近5年灸法治疗中风后尿失禁的文献分析

董 富

(湖北中医药大学,湖北 武汉430061)

中风后尿失禁是中风后的常见并发症,以中风后出现尿液不受意识控制自行流出为主要表现。该病在中风后急性期、恢复期、后遗症期均可出现,发生率较高[1],不仅有造成尿路感染、肾积水甚至肾衰竭等泌尿系统疾患的风险,还会从心理和生理层面阻碍中风患者参与康复训练,对患者日常生活能力恢复造成不良影响。灸法作为中医传统疗法,《灵枢·官能》言:“针所不为,灸之所宜。”说明灸法治疗疾病有其独到作用。笔者发现,灸法用于治疗中风后尿失禁,安全有效,无不良应。本文对近5年灸法治疗中风后尿失禁的文献进行整理,希望为临床治疗提供借鉴和参考。

1 资料和方法

1.1 文献检索 计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊服务平台(VIP)和Pub Med已发表的灸法治疗中风后尿失禁的相关文献。检索时间为2016 年1 月1 日 至2021 年3 月15日。中文检索词是“灸法”“艾灸”“艾灸疗法”“中风”“卒中”“脑卒中”“尿失禁”,英文检索词是“moxibustion”“stroke”“urinary incontinence”,采用主题词与自由词检索相结合的方法。

1.2 纳入标准 公开发表的使用灸法治疗中风后尿失禁临床研究,相关文献所涉及灸法可单独使用,亦可联合其他治疗方法；有明确穴位及疗效的文献,穴位只选择灸法治疗的所用穴。

1.3 排除标准 存在明显设计缺陷,治疗方案描述不清的文献；重复发表的文献,仅保留1篇。

1.4 数据处理 运用Excel对纳入文献所用腧穴进行频次分析,若治疗方案中灸法取穴包括主穴和配穴,仅提取进行灸法治疗的主穴为1条处方,配穴不予提取。

2 结果

2.1 文献统计 检索到223篇文献,其中CBM 33篇、Wangfang 97篇、CNKI 67篇、VIP 21篇、Pub Med 5篇。剔除重复文献99 篇,获得相关文献124 篇。阅读124篇文献的标题、摘要,排除综述29篇、学位论文10篇、科技成果2篇、会议论文1篇,获得文献82篇。82篇文献中研究对象不符7 篇、治疗方法描述不清9篇、无排除和纳入标准10篇、干预措施不符17篇,最后获得文献40篇,全部为中文文献。

2.2 治疗方法 所纳入的40篇文献中,灸法主要包括艾条灸、隔物灸和温针灸三类,艾条灸主要包括温和灸和热敏灸,隔物灸包括隔盐灸、隔姜灸和隔药饼灸。

2.3 选穴概况 纳入的40 篇文献中,涉及处方40首,包含腧穴20 个。按照应用频次从高到低排列如下:关元30次、气海24次、神阙14次、中极11次、三阴交19次、水道5次、足三里5次、八髎4次、膀胱俞3次、百会2次、肾俞2次、肺俞1次、中脘1次、滑肉门1次、天枢1次、关元俞1次、曲骨1次、会阳1次、阴陵泉1次、提托1次。

