态靶辨证在邪伏肾络型慢性肾炎中的运用

刘馥溧，巴元明

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061;2.湖北中医药大学附属医院 湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

慢性肾炎简称慢性肾小球肾炎，是泌尿系统常见病、多发病、难治病，以高血压、水肿、蛋白尿、血尿为主要临床表现，常常伴随不同程度的肾功能损害。本病病程长且发展缓慢，病情变化复杂，起病隐匿，在疾病早期患者身体无明显不适，常常耽误就诊[1]，若未能得到及时有效的治疗，加之对各种影响疾病进展因素如劳累、感染等的忽视，随着病情进展最终可发展为慢性肾衰竭，从而严重影响患者的身心健康[2]。目前西医治疗慢性肾炎大多以控制血压、减少尿蛋白、抗凝、糖皮质激素及细胞毒药物等治疗为主，缺乏特效治疗方法和药物。中医治疗慢性肾炎由来已久，且在改善临床症状、控制延缓病情进展方面具有确切疗效。目前对于本病虽没有明确的中医病名，但根据其临床症状表现，可以将其归结到“风水” “水肿”“血尿”“尿浊”等范畴[3]。仝小林院士传承精华、守正创新，在辨证的基础上结合辨病，将中医宏观调衡与西医微观治疗相结合，提出“态靶辨证”的辨治组方思路，以态即以疾病的病因病机为基础确立主治方，以靶即以疾病的证候为依据确立用药及其加减，实现态靶双调，标本兼治。仝教授临床在治疗慢性肾炎上，运用“态靶结合”的特色辨证组方思路，针对邪伏肾络型慢性肾炎患者，以“邪伏肾络”为态靶，以“蛋白尿、血尿、水肿、高血压”等为症状靶，运用升降散疏风透邪、升清降浊、活血通络为靶方治本，同时，根据慢性肾炎之蛋白尿、血尿常因急性扁桃体炎等感染诱发或加重的特点，在靶方升降散的基础上以金银花、连翘、冬凌草清热解毒利咽为靶药加减治标，取得了良好的效果。

1 慢性肾炎的病因病机

慢性肾炎属于中医“水肿”“风水”“石水”“肾风”“尿浊”“血尿”“腰痛”等范畴，其病机本质多属本虚标实，素体脾肾亏虚，风热外邪乘虚而入，郁阻表里气机，湿热毒瘀内蕴，病情日久邪气深伏于肾，致肾络瘀滞。慢性肾炎发展过程中，风、热、湿、毒、瘀病理因素相互关联，错综复杂。因此论治慢性肾炎，应注意从风、热、湿、毒、瘀论治[4]。具体而言，本病一般由急性肾炎发展而来，在其发病前驱期、急性加重期，多由风热外邪从口鼻而入，上袭于肺，肺失宣降清肃，卫表郁闭，症见咽痛、发热等，随着病邪入里化热，风水相搏，脏腑气机升降失调，津液代谢失常，水饮浊邪内停，上犯清阳，出现水肿、高血压等；热迫血行，血溢脉外，发为血尿；病程迁延，脾肾亏虚，固摄封藏失职，清阳不升，精微下注形成蛋白尿；气虚不运，湿阻气滞，血瘀于内，邪气潜藏深伏于肾络，导致肾络瘀阻，常并发血肌酐、尿素氮上升等异常表现[5]。故临床上对于治疗慢性肾炎，在培本固元、健脾补肾的基础上，疏风透邪、升清降浊、活血通络应贯穿始终。因本病病本为虚，不耐攻伐，用药宜轻清灵透，因势利导，取火郁发之之意，给伏邪以出路；邪伏于肾，阻滞肾脏气机，致气机升降失司，故治疗上宜重视升降相因，使清气得升浊阴得降。久病邪气入血及络，治疗当气血同调，通行络脉，使气行则血畅，血畅则络通。

