浅谈对肾气丸异病同治的认识

王玉娟,闫文君,张单华,邓 伟

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

肾气丸最早见于«金匮要略»,书中记载肾气丸可治疗脚气上入、虚劳腰痛、短气有微饮、男子消渴、妇人转胞等病证。现代医家将肾气丸广泛应用于慢性肺源性心脏病、慢性肾炎、腰椎间盘突出症、前列腺增生等疾病的治疗[1],体现了中医异病同治的理念。本文通过梳理«金匮要略»中涉及肾气丸的原文,并结合肾气丸的现代临床应用,进一步阐明肾气丸的用药规律及其临床适应证。

1 异病同治源流

异病同治源于«黄帝内经»“同病异治”理念,«素问·病能论»言:“有病颈痈者……夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也。”«素问·五常政大论»言:“西北之气,散而寒之,东南之气,收而温之,所谓同病异治也。”一阴一阳之谓道,同病异治理念中即隐含异病同治的思想。汉·张仲景所著«伤寒杂病论»中虽未明确提出异病同治理念,但书中所载的同一方剂常用于治疗不同疾病。«石室秘录»曰:“同治者,同是一方而治数病也。”首次阐明了同病异治的确切含义。异病同治强调辨病和辨证结合的重要性,指出不同疾病可能存在相同或相似的病机转化,当不同疾病的病因、病机或病位相同时,即可采用相同治法[2]。

2 肾气丸方名释义、药物组成、组方分析、剂型及服用方法

肾气丸名为“肾气”,是«金匮要略»中少数以脏腑命名的方剂之一。“阳化气,阴成形”,肾为阴,气为阳,且肾在前气在后,表明该方以补益肾气为主。肾气丸的药物组成为干地黄8两,山茱萸4两,山药4两,泽泻3两,茯苓3两,牡丹皮3两,桂枝1两,附子(炮)1两。干地黄性寒入肾,味甘入脾,可养骨髓之精、补脾、长肌肉,地黄用至8两侧重于补肾阴兼以补脾,以后天培补先天。山茱萸味酸入肝,«医学衷中参西录»记载该药“大能收敛元气”“又善补肝”,故能补益肝肾;山药入肺、脾、肾三经,能健脾补肺、固肾益精,肺为肾之母,肝为肾之子,此二味药用量次之,补益五脏且侧重于肾。水液代谢有赖于肾气推动,气不化津则水饮内停化生痰湿,故加茯苓、泽泻利水渗湿,牡丹皮活血化瘀,三药等量,共奏利水、活血、祛瘀之功,以助肾气。«素问·阴阳应象大论»言:“少火生气。”桂枝辛温,附子辛甘大热,清·柯韵伯言:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。”二药合用以生“微火”,补少火之虚[3]。肾气丸全方在补肾养阴的基础上兼顾肾阳及他脏,诸药共奏补益肾气之功。

关于肾气丸的剂型及服用方法,«金匮要略·血痹虚劳病脉证并治»曰:“上八味,为末,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服。”丸者,缓也,肾气丸以蜜和为丸,可以滋补脏腑,缓急止痛,调和药性,且药效更持久[4]。酒性温,味甘、辛,可行气通血脉,以防蜜及滋阴药过于滋腻。

3 肾气丸在«金匮要略»中的应用

3.1 脚气上入 肾气丸在«金匮要略·中风历节病脉证并治»中被称为崔氏八味丸,主治脚气上入,少腹不仁。该病属“历节病”范畴,与肝肾关系密切,肝肾亏虚则无力运化水湿,湿性趋下发为脚气,湿邪凝滞,循经上逆至腹,故少腹不适。血为营,属阴,“营气虚则不仁”,方用肾气丸滋阴补血、助阳化湿。

3.2 虚劳腰痛 «金匮要略·血痹虚劳病脉证并治»曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”根据条文所描述的症状,可将虚劳腰痛归于“肾虚劳”范畴。«素问·脉微精要论»曰:“腰者,肾之府。”腰部与肾脏关系密切,肾与膀胱相表里,肾精不足则腰部失养,出现腰部空痛,肾气亏虚则膀胱气化不利,故见少腹拘急、小便不利,方用肾气丸补肾精、强筋骨。

