EB病毒相关性嗜血细胞淋巴组织细胞增生症诊治进展

张小慧，席亚明

嗜血细胞淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是 淋巴细胞和巨噬细胞失控增殖，炎性细胞过度产生，引起炎性因子风暴，最终导致多脏器功能衰竭的临床综合征。发热、肝脾大、血细胞减少等为其主要特征。该病与淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症、严重感染等有相似临床表现，易导致误诊或诊断延迟。根据病因，HLH可分为原发性和继发性，前者源于家族遗传史或免疫功能缺陷者，后者与感染、肿瘤、自身免疫病等密切相关，其中EB病毒（EBV）感染是最常见的感染相关亚型及重要死亡原因，加强对EBV相关性HLH（EBV-HLH）的认识十分重要。本文对近些年EBV-HLH相关研究进展作一综述。

1 流行病学

EBV在自然界分布广泛，感染率随年龄的增长而增加，成年人中达95 %，大多以潜伏感染的形式存在。EBV-HLH亚洲发生率高于其他地区，与亚洲人EBV易感性相关，也可能是亚洲存在致病性更高的EBV株，倾向于诱发T细胞或NK细胞感染[1]。日本全国性调查显示，HLH中53.1 %为感染相关性，其中EBV-HLH占54 %，儿童发病多见[2]。韩国HLH患儿全国调查显示EBV感染率为42%[3]。我国一项回顾性研究评估约75 %的HLH患儿感染EBV，与西方国家相比存在患病年龄大、EBV易感以及高比例单等位基因突变等差异[4]，但我国目前仍缺乏成人EBV-HLH发病率的大样本统计研究。

2 发病机制

2.1 EBV感染T细胞和NK细胞的机制

EBV通过其表面糖蛋白gp350与CD21或CD35受体结合，在HLA Ⅱ类分子和其他共受体作用下介导EBV感染B细胞过程，也可通过EphA2受体感染上皮细胞[5]。而EBV-HLH的发生与T细胞和NK细胞被EBV感染有关，与CD8+T细胞关系最密切，NK细胞感染致发病者约占20 %，两种细胞EBV感染机制尚未完全清楚[6]。

有研究推测，CD8+T细胞存在编码CD21的mRNA或在杀伤靶细胞时通过免疫突触感染获得CD21后可发生EBV感染[7-8]。EBV根据基因型和转化能力差异分为EBV-1和EBV-2。近期，Smith等[9]发现EBV-2感染人源化小鼠的外周成熟T细胞与EBV感染B细胞途径相同，都是通过gp350和CD21实现的，但仍需研究进入两种细胞的其他途径是否类似。一直以来，T细胞表面是否表达CD21存在争议，目前已证明EBV感染T细胞需要CD21，探究其是否存在于T细胞表面对EBV感染T细胞的机制十分重要。EBV两种菌株都编码病毒糖蛋白，但EBV-1不易感染T细胞的原因仍需继续研究。

EBV感染NK细胞可能与细胞间相互作用有关，但具体机制仍不明确。有研究称，NK细胞通过突触转移从EBV感染的B细胞表面获得CD21并参与免疫反应[8]。也有体外试验观察到EBV基因EBNA1不通过CD21直接进入NK细胞，猜测NK细胞可与感染的B细胞直接接触诱导EBV感染[10]。

2.2 EBV-HLH的发病机制

EBV-HLH发病机制，目前所确定的是细胞因子风暴在其中发挥了重要作用。正常情况下，EBV感染人体后，巨噬细胞分泌多种细胞因子，刺激功能正常的CD8+T细胞和NK细胞增殖活化并分泌穿孔素和颗粒酶以杀死感染细胞，使疾病恢复。但当T细胞和NK细胞被感染后，正常杀伤功能受损，感染细胞大规模扩增激活，持续抗原刺激引起T细胞和NK细胞失控增殖、活化，产生大量促炎性因子[干扰素（IFN-γ和IFN-α）]，刺激巨噬细胞分泌过度引起炎性因子风暴，细胞因子高水平及EBV通过多种机制逃避免疫识别与杀伤作用使机体更易发生HLH，加速病情进展[11]，导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