2 态靶辨证组方原理

中医学诊断疾病注重整体审查，擅长辨识人体宏观环境，以辨证论治为本，强调根据每个人的证候特点，四诊合参，分析出疾病的病因病机，从而进一步遣方用药，以改善患者主观的身体感受为治疗目的。现代医学则更关注人体局部症状体征，凭借其先进的科学设备与器械，擅长从微观分子角度认识疾病，基于解剖学、生理病理学、微生物学等学科理论基础，从疾病的发病机制出发，在改善患者症状的同时，更注重各项客观指标的变化情况。仝小林院士认为中医学的辨证论治与西医学的辨病论治各有利弊，遂提出将中医学理论与现代网络药理学、蛋白质组学等系统分析方法相结合，优势互补、各取所长，从而孕育出一种全新的“态靶辨证”的中医学特色辨治模式[6]。态靶辨证中的“态”是一个较为系统化中医范畴的大概念，是对疾病发生发展过程中某一特定阶段的整体状态的概括。其包含疾病的病因、病机、证候，又高于中医学中“症”“证”的概念[7]。“靶”则是在“态”的基础上所产生的各种临床症状、主观不适、体征、各项客观异常指标等，其中患者的临床症状、主观不适、体征为“症靶”，客观异常指标则为“标靶”[8]。而“靶方靶药”则是仝教授遴选的针对疾病病靶、症靶、标靶的常用治疗方药。“态靶结合”组方思想，旨在将中医思维与现代药理研究紧密结合，做到宏观调“态”与微观打“靶”双管齐下[9]，从而进一步提高治疗疾病的疗效。

3 态靶辨证组方思想在邪伏肾络型慢性肾炎中的运用

3.1 靶方升降散调病之“态”

升降散出自《伤寒温疫条辨》，是清代名医杨栗山调表里三焦气机升降之代表方，为历代医家临证治郁热之总方。方中以僵蚕为君，性平辛咸，气味俱薄，既可升清散火，又能降逆化浊散结滞之痰毒；蝉衣为臣，性寒甘咸，具清热解表、祛风胜湿、宣毒透达之功[10]；二药配伍，质地轻清，升浮宣透，升阳中之阳，泄气分之郁火热毒，且味咸皆可入肾，透肾络伏邪。姜黄为佐，气辛味苦，理气解郁，凉血活血；大黄为使，性寒味苦，通腑泄热，化瘀解毒，推陈致新，擅降浊阴；二药相伍，行气血而调畅气机，透散血分之郁火、瘀毒，降阴中之阴。四药合用，共奏疏散透邪、升清降浊、气血同调之功。运用升降散治疗慢性肾炎，使气通血和，上清下达，六腑通利，正盛邪却，每多奏效。邪热从外透达而解，则急性期之咽痛、发热自除；血热得清，尿血自消；浊阴、阴火得以降泄归位，则血压自降；气行则津行，血行则水行，故水肿自消；浊阴得降，清阳自升，邪毒得解，正气复原，脾肾健固，则蛋白尿自除；肾络得通，湿痰瘀毒等伏邪得以透散，则肌酐自降。由此可见，升降散为治邪伏肾络型慢性肾炎之总方。现代药理学研究证实，升降散既能显著降低肾炎大鼠尿蛋白，明显改善肾脏功能，还能下调大鼠肾组织足细胞线粒体ROS的表达，有利于肾组织病理损伤的修复，延缓肾脏病慢性进展；又能逆转肾脏超微结构病变，促进正常肾脏细胞的新陈代谢，且能抑制异常细胞增殖[11]。亦有研究表明升降散可能是通过抑制HIF-1αNOX4信号通路表达，抑制氧化应激状态，减少肾组织细胞凋亡从而达到保护肾脏的作用[12]。从方中具体用药来看，有药理学实验研究显示僵蚕提取液有明显的抗凝、改善微循环、抗血栓的作用[13]；蝉蜕醇提取物具有较强抗氧化、抗炎及免疫抑制的作用[14]；姜黄所含姜黄素能抑制体外培养的人肾小球系膜细胞增殖，可明显阻止肾小球上皮细胞足突融合以及基膜增厚，抑制系膜细胞内皮细胞增殖，减少肾组织内炎细胞浸润，并可降低增殖细胞核抗原表达[14]；大黄所含的大黄素则具有减少细胞外基质、抑制成纤维细胞增殖和促其凋亡的作用，从而减轻肾间质纤维化[15]。总而言之，升降散在临床方面具有减轻和降低水肿、高血压、蛋白尿、血尿、血肌酐的作用，在药理学方面则具有通过抗炎、抗氧化应激、免疫抑制、抗凝、抗肾脏纤维化等机制减轻肾脏损伤从而保护肾脏的作用。

