新型双腔胆道引流管用于胰头癌致胆道及十二指肠梗阻1例*

吴 申 朱鸿帆 从 云 王 昊 陈挺松

(上海中医药大学附属第七人民医院肿瘤二科，上海 200120)

恶性肿瘤侵犯壶腹部周围，可同时造成胆总管梗阻及十二指肠梗阻[1]，临床常用胆道介入引流缓解梗阻症状，但长期引流可能导致机体消化功能紊乱，电解质紊乱，甚至血容量不足。本团队设计一种新型双腔胆道引流管(图1)，命名为“一次性使用可肠内给养胆道引流管”，既可以做到外引流退黄，又能将引流出的胆汁回输，并且为肠内营养支持提供通道。该产品已经获国家发明专利(ZL201510947472.2)，完成医疗器械注册(皖械注准20182140154，安徽中荣医疗器械有限公司)。我们于2021年报道应用此引流管对23例恶性梗阻性黄疸进行胆道引流和胆汁回输，与常规内外引流管相比，减黄效果不差[2]。2017年，我们对1例晚期胰腺癌致梗阻性黄疸及十二指肠梗阻患者置入此引流管进行胆道引流、胆汁回输和肠内营养，使患者体力状态恢复，为后续治疗提供基础，带管30个月，现报道如下。

1 临床资料

患者女，28岁(2015年)。2015年11月，因皮肤巩膜黄染就诊当地医院。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA) 71 ng/ml(正常值<5 ng/ml)，糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)>1000 U/ml(正常值<27 U/ml)。上腹部增强MRI检查提示胰头癌伴肝内多发转移，门静脉主干受侵。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)评分2分。行ERCP未能成功，至我科行经皮肝穿刺胆管引流(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)+胆道支架植入，黄疸完全消退。因患者较瘦弱(身高155 cm，体重40 kg BMI 16.65)，家属拒绝全身化疗。行胰头区肿瘤放疗、胆管内放射性粒子条植入及1次经导管肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)等针对肿瘤的局部治疗。

2017年9月因反复呕吐再次入我院。上腹部增强CT检查提示胰腺肿瘤压迫十二指肠引起胃十二指肠梗阻，胃镜检查亦提示十二指肠梗阻，碘水造影检查显示胃扩张明显，胃下垂至盆腔(图2)。考虑患者体重仅40 kg，ECOG评分2分，整体评估体力状态较差，营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)评分4分，患者主观整体评估(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)等级C级，提示重度营养不良，急需营养支持治疗。入院后生化检查提示无梗阻性黄疸，血清总蛋白39.4 g/L(正常值67～83 g/L)，白蛋白23.3 g/L(正常值38～53 g/L)，C反应蛋白6.28 mg/L(正常值0～8 mg/L)。考虑患者情况不符合TAE介入治疗指征，不能耐受内镜下鼻空肠营养管置入或十二指肠支架置入；因胃扩张明显，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下置入空肠营养管极其困难，因此决定将已有的PTCD管更换为新型双腔胆道引流管。

操作方法：平卧位，在DSA透视下，经原引流管进导丝至十二指肠，尽可能使导丝到达十二指肠水平部甚至空肠，拔出原引流管，顺导丝装入8.5F新型双腔胆道引流管，保证引流管末端位于十二指肠水平部内，胆道侧孔均位于十二指肠乳头以上；经胆道端造影见胆道显影顺利，经肠道端造影见肠腔显影通畅(图3)。每日引流出的胆汁由家属简单纱布过滤后全部回输至肠腔内(图4)，同时对肠内营养混悬液进行加热后注入。

图1 新型双腔胆道引流管(“一次性使用可肠内给养胆道引流管”)图示，管体长度40 cm(不含体外部分)，引流管直径有8.5F、10F。引流管的体外部分有2个腔，较短的一端上标蓝色向外箭头，可外接引流袋引流胆汁；较长一端上标红色向内箭头，可将胆汁回输或给予肠内营养。体内部分为一体独立双腔，胆汁引流腔与胆汁回输腔是互不相通的。胆汁引流腔上的侧孔负责引流胆汁，显影环为侧孔起始标记点。肠道端的侧孔均位于引流管末端 图2 碘水造影显示胃扩张明显，胃下垂至盆腔 图3 新型双腔胆道引流管置入，胆道端造影见肝内胆管、胆总管显影，肠腔端造影见十二指肠横部显影 图4新型双腔胆道引流管置入后家属进行胆汁回输

置管后2个月(2017年11月)复查，体力状态良好，体重45 kg，ECOG评分1分。整体评估后考虑可以全身化疗联合针对肿瘤的局部治疗，但家属仍拒绝全身化疗，仅愿意行局部治疗，故后续针对肝转移瘤行3次未携带化疗药物的TAE。后续治疗期间，患者主要营养摄入均由该新型双腔胆道引流管提供，配合少量静脉营养。2020年3月患者死亡，总生存期52个月(从2015年11月发病计算)，新型双腔胆道引流管带管30个月，无引流管堵塞，2018年1月因引流管移位，胆汁引流量减少，更换一次。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸是指肿瘤侵犯胆道系统，导致胆汁淤积，引起黄疸[3]。减黄引流是最常用的治疗方案[4,5]，保证胆道通畅直接影响患者的生活质量和长期生存。PTCD是最常见的引流方式之一[6]，然而长期外引流会导致胆汁大量丢失，机体电解质紊乱、消化功能及免疫功能下降等问题[6,7]。多数研究支持胆汁回输可有效减少消化酶及水电解质的丢失，在促进肠内营养物质消化吸收、保护胃肠道菌群及免疫系统、维持正常肝肠循环等多个方面起保护作用[8]。但若通过口服胆汁的方式进行胆汁补充，患者依从性差，也可能引起胆汁性胃炎。新型引流手段或装置是目前解决梗阻性黄疸的迫切需求。

对于十二指肠梗阻伴胆总管梗阻患者，目前治疗以胆道肠道双支架姑息治疗或外科手术为主[9～11]。鉴于本例十二指肠梗阻合并胃下垂，十二指肠支架难度较大。我们设计的独立双腔引流管，包括胆汁引流腔及回输腔，胆汁引流效果不差于单纯外引流[2]。新型引流管置入时胆汁引流腔位于胆管梗阻处以上，回输腔可延伸至肠道，二腔互相独立，有效避免逆行感染。胆汁引流后，通过纱布简单过滤，可以直接将胆汁通过回输腔进行回输，避免胆汁大量丢失。本例也证实该双腔管肠内营养输注作用。

本例为晚期胰腺癌，随着肿瘤进展出现十二指肠梗阻，体重减轻至40 kg，ECOG评分一度达到2分，该状态不允许继续针对肿瘤的治疗。通过新型双腔胆道引流管进行胆汁引流、回输及肠内营养支持，使体重短期内稳步上升，ECOG评分回到1分，体力状态明显恢复，无感染，有效的营养支持治疗确保后续针对肿瘤治疗的可能，长期生存同样得益于有效的营养支持治疗。

我们设计的新型双腔胆道引流管适用于多种恶性肿瘤引起的胆肠梗阻，独立双腔设计避免逆行感染，还可作为常规营养支持效果不佳时的肠内营养支持手段，更多临床应用效果尚待进一步探索。