3 讨论

根据本研究结果显示,灸法主要包括艾条灸、隔物灸和温针灸3类,艾条灸主要包括温和灸和热敏灸,隔物灸包括隔盐灸、隔姜灸和隔药饼灸。

3.1 艾条灸 艾条灸是将艾草制成艾条点燃施灸的疗法。①根据施灸时是否悬起分为悬起灸和实按灸,悬起灸又包括温和灸、雀啄灸和回旋灸。艾条灸在治疗卒中后尿失禁方面收效良好。段立晨等[2]运用艾条灸法治疗卒中后尿失禁,结果发现该法可改善尿失禁症状,疗效优于单纯运用延长排尿间隔训练法。于军燕[3]采用包括艾条灸的中医综合康复疗法治疗中风后尿失禁,结果发现该法疗效优于以盆底肌训练为主的常规康复治疗。周思思[4]使用温和灸神阙、关元等穴治疗中风后尿失禁,发现该法较单纯盆底肌训练疗效好。华雪君等[5]使用温和灸神阙、关元、水道联合穴位贴敷治疗中风后尿失禁,疗效较好。张丽丽[6]使用温和灸联合针刺及盆底肌训练治疗中风后尿失禁,结果发现该法可改善患者尿流动力学指标。靳晶等[7]对关元、中极穴施以温和灸联合深刺八髎穴治疗中风后尿失禁,结果发现该法能降低24 h尿垫尿量占比和尿失禁程度。②长时灸属于“重灸”,是在运用艾条的温热效应刺激穴位的基础上延长单次灸法治疗时长,进而提高单次灸疗刺激量。虽然,目前学术界就单次艾灸时长是否与疗效相关未达成统一意见,但均认同灸量需达到一定程度方能奏效的观点,如《医宗金鉴·刺灸心法要诀》曰:“凡灸诸病,火足气到,始能求愈。”冷军等[8]采用长时灸百会治疗脑卒中后尿失禁患者,收效显著,该法不仅能够提高膀胱安全容量,改善尿失禁状态,还能恢复患者认知功能。③热敏灸是一种新型灸法,在操作过程中,灵活结合温和灸、回旋灸、雀啄灸等灸法温通局部气血、激发经气,产生透热、扩热、传热等热敏灸感,寻找热敏穴,直至热敏灸感消失。此种灸法有以下特点:追求被施灸的患者产生热敏灸感,认为灸感是“气至而有效”的体现；视个体所需灸量调整施灸时间,如果热敏灸感持续时间短则施灸时间短,热敏灸感持续时间长则施灸时间长。现有学者探讨热敏灸治疗中风后尿失禁,如包烨华等[9]比较热敏灸气海、关元、三阴交与艾盒灸气海、关元的疗效,结果发现热敏灸组在降低尿失禁治疗分级和改善日常生活活动能力方面优于艾盒灸；刘婉等[10]也采用热敏灸气海、关元、三阴交治疗脑卒中后尿失禁,结果发现该法可有效改善患者尿失禁程度,提高其日常生活动能力；彭婷婷等[11]研究发现,热敏灸联合盆底肌功能锻炼在改善老年脑卒中后尿失禁患者排尿症状、减少泌尿系统感染等方面优于单一盆底肌功能锻炼治疗。

随着现代科技发展水平日益提高,人力成本也随之上升,一些代替手工操作的艾灸器具开始出现,如灸盒、温灸器、艾灸仪等,因其操作简便、节省人力、易于掌握推广等优点,临床应用逐渐增多。①艾盒灸是一种将艾条插入灸盒后固定可代替手持艾条的灸法,适用位于腰、腹等平坦面积较大部位的腧穴。魏嘉等[12]观察隔盐隔姜艾炷灸和隔盐隔姜艾盒灸的治疗效果,两种灸法均取穴神阙,结果显示两组疗效在统计学上无差异,说明在相同的选穴和隔盐隔姜的前提下,艾炷灸和艾盒灸疗效相同。相较于隔盐隔姜艾炷灸,隔盐隔姜艾盒灸操作更简便,易于临床掌握推广。杨雪玉等[13]用艾盒灸气海、关元、足三里、三阴交等腧穴辅助治疗中风后尿失禁,结果显示治疗后患者白天、夜间排尿次数与平均每次尿量均较治疗前减少。李玉珍等[14]在电针刺激后对气海、关元、中极、水道穴施以艾盒灸治疗中风后尿失禁,结果发现该法可改善患者临床症状,缩短拔除尿管时间,减轻尿失禁程度,提高疗效。盖淑文等[15]使用艾盒灸联合穴位敷贴刺激神阙、气海、关元、中极治疗中风后尿失禁,疗效显著。温灸器和灸盒相似,均不用人为手持艾条操作,不同的是两者材质不同,前者为金属所制,后者为木材所制。郭鹏等[16]采用温灸器灸关元等穴治疗中风后尿失禁,疗效较单纯膀胱功能训练好。在温灸器为主的综合疗法中,姜超等[17]使用温灸器灸气海、关元穴联合电针刺激双侧足运感区、肾俞、会阳治疗中风后尿失禁,结果表明该法可降低患者日均和夜均尿失禁次数,提升膀胱最大容量,降低膀胱残余尿量,改善尿失禁程度。②艾灸仪是结合传统艾灸理论和现代电子计算机技术而发明设计的,使用时将艾绒制成的艾炷或艾垫置于艾腔中,然后将灸头对准腧穴施灸。朱小燕等[18]使用艾灸仪灸关元、中极、膀胱俞、关元俞联合耳穴揿针治疗中风后尿失禁,能够改善膀胱功能,减少尿失禁次数,疗效显著。③百笑灸是一种具有安全方便、灸时不影响活动、可旋转灸筒灵活调节艾条高度等优点的新型灸疗产品。迟晓华等[19]研究证实采用此灸具灸气海、关元、足三里、三阴交能有效治疗中风后尿失禁,提高患者生活质量。