3.2 靶药金银花、连翘、冬凌草调病之“靶”

慢性肾炎在早期及因感染诱发加重的急性期，其病机多属于风热邪毒伤络。风邪与热毒相互搏结，上犯肺之门户，外达腠理，则见咽痛、发热，迫血伤络而见血尿。所以在治疗上须重视祛风透邪、清热解毒，透风于热外，散血中伏火，兼顾气分和血分。金银花在表能疏散气分风热，入里则能解血分之毒，又能凉血散血[16]，偏于透散上半身之热邪；连翘苦寒清热，轻清上浮，善于透达表里三焦内外郁热，既能泻心火、破血结、利小便，又能凉解上焦之风热；二药相须为用，宣散升浮走于上，清气凉血，表里双清，共奏疏散风热、凉血解毒、火郁发之之功，为临床治疗急慢性肾小球肾炎的常用药对。慢性肾炎患者因外感风热邪毒而诱发或加重，症见发热、咽痛等症者，皆可用之，剂量宜轻，防止重用损伤阳气，致邪气冰伏、凉遏不达[17]。冬凌草，味苦性寒，功善清热解毒，活血定痛，适用于咽喉肿痛等症。上三药苦寒直折，偏走上焦，质清宣散，长于解毒，透邪于外。现代药理研究表明[18]，金银花对多种细菌均具有一定的抑制作用，是典型的广谱抗菌类中药，同时对于呼吸道合胞病毒具有一定的抑制作用，常用于治疗上呼吸道感染如急性咽炎、扁桃体炎等。连翘提取液具有抗菌、抗呼吸道病毒、解热抗炎的作用。研究发现冬凌草水提物对多种细菌均有抗菌活性，提示其具有广谱的抗菌作用[19]。经药物成分萃取发现，冬凌草所含单萜、倍半萜等多种化合物均具有解毒清利咽喉的作用，对咽喉疾病如急性咽炎、扁桃体炎等均有明显的改善作用[19]，故临床常将其作为急性咽炎、扁桃体炎、急性肾炎及慢性肾炎急性期的靶药。

4 病案举隅

曹某，男，24岁。2013年4月12日初诊。现病史：发热3天，体温最高达39℃，既往患肾病综合征病史5年，现口服“醋酸泼尼松1.25 mg/日，qd”，就诊于北京协和医院。实验室检查，尿常规：尿潜血(++)80Cells/μL,红细胞计数31.2/μL，白细胞计数31.6/μL，管型计数8.1/μL，上皮细胞计数31.6/μL；细菌60.1/μL；24 h尿量290 mL，尿总蛋白2 420.7 mg/L，24 h尿蛋白总量0.70 g/24 h。血常规：白细胞10.24×109/L，中性粒细胞百分比0.666%，淋巴细胞百分比0.244%，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白118 g/L，红细胞压积34.1%，超敏c反应蛋白109.37 mg/L。肾功能：血肌酐157 μmol/L，尿酸545 μmol/L，尿素氮14.02 μmol/L。刻下症：发热无汗，咽痛咽干，口干口渴，偶有干咳无痰，双下肢中度水肿，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困难，坐轮椅来诊，恶心，纳食减少，头晕不痛，大便干，2日一行，尿少色黄，24 h尿量约300 mL。舌淡红苔薄黄略腻，脉浮细数。查血压120/100 mmHg。咽部可见充血，扁桃体无肿大。 初步诊断为慢性肾炎。处方：蝉蜕6 g，僵蚕9 g，酒大黄5 g，姜黄8 g，金银花15 g，连翘15 g，柴胡20 g，黄芩10 g，炒栀子10 g，淡豆豉15 g，猪苓10 g，茯苓10 g，芦根15 g，3剂水煎服。

