白色侧齿曲霉引起慢性骨髓炎1例

龚 萍，郝明金，林雪冰，龚 莲，史海霞，柳远春，陈东科

在所有年龄段患者的各种类型骨与关节感染中，细菌是最主要的病原体，真菌骨髓炎较为少见，偶见丝状真菌感染。本实验室从1例慢性骨髓炎患者病灶死骨组织中，分离培养出白色侧齿曲霉（Parengyodontium album），原始病灶死骨组织病理切片荧光及银染色：镜下均找到单个或莲藕状真菌孢子。

1 临床资料

患者女，42岁。因反复左踝部红肿、疼痛3年，再发1个月于2020年3月19日入住湖北秭归县人民医院。既往于12岁左右因左踝部疼痛，无外伤史，左侧胫骨骨折，在本院诊断为“骨髓炎”，经治疗后（具体用药不详）自觉治愈无特殊不适，正常生活学习及工作。2017年1月无明显原因出现左踝部肿胀、疼痛，在上级医院诊断为“左侧胫骨下端慢性骨髓炎”，予以抗感染及对症处理（具体用药不详），左踝部红肿疼痛缓解。2017年至2020年左踝部浸泡冷水后有轻度疼痛不适，无红肿。2020年2月24日因左踝部受凉后再次出现疼痛并有红肿，在本院行左踝关节CT示左踝关节在位，关节间隙稍变窄，关节面边缘见轻度骨质增生；左侧胫骨远端见线形透亮影，边缘骨质硬化，周围骨皮质尚连续，骨大体轮廓尚好，在本院门诊诊断为“慢性骨髓炎急性发作”，予以抗感染及对症处理，克林霉素0.9 g 每12小时1次，塞来昔布0.2 g每天口服1次，连续治疗2周，效果不明显。2020年3月19日入住湖北省秭归县人民医院，体格检查：体温 36.4℃，脉搏 84次/min，呼吸 20次/min，血压 100/70 mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛反跳痛，左小腿下端及踝部肿胀无破溃，皮肤稍发红，皮温稍高，局部压痛明显，左踝关节活动受限，病理征 （－）。入院诊断为：左胫骨慢性骨髓炎急性发作。左踝关节CT示：左侧胫骨骨髓腔密度增高，内侧骨皮质增厚、硬化，部分形态不规则；左侧胫骨远端局部见骨质破坏征象，边缘锐利，内见死骨，并可见窦道形成，邻近软组织肿胀；左踝关节诸骨见骨质增生征象，踝关节间隙清楚。实验室检查：白细胞计数 7.69×109/L，淋巴细胞0.234，中性粒细胞0.658，尿酸 233 μmol/L，红细胞沉降率62 mm/1 h，降钙素原 0.16 μg/L，C反应蛋白 12.31 mg/L，血G试验＜37.5 μg/L （参考值：0～ 95 μg/L），GM试验0.99 μg/L（参考值：0～0.85 μg/L）；入院抗感染（阿莫西林-克拉维酸1.2 g每8小时1次）。2020年3月25日在椎管内麻醉下行胫骨远端开窗病灶清创术+置管冲洗负压引流术，术中见胫骨远端外侧骨膜增厚，胫骨表面凹凸不平，于远端外侧探及骨窦道口，将窦道口扩大后刮取囊腔内坏死组织及炎性组织。部分病灶骨组织送病检，标本行床边接种血平板、麦康凯与万古霉素巧克力平板，标本涂片革兰染色及抗酸染色为阴性。术后第2天，左踝部冲洗引流管通畅，皮外引流管管型存在，无明显渗漏，左足趾末梢血运、感觉及运动存在，患者诉左踝部疼痛较前减轻。抗感染（阿莫西林-克拉维酸1.2 g每8小时1次，阿米卡星0.6 g 每天1次）、持续冲洗负压引流及对症支持治疗，引流管通畅。