3.2 隔物灸 隔物灸包括隔盐灸、隔姜灸和隔药饼灸。①隔盐灸是在神阙穴上填满纯净干燥的食盐,然后将艾炷置于其上的一种间接灸法。神阙即脐中,《厘正按摩要术》曰:“脐通五脏,真气往来之门也,故曰神阙。”盐味咸,入肾,借助艾火之力,可温肾助阳。米永琼等[20]等为发挥多穴作用,在传统隔盐灸的基础上加上艾盒,具体操作是在神阙穴上填满食盐后,放置灸盒盖住神阙、气海、关元3个穴位,再将3壮艾炷置于其中点燃,治疗1个疗程后,总有效率达96.66%。吴兆梅等[21]在神阙穴上填满食盐,再将一块龟板置于其上施以艾炷灸,将隔盐灸改良成温阳补肾灸,治疗结束后,患者尿失禁程度和症状评分得以改善,生活质量提升。蔡丽君[22]亦采用温阳补肾灸,同样取得较好疗效。在以隔盐灸为主的综合疗法中,周亮君[23]采用隔盐灸联合电针治疗中风后尿失禁,结果显示该法能改善患者尿失禁量表评分,减少尿失禁次数。方武阳等[24]亦采用隔盐灸联合电针方法治疗,同样收效良好。②隔姜灸是在患者的待灸穴位和艾炷间放入一片生姜,然后点燃艾炷治疗,能够同时发挥艾炷和生姜的温热效应,使之作用于腧穴达到扶正袪邪的效果。赵丹[25]采用隔姜灸治疗中风后尿失禁,发现其疗效优于常规疗法。施萍萍等[26]在姜片上覆盖艾灸盒,然后插入艾条灸神阙、气海、关元、中极、水道等穴,疗效优于常规西药治疗。田文文[27]于关元穴隔姜灸联合穴位敷贴治疗中风后排尿障碍,结果发现该法疗效优于单纯穴位敷贴治疗。也有学者研究灸法联合中药内服治疗中风后尿失禁,如郑玉珍[28]采用隔姜艾盒灸法外治,同时让患者服用中风醒来保元汤,2个疗程后,疗效显著,有效率达93%。③隔药饼灸是一种间接灸法,灸疗时将药物磨粉制成药饼,置于腧穴与艾炷之间,使艾炷、药饼、腧穴共同发挥温热、药效和穴位调节的功效。张爱军等[29]采用隔药饼灸治疗中风后尿失禁,药饼由党参、麸炒白术、炮附片、干姜等8味中药制成,疗效显著,无明显不良反应。夏云等[30]采用隔药饼灸配合针刺治疗中风后尿失禁,发现疗效优于单纯针刺治疗。药物铺灸疗法适于需要腰背部等大面积施灸的疾病。孙莉莉等[31]采用药物铺灸疗法治疗中风后尿失禁,疗效确切,总有效率达95.08%。