EBV可编码包括两个Bcl-2同源物在内的多种抗凋亡蛋白，当细胞Bcl-2蛋白与其同源抗凋亡蛋白相互作用时，细胞正常抗病毒功能受损，同时感染细胞的Bcl-2表达加强，抑制感染细胞死亡，使抗原刺激机体时间延长，细胞因子分泌过度引起炎性因子风暴形成[12]。EBV可通过触发NF-κB和NFAT转录因子加强细胞因子分泌，其中NF-κB还可促进感染细胞存活[11]。另外，EBV的潜伏膜蛋白-1（LMP1）可激活T细胞，上调肿瘤坏死因子α（TNF-α）和IFN-γ，激活巨噬细胞并增强细胞因子风暴。健康人EBV编码的miRNA水平远低于EBV-HLH患者，推测体内EBV-miRNA含量增多可诱导EBV-HLH发生，其含量甚至影响疾病进展。最近一项EBV-miRNA表达谱研究提出，EBV miR-BART19-3p高表达促进了EBV感染细胞增殖并抑制其凋亡，与EBV-HLH发展相关，可能是新的治疗靶点[13]。目前已有多项研究证明，细胞因子基因多态性与EBV-HLH发生相关，如转化因子-β1（TGF-β1）密码子10的多态性可抑制杀伤EBV阳性细胞的免疫反应，使得不能有效控制感染，还有IL-10-592 A/C基因多态性、IL-2RA基因rs2104286和IL-10基因rs1800896的多态性都与儿童EBV-HLH发病机制有关，尚需在成人患者中进一步研究[14-16]。

EBV-HLH发病也可能与T细胞中EBV潜伏感染有关。人体EBV长期潜伏感染与其在B细胞内建立的潜伏期有关，体外试验证明，EBV-1易感染B细胞并长期存在于细胞内，但不能感染T细胞，EBV-2可感染B、T细胞，但对T细胞倾向性感染，无法完全在B细胞中建立潜伏期，这与观察到的EBV-2在人体中长期存在的结果相违背，猜测EBV-2可能在感染T细胞后通过某种形式在人体内建立持续感染，为EBV-HLH发生提供可能性[17]。

3 诊断与鉴别

明确EBV-HLH诊断除满足HLH-04诊断标准外还需有EBV现症感染的证据。EBV感染的存在可通过检测血清中其产生的特异性抗体来验证，但抗体交叉反应导致急性EBV感染时其他病毒如巨细胞病毒的血清学指标可能升高，不易明确EBV-HLH是否合并其他感染，也可能有免疫功能不全患者无法进行抗体反应而不能准确诊断的情况。与之相比，在患者受累组织（如血清、骨髓、淋巴结）中使用聚合酶链反应（PCR）、原位杂交和Southern杂交等手段检测EBV核酸定量可充分反映患者体内病毒复制水平，准确度高，动态监测可评估治疗反应及预后。EBV抗体检测和核酸检测早期同时完善对诊断EBV感染更有益。

EBV感染可导致EBV-HLH，也可诱发原发性HLH发作。NK细胞活性检测、穿孔素表达测试和CD107a激发试验是诊断和区别原发与继发性HLH的快速筛查方法，后两种较第一种更有利于鉴别原发性HLH[18]。另外，EBV-HLH中被感染的T细胞有CD5－和HLA－DR+++独特表型[19]，通过EBER原位杂交试验评估EBV阳性细胞类型及特点对诊断及鉴别有积极作用。也有研究称，与B细胞EBV感染者相比，T细胞、NK细胞EBV感染者外周血单个核细胞（PBMC）中的EBV负荷更高，可鉴别B细胞EBV感染相关疾病[20]。儿童患者研究证明，D-二聚体水平（≥1 721.500 μg/L）和细胞因子谱如IFN-γ、IL-4、IL-10/IL-6和IFN-γ/IL-6水平对EBV-HLH诊断与鉴别有重要意义，但还缺乏成人患者中的相关研究[21-22]。