二诊：服上药2剂发热即退，头晕、周身酸痛、咽痛、咳嗽消失，口干口渴减轻，双下肢水肿、沉重乏力明显减轻，仍有恶心纳差，大便每日5～6次，质稀，尿量增多，24 h尿量约800 mL，步行来诊，舌暗红苔薄黄，脉沉细。上方加减如下：柴胡18 g，黄芩10 g，法半夏9 g，太子参10 g，沙参12 g，蝉蜕5 g，连翘15 g，生姜3片，炙甘草8 g，猪苓12 g，茯苓12 g，泽泻15 g，炒白术10 g，益母草10 g，14剂水煎服。

按：本案患者既往患肾病综合征5年，病程漫长，久病不愈，素体虚弱，不耐外邪。病机总属热毒炽盛，郁闭表里，邪伏肾络。表邪郁闭，邪热无以外越，故出现发热无汗，周身酸痛，右下肢痛甚；邪热上犯肺胃之门户，灼伤津液，出现咽痛而干，口干口渴，干咳无痰；湿热浊邪阻滞三焦脏腑气机，故恶心、纳少、头晕、大便干结；气机升降失调，水液内停，膀胱气化不利故而尿少，水饮泛溢于四肢，则见水肿。舌红苔薄黄略腻、脉浮数亦为一派风热湿邪弥漫表里之象。实验室指标方面，尿红细胞计数异常升高提示血尿，乃热迫血行，血溢脉外所致；从中医角度出发，尿蛋白数量异常是由湿热内困，脾肾气机升降失职，清阳不升，精微下注形成；血肌酐升高提示随着患者慢性肾炎病情的进展，肾功能同时受到损害，肌酐毒物排泄失常，蓄积体内，类似于中医毒瘀伏络。故选方升降散为主，疏风透邪，清宣郁热，升清降浊，行气活血调“邪伏肾络”之态，加金银花、连翘两味靶药清热解毒利咽，柴胡、黄芩清泄胆火，炒栀子、淡豆豉火郁发之，猪苓、茯苓利水消肿，芦根清热利湿，生津止渴。重在调畅表里气机，透表宣郁，第2剂发热即退，病情好转，续以升降散合小柴胡汤合五苓散加减治之。

5 讨论

慢性肾小球肾炎发病隐匿，病情复杂，迁延难愈，其发病早期和急性期多因感染诱发加重，随着病情的发展，同时可导致不同程度的肾功能减退，甚至最终可发展为慢性肾衰竭。仝小林院士从中医角度出发，认为慢性肾炎其发病过程中，风、热、湿、毒、瘀等病理要素贯穿始终，初病在经，久病入络，病久诸邪潜藏深伏肾络，损伤肾气，导致气滞血瘀、湿热痰浊结滞于内，会进一步加重病情[20]。故针对邪伏肾络型慢性肾炎患者，创造性提出系统的“态靶辨证”治疗思路，以“邪伏肾络”即络瘀为态，以“高血压、水肿、蛋白尿、血尿”等为靶，以升降散疏散透邪、升清降浊、活血通络为靶方，加用金银花、连翘、冬凌草清热解毒为靶药，以西医病名为诊断，中医辨证思路与西医辨病体系相结合，宏观调衡与微观治疗双管齐下，标本兼顾，全方位地关注疾病发展全过程的临床症状、体征及客观指标，做到精准全面地处方用药，从而提高临床治疗慢性肾炎的疗效。