芪附强心汤治疗心阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭临床进展

侯玉鸣 汤诺

(上海中医药大学附属龙华医院心内科，上海 200032)

冠心病通常是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要由冠状动脉血管发生粥样硬化性病变而导致血管腔狭窄或阻塞，进而引发心肌组织缺血、缺氧或坏死的心脏病，并且随着患者病情的加重，心脏功能会持续降低，最终引发慢性心力衰竭症状，对患者的生活质量和生命安全均造成负面影响[1]。既往，西医对于该疾病的治疗多从强心、利尿和扩张血管的方面入手，以改善患者短期内血流动力学，延缓心室重构为目的，达到提高患者生活质量，降低住院率和病死率的长期作用[2]。近年来，随着血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在临床的广泛应用，慢性心力衰竭的治疗达到一个重要的新里程碑式的阶段；但上述策略在临床实践的过程中仍或多或少存在一定局限性，部分患者在治疗后依旧存在心衰急性发作或者在出院的情况，不利于患者的预后转归[3]。然而随着现代中医对冠心病慢性心力衰竭患者研究的不断深入，对其认知的不断提高，使得中医药在该疾病的治疗上可以取得令人满意的效果，其中以中药方剂在临床应用最为频繁，可以发挥随证加减的作用[4]。现本文以芪附强心汤为例，观察该方剂在冠心病慢性心力衰竭患者中的应用进展。

1 中医对冠心病慢性心力衰竭的认知

慢性心力衰竭属于现代西医病名，中医古籍中并无关于此疾病的名称，但却存在与其症状类似的病症叙述，如《备急千金要方》中有着“心衰则伏”的记载，《医术》中更有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记载；并且在中医整体观念的指导下，该疾病患者多以胸闷心慌、呼吸困难、疲倦乏力、下肢或颜面水肿为重要表现，正因如此，现代医师将慢性心力衰竭纳入“心悸”、“心痹”、“心水”、“心咳”或“喘证”的范畴[5]。例如在《素问·五脏生成篇》中曾有记载：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰：有积气在中，时害于食，名曰心痹……”，此处记载的心痹与现在风湿性心脏病引发的心力衰竭症状类似；而在《素问·咳论篇》中记载的“心咳者，其状引心痛，喉中介介如梗，甚则喉痹咽肿。心咳经久不已，传入小肠，其状咳则矢气，久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食”，这里心咳疾病引起的心痛、腹满、水肿和胃口差等表现与肺源性心脏病引起的心力衰竭症状类似[6]。

2 心阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭的发病机制

在中医的认知中，慢性心力衰竭的症状表现虽存在多样性，但究其具体病因与先天不足、六淫外袭、内侵于心，或者七情损伤心脉、药物滥用、饮食失节等因素有关，日久使得脾胃功能受损，难以运化水液，痰湿内生以致气机受阻而发病。而在传统中医基础理论中的相关论述：心主身之血脉，肺主一身之气、脾主运化、肝藏血、肾主水，而心衰的发病位置则以心为本，与肺、脾、肝、肾等脏腑功能失调，气、血、水运化失常或功能紊乱均有密切联系，是一种多因素、多脏腑参与的复杂病症，而其主要的致病因素更与水饮、痰浊和血瘀等有关，彼此间相互影响，相互转化，相兼为病，最终成为心衰病发生发展中的病理产物[7]。而心阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭而言，该病的病位在心之脉络，气虚血瘀为始动因素，阳气虚衰为基本病机，而水湿、痰饮、瘀血则是其发病的关键环节；当瘀血、痰浊内生时会导致心脉闭阻而引发胸痹，气血津液运行受阻，津液不行，化为饮邪则发为心水、水肿等症状；此外，以气阳虚乏为病变之本，络息成积、络瘀水停为主要病机，会使得气、血、水三者之间相互影响，成为气血津液转化过程中的障碍，以致最后形气转化失常、气化功能紊乱[8]。

