜集的资料，通过小组合作讨论的方式共同找到解决问题的方法、策略，最后以小组为单位汇报学习成果，并反思自己的学习过程，能够有效提升学生的自主学习能力[13]。本研究将翻转课堂与PBL教学模式有机整合，应用于临床思维训练课程教学，并与传统教学模式进行比较。结果显示，干预后实验组医学生自主学习能力测评量表总分及各因子得分均显著高于对照组（P＜0.05），提示翻转课堂联合PBL教学模式能够有效提升学生的自主学习能力，与李旎[14]、邬元曦[15]等的研究结果一致。

3.1.1 翻转课堂联合PBL教学模式有助于增强学生的自我动机信念 自主学习者往往是具有强烈学习动机的学习者，而学习者积极开展自主学习，也有利于增强其学习动机，进而提高学习效率[16]。翻转课堂联合PBL教学模式能够将枯燥、难以理解的医学知识以生动而具体的病例形式呈现在学生面前，提出相关问题，促进学生进行自主学习，有助于增强学生的自我动机[17]。本研究结果显示，干预后实验组自我动机因子得分显著高于对照组（P＜0.05），与李巧等[18]的研究结果一致。

学习者在学习过程中，受先前学习活动经验、认知发展水平以及外界环境的影响，逐渐形成自己的学习信念，并以此指导自己的学习活动，对学习动机、学习策略以及学习成绩等均起到积极作用[19]。本研究结果显示，干预后实验组学习信念因子得分显著高于对照组（P＜0.05），提示倡导自主学习、合作探究的学习模式，使学生真正参与到教学活动中，积极展示自我，体验到更多被肯定与成功的喜悦，有助于增强学生的学习信念，进而提升自主学习能力[20]。

3.1.2 翻转课堂联合PBL教学模式能够有效改善学生的客观行为 制定明确的学习目标是提高学习者学习积极性与学习效率的前提[21]。而良好的学习计划可以帮助学习者达到一定的学习目标，找到适合的学习方法，是学习者学习策略的重要组成部分[22]。在翻转课堂联合PBL教学模式下，学生需要借助教学视频等相关资料进行自主学习，在掌握一定知识的基础上对问题进行分析。教师提出的问题为学生指明了学习方向，有助于学生形成合理的学习目标与计划，在一定时间内完成相应任务。本研究结果显示，干预后实验组制定学习目标及计划因子得分显著高于对照组（P＜0.05）。

自我监测及调节是指学习者通过观察自身行为及其影响因素，评估当前学习过程中存在的问题，从而及时调整学习活动以实现学习目标[23]。本研究结果显示，干预后实验组自我监测及调节因子得分显著高于对照组（P＜0.05）。翻转课堂联合PBL教学模式使学生感受到了一种无形而有效的监督，学生在自主学习过程中需要动态监测自己以及小组任务完成情况，必要时还需要重新分析问题、查找资料，最终在自己和同伴的努力下共同完成相应任务。

此外，本研究结果显示，干预后实验组获取及处理信息、交流合作能力两个因子得分均显著高于对照组（P＜0.05）。在翻转课堂联合PBL教学模式下，学生需要通过自主学习、合作讨论等方式解决问题，在查阅资料时要学会各类文献检索方法，能够从海量数据中筛选出对自己有用的信息，并不断进行合作讨论，获取及处理信息、交流合作能力也会自然而然地得到提升。

3.2 翻转课堂联合PBL教学模式能够有效提高教学效果

翻转课堂联合PBL教学模式下，课前学生已经完成了相应知识的学习，课中和课后则是对重点、难点内容进一步巩固、强化，能够最大限度地促进知识的内化，提高学习效率。本研究结果显示，干预后实验组期末考试成绩显著高于对照组（P＜0.05），说明与传统教学模式相比，翻转课堂联合PBL教学模式可以帮助学生更好地将理论知识与临床实际问题相结合，进而有效提升学生解决临床实际问题的能力和批判性思维能力[24]。

综上所述，翻转课堂联合PBL教学模式能够有效提升医学生的自主学习能力，增强教学效果。但在实际教学过程中，我们应考虑到学生的具体情况，不能一味追求新型教学模式，而应选择适当的内容由学生进行自主学习；对难度较大或操作性很强的内容，则需要在课中由教师进行详细讲解或引导学生进行学习；部分学生也存在自主学习过程中效率低下的问题，这些仍需要我们在今后的教学过程中加以解决。