3.3 温针灸 温针灸是一种将穴位、艾灸和针刺结合起来的中医疗法,可综合发挥三者的治疗效应。白延平等[32]研究结果显示,采用温针灸八髎穴治疗中风后尿失禁,总有效率达97.5%,明显高于采用普通针刺法的对照组。温针灸为主的综合疗法中,余娇凤等[33]、乔胜楠等[34]、邸富荣[35]均采用温针灸气海、关元联合电针疗法治疗中风后尿失禁,收效显著。李敏等[36]采用温针灸气海等腧穴联合电子生物反馈疗法治疗中风后尿失禁,结果表明,该法能降低膀胱残余尿量,提高膀胱最大容量,疗效优于单纯采用电子生物反馈疗法。许明军等[37]、朱小燕等[38]均采用温针灸配合针刺治疗中风后尿失禁,结果显示联合疗法疗效优于单一疗法。萨仁[39]采用温针灸八髎穴配合针刺足运感区治疗中风后尿失禁,收效显著,无不良反应。刘敏娟等[40]采用温针灸联合盆底肌训练治疗中风后尿失禁,疗效优于口服金匮肾气丸。有学者探讨以温针灸为主的综合疗法在治疗中风后尿失禁的介入时机问题,如尹晶等[41]在中风患者发病后24 h内予温针灸联合尿路综合管理干预(早期干预组),对照组则是在发病2周后给予该干预方式,结果显示早期干预组疗效优于对照组,联合疗法可提高患者最大尿流量和最大膀胱容量,降低逼尿肌压和膀胱残余尿量,从而改善膀胱排尿功能。

4 小结

中风后尿失禁属于中医“小便不禁”“遗尿”“遗溺”范畴,主要病理变化是肾阳虚衰、气化失司、小便失约。治疗该病重在温肾助阳,恢复肾之气化。肾气化正常推动膀胱开阖正常,则遗尿自止。上述各种灸法实施前需将艾叶制成艾绒,然后进一步加工成艾条或艾炷,而后将其点燃发挥艾叶的药效和艾火的温热效应。艾叶苦辛,具有纯阳之性,且气味芳香,易燃烧挥发,具有温中除冷之效,因此以艾叶燃烧为基础的各种灸法能温肾阳、助气化,如明·李梴在《医学入门》中言:“虚者灸之,使火气以助元阳也。”此与中风后尿失禁病机切合,因此用灸法治疗该病可取得良好疗效。影响艾灸疗效因素不同之处,或是具体的操作方法,或是延长操作时间,或是追求灸感,或是隔有特定疗效的药物,或是结合针刺,或是应用灸具。调整上述因素的目的在于增强疗效或使之在保有疗效的基础上操作更加简便。

灸法治疗中风后尿失禁选穴方面主要考虑腧穴的功效和该穴所在部位是否能够进行灸法操作等因素。本研究结果显示,使用频次前5位的腧穴分别是关元、气海、神阙、中极、三阴交。关元、气海、神阙、中极均是任脉腧穴,功效均能补益元气,从而助力膀胱气化。4个穴位于小腹,临近膀胱,适合灸疗操作,是传统灸疗的选穴之处。

综上所述,近5年灸法治疗中风后尿失禁的相关文献数量较多,不乏如长时灸、温阳补肾灸等过往研究较少的灸法,但符合大样本、高质量的随机对照双盲研究较少,关于其治疗机制的文献更是少见,尚待研究。需注意的是,灸法的疗效是受其刺激量影响,而刺激量又由艾灸的材质、规格、施灸时间和频率及选穴等因素的影响,而相关研究在上述因素上并未达到统一,相信如果能实现一种灸法如艾条的选材、规格、施灸频率等因素的统一或规范,将有助于进一步研究其疗效机制。