淋巴瘤相关性HLH可合并EBV感染、淋巴结肿大、嗜血现象等EBV-HLH相似表现，诊断EBV-HLH前排除淋巴瘤十分必要，临床上主要依赖PET/CT，但近期有报道称EBV-HLH患者肝、脾、骨髓中也可能出现代谢亢进病灶[23]，不能仅凭PET/CT结果排除淋巴瘤，高度怀疑时与病理活检结合诊断更准确。

4 治疗

4.1 EBV-HLH的一线治疗

T细胞、NK细胞EBV感染者的无病生存期远远短于B细胞EBV感染者[24]，临床多表现侵袭性发展病程。HLH-94/04一线方案提高了EBVHLH早期缓解率，但复发率高，仍有较多患者对其不应答，预后比其他感染类型HLH差，成人、复发及难治性患者中更明显，这与机体EBV高负荷和持续阳性关系密切。

控制原发病同时减轻或消除EBV感染是关键。目前无有效抗病毒药物，理论上药物可在EBV裂解期发挥作用，更能有效清除病毒。临床上可通过化学治疗达到减轻EBV感染、控制炎性因子风暴的目的。有研究表明，依托泊苷选择性清除EBV阳性细胞，减轻炎性因子风暴，控制HLH的发生，早期使用延长生存时间并改善预后，成年患者优势尤为明显，不使用含依托泊苷方案治疗易出现耐药情况[4]。有报道，单用利妥昔单抗治疗1例EBV-HLH成人患者最终达到完全缓解，与常规疗法联合使用短期内显著降低EBV-DNA和铁蛋白水平[25]，但Wang等[24]经过临床研究提出含利妥昔单抗的方案与HLH-94方案相比并未在中国EBV-HLH患者中有突出疗效，其是否适用于中国患者还需深入研究。利妥昔单抗靶向清除B细胞，对感染的T和NK细胞无效，猜测EBV阳性的B细胞数量可能是治疗效果的影响因素，另外，由于EBV-2感染CD8+T细胞后，促进B细胞中EBV潜伏感染的建立，这也可能是利妥昔单抗治疗EBV-HLH效果良好的原因之一。硼替佐米可诱导EBV感染的B和T细胞凋亡，抑制失控的细胞因子风暴，值得进一步研究。最近报道了 1例严重EBV-HLH患者仅用1个周期CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案即消除了EBV感染，重建了免疫系统，并达到长期完全缓解，这可能是治疗严重EBV-HLH的有效方法[26]。

4.2 EBV-HLH的挽救性治疗

一线治疗效果不佳时，挽救性治疗对延长患者生存期十分重要。2017年有报道指出，依托泊苷、地塞米松和抗胸腺细胞球蛋白是EBV-HLH挽救性治疗重要药物，目前也有许多新药物及治疗方案发挥了重要作用。一项多中心前瞻性随机试验中，22例难治性EBV-HLH患者使用DEP方案（阿霉素+依托泊苷+甲泼尼龙）治疗后，总缓解率达72.7 %[27]，DEP方案在治疗HLH-94方案不缓解患者时总缓解率达78.1 %[28]。DEP方案联合培门冬酶（L-DEP）再次研究提示总缓解率优于DEP方案，并延长桥接移植时间，提高移植潜力，是移植前有效的挽救性治疗方案，作为EBV-HLH一线方案与HLH-94/04方案相比疗效可能更佳[29]。芦可替尼抑制JAK1/2信号通路降低细胞因子水平，一方面减轻炎症反应，改善临床症状，另一方面也抑制转录因子STAT5激活，减少多种抗凋亡蛋白表达，促进CD8+T细胞凋亡以降低地塞米松耐药性，单用治疗无反应的患儿继续用HLH-94方案治疗效果仍良好，可能适用于EBV-HLH一线治疗，与DEP方案联合有更好疗效，目前有前瞻性临床试验正在研究，在EBV-HLH移植后的急性移植物抗宿主病中应用可缩短激素使用时间，避免长期激素治疗诱发EBV复制及HLH复发[30-32]。另外，化疗联合输注HLA不匹配的粒细胞集落刺激因子动员的外周血干细胞（GPBSC）对不能及时移植的患者尤为适用，显著减低EBV-DNA水平并延长桥接移植时间，短期内控制病情进展，但仍需积极为移植做准备。血浆置换是难治性EBVHLH挽救性治疗重要方法，在8例重症患者中与HLH-04方案及连续性肾脏替代治疗联合使用后，EBV-DNA及细胞因子水平下降，各器官功能明显改善，7例患者在15～24个月达到并维持完全缓解[33]。IFN-γ是EBV-HLH发病过程中重要物质，emapalumab可中和IFN-γ，清除顽固性感染，是首个批准用于复发、难治性HLH的细胞因子靶向药，在1例难治性EBV-HLH合并多种感染及并发症患者中单用治疗后，短期内sCD25、细胞因子等恢复正常，感染因素完全消除，停止治疗后3年也未复发[34]。程序性死亡蛋白1（PD-1）存在于CD8+T细胞表面，病毒感染后表达升高，影响其正常免疫功能，PD-1抑制剂可恢复EBV阳性T细胞正常免疫功能，为难治性EBV-HLH提供了新的治疗思路，Liu等[35]报道单用PD-1抑制剂nivolumab治疗7例难治性EBV-HLH患者，5例完全缓解，4例EBV-DNA完全清除，但还需大样本前瞻性临床研究。还有多种类型靶向药物均在难治性EBV-HLH治疗中有突出疗效。