脓液培养48 h未见细菌生长。病理科报告：镜下见大量淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润，纤维化、局部见骨小梁结构，并可见死骨形成。病理诊断：（左胫骨远端）慢性骨髓炎。病理切片荧光及银染色：镜下均见单个或莲藕状真菌孢子。骨组织培养（14 d）提示真菌生长，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)未能鉴定该分离物，菌株靶向DNA测序鉴定：白色侧齿曲霉。塞默菲Yeastone YO10试剂盒药敏结果如下：两性霉素B＞8 mg/L,阿尼芬净＞8 mg/L，米卡芬净＞8 mg/L，卡泊芬净＞8 mg/L，5-氟胞嘧啶＞64 mg/L，泊沙康唑＞8 mg/L，伏立康唑2 mg/L，氟康唑＞256 mg/L，伊曲康唑＞16 mg/L。

根据抗真菌药物敏感试验结果与文献[1]，4月11日起予伏立康唑200 mg 每天2次口服。2020年4月16日左踝部创口愈合好，无发红及分泌物，左足趾末梢血运、感觉及运动存在，办理出院。患者出院后伏立康唑200 mg 每天2次继续服用1周于4月24日因经济原因停药。2021年4月27日CT复查：左侧胫骨远端前外侧见局限性骨质缺损，边缘骨质硬化，缺损区见软组织密度影填充，周围软组织稍示肿胀。

2 讨论

白色侧齿曲霉是一种环境腐臭霉菌，偶见于人类感染报道，主要包括皮肤感染[1]、脑炎、心内膜炎[2]、角膜炎[3]。本病例为国内首次报道由白色侧齿曲霉引起的慢性骨髓炎病例。

白色侧齿曲霉在分类学上曾屡次变更：从时间顺序分别隶属于过Beauveria genus白僵菌属（Vuillemin 1912年）、Tritirachium genus麦 轴梗 霉 属（Limber 1940年）、Engyodontium genus侧齿霉属 （Hoog 1978年），最新的研究将其归入Parengyodontium genus（Tsang 2016年）[4]。白色侧齿曲霉少见的原因之一可能是鉴定手段有限，根据形态学误报成白僵菌。沙保弱培养基28℃培养1周，白色侧齿曲霉与白僵菌菌落均为白色或奶油色，绒毛状或棉絮状，背面白色，延长培养白色侧齿曲霉背面稍隆起，白僵菌背面要平整一些。培养2周后，白色侧齿曲霉菌落仍为绒毛或棉絮状，背面为淡黄色有较深皱折，而白僵菌背面的黄色较白色侧齿曲霉稍深，菌落背面仍较平整，且菌落中心菌丝呈毛球状隆起。镜下白色侧齿曲霉与白僵菌产孢细胞末端均呈锯齿状 “之” 字形弯曲。但白色侧齿曲霉较白僵菌孢子梗更细长，直立，整体规则，孢子梗可见分枝，形态较规则，产孢细胞为细长圆柱形，末端变细；而白僵菌立体感更强，孢子梗较短，形态不规则。产孢细胞膨大，呈安瓶形状。随着培养时间延长白僵菌可见成簇产孢的现象，而白色侧齿曲霉分生孢子轮生不成簇，在棉兰染色情况下较白僵菌更容易观察到孢子脱落的现象。

本例慢性骨髓炎患者无基础疾病，无免疫功能低下的临床证据，甲状腺功能正常、自身免疫性抗体均为阴性；流式抗原检测细胞计数，免疫球蛋白及补体均在正常范围；与患者和家属详细讨论也没有揭示职业风险，在12岁左右左踝部疼痛，无外伤史左侧胫骨骨折，在本院诊断为“骨髓炎”，患者左踝部皮肤完整无破溃，白色侧齿曲霉如何入侵及寄生到患者骨组织不详。患者在近30年时间无任何不适，2017—2020年浸泡冷水后有轻度疼痛不适，2020年2月24日因左踝部受凉后再次出现左踝部疼痛并有红肿，提示左踝部受凉血液循环变慢导致局部免疫力下降，未处理至2020年3月19日病情进展。本病例分离株抗真菌药敏试验结果伏立康唑MIC为2 mg/L，提示伏立康唑优于其他抗真菌药物，与文献[1]报道一致。

白色侧齿曲霉是引起慢性骨髓炎的一种少见病原体，实验室应延长培养时间，临床须重视这种特殊病原体，以免造成漏诊、误诊。