3 芪附强心汤方解及在冠心病慢性心力衰竭患者中的应用

芪附强心汤主要是由生黄芪、制附子、车前子、葶苈子、赤芍、茯苓和泽泻等中药组成。方剂中的生黄芪味甘、性温，具有利水消肿、补气固表等功效；制附子味辛甘、性大热，具有逐风湿寒邪、回阳救逆、补货助阳的功效；二者共为君药，共奏益气温阳的功效。车前子味甘、性寒，具有渗湿止泻、利水通淋的功效；葶苈子性味苦、性寒，具有利水消肿、平喘祛痰、泻肺降气的功效；二者共为臣药，既可以缓和制附子大热的功效，也可以进一步强化黄芪利水消肿的功效。赤芍味苦、性微寒，具有活血祛瘀、清热凉血的功效；茯苓味甘淡、性平，具有健脾宁心、利水渗湿的功效；泽泻味甘淡、性寒，具有化浊降脂、利水渗湿和泄热的功效；三者均为佐使之药，可以充分发挥活血、利水渗湿的功效；诸药合用共奏益气温阳、活血利水的功效，用于治疗冠心病慢性心力衰竭患者具有标本兼治、攻补兼施的功效。经郭宁等研究发现[9]，该方剂用于心阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭患者可以有效缩小患者的左心室内径，降低氨基末端脑钠肽前体、血管紧张素Ⅱ和醛固酮等生物标志物水平，提高患者的临床治疗效果。此外，方剂中的黄芪具有增强心肌收缩和减轻前后负荷、利水消肿的功效，从多个方面改善患者的心脏功能；同时黄芪还具备良好的抗心肌缺血、嘎斯心肌能力代谢以及清除自由基的作用，其主要成分黄芪皂苷Ⅳ(XGA)和黄芪多糖(ASP)更是黄芪正性肌力作用中的主要活性成分，前者可以有效抑制心肌细胞的钠钾离子交换，提高细胞中的钠离子浓度，在借助钠离子和钙离子的交换机制，提高细胞内的钙离子水平，达到增强心肌收缩性的作用，有效保护心肌细胞，扩张外周血管。在李玉范的研究中[10]，采用黄芪保心汤治疗慢性心力衰竭患者可以有效提高临床治疗总有效率，促进患者心功能的恢复，改善患者心悸气短、咳嗽咳痰和畏寒肢冷等临床症状。制附子也被称为黑顺片，是盐渍、水漂、煮、炒等法炮制后药材不仅具备强心、降压和扩张血管的功效，并且该药物的强心成分与其成分中的消旋去甲基乌药碱等有关，它还同时具备显著的抗休克效果，在治疗心源性休克方面作用显著；同时制附子中所包含的乌头碱和次乌头碱还具备明显中枢性的镇痛作用，可以有效缓解冠心病患者的心绞痛症状；而附子水提取物更具备显著的抗血栓作用。在杨福龙[11]的研究中，采用自拟附子汤剂治疗慢性心力衰竭患者可以有效提高左室射血分数，降低N末端前脑利钠肽，有效缓解患者的心衰症状，提高治疗效果。经研究发现[12]，肾脏排钠减少会直接促使肾小球滤过率降低，醛固酮和抗利尿激素分泌过多，使得心力衰竭患者出现明显的水钠潴留的情况，在此期间尿水通道蛋白(AQP)发挥重要作用，尤其是AQP-2，其水平的高低与心衰严重程度呈正相关性；而在中医的理论认知中，水液运化与肾、脾、肺功能的调节有着密切的联系，更在水液分布中发挥着重要的作用，如当肾主水的功能降低时，AQP则会随之增加，心衰症状也就愈加严重。而在芪附强心汤中车前子具有渗湿止泻、利水通淋的功效，葶苈子具有利水消肿、平喘祛痰、泻肺降气的功效，二者不仅可以有效改善机体的水液运化，还可以增强黄芪的利水消肿功效，于慢性心力衰竭患者而言，可以通过改善AQP异常表达的作用机制来发挥显著的治疗效果；不仅如此，葶苈子水提取物对心力衰竭时过度激活的神经内分泌系统有抑制作用，在提高机体冠状动脉血流量的基础上不增加心肌耗氧量，进一步提高了心脏左心室泵的供血功能和心肌收缩。与此同时，中医认为心衰属于本虚标实之证，其主要病机与心气亏虚、血瘀水泛，其中气为血之帅，心主一身血脉，故而心气虚则血脉运行不畅；而血瘀内生则会导致脏腑经脉失之所养，功能失调；并且当血瘀在肝是则会引起胸胁胀痛、心悸等症状，血瘀在屁则会引起疲乏纳差的症状，故而在治疗时除益气外还应发挥活血的功效。芪附强心汤中赤芍具有活血祛瘀、清热凉血的功效，在现代药理学研究中，它更可以发挥扩张冠状动脉，抑制血小板聚集和抗血栓的功效，对冠心病慢性心力衰竭患者而言，它还具有改善血管通透性，增加机体血液循环，增强心脏收缩力，减慢心率，避免发生缺血再灌注损伤的作用，从而达到减轻心室重构，减缓心衰进展的目的[13]。在郑泽荣的研究中，茯苓的应用对于慢性心力衰竭患者而言可以达到滋阴的效果，并且通过改善机体肾小管对钠的重吸收作用来发挥显著的利尿效果，而增强巨噬细胞的吞噬功能则有助于帮助患者提高心肌收缩力，增强自身免疫能力；同时其强效的利尿作用，更有助于纠正机体水电解质紊乱的现象[14]。在史君对近20年慢性心力衰竭中医现代临床用药规律分析发现，泽泻虽非中药方剂中的君药，但在收集到的206个方剂所涉及到的210种中药中，泽泻的用药频率排名前十，其良好的利水滋阴功效，可以有效缓解慢性心力衰竭患者水肿的症状，而且其提取物中所包含的钾离子还可以替代西药螺内酯的利尿作用，临床治疗优势显著[15]。

4 总 结

综上所述，芪附强心汤具有益气温阳、活血利水的功效，在治疗冠心病慢性心力衰竭患者可以发挥标本兼治、攻补兼施的作用，并且方剂中的每一种中药成分均在慢性心力衰竭患者的治疗中得到广泛应用。但迄今为止，芪附强心汤在冠心病慢性心力衰竭患者中的应用相对较少，临床治疗的安全性和有效性仍待进一步深入研究。