4.3 造血干细胞移植

对于复发、难治性EBV-HLH可及时行造血干细胞移植，尽量选择HLA匹配度高的供体提高移植成功率。Li等[36]报道30例成人EBV-HLH患者行单倍体造血干细胞移植后25例EBV重新激活，共有24例出现急慢性移植物抗宿主病，但移植患者三年总生存率达63.3 %，移植依然是治疗EBVHLH的有效手段。移植前挽救性治疗方案可能影响移植后存活率，但目前缺乏多种移植前方案疗效评估对比。为提高移植者生存率、减少并发症，移植前应强化治疗使EBV负荷降低或原发病缓解，不论移植成功与否都应监测EBV-DNA水平及相关并发症的发生，及时采取干预措施。初次移植失败患者如自身条件允许可行二次移植，预后无太大差别。移植后机体免疫重建需要时间，期间EBV重新感染或再激活发生率高，EBV特异性T细胞疗法通过采集患者免疫细胞于体外大规模扩增并回输人体的方法，直接杀伤EBV感染细胞或恢复患者对其特异性免疫，有效控制感染和原发病，具有起效快、不良反应少等优点，可用于移植前后EBV感染的控制，是治疗EBV-HLH的发展方向[37]。

5 预后

动态监测预后指标一定程度上评价治疗反应，指导后续治疗。机体一般状态、治疗过程是否骨髓抑制等是疾病复发影响因素。治疗过程中EBVDNA拷贝数≥5×108/L、乳酸脱氢酶≥600 U/L、 血小板＜20×109/L提示疾病预后不良[38]。另外，化学治疗2周时血浆EBV-DNA降低可能反映治疗有效，8周时白细胞中EBV-DNA增加提示疾病复发或耐药[39]，治疗过程中EBV转阴可改善预后，无论在化疗过程中或在移植后转阴，都可延长患者生存期甚至治愈疾病。通过BIOMED-2多重PCR可在部分EBV-HLH患者中动态监测到TCR基因重排模式随化学治疗发生变化，说明该方法可预测治疗反应，TCR基因克隆的变化可能提示疾病预后[1]。

6 小结

EBV-HLH进展快，病死率高，早诊断、早治疗是关键。随着对发病机制研究的逐渐完善，对其早期快速诊断和精准治疗有重要影响。靶向治疗和细胞免疫疗法可能是未来发展方向，根据治疗反应制定个体化方案较常规疗法更有利于控制疾病。早期通过接种疫苗预防EBV感染对EBVHLH发生有重要影响，目前疫苗尚在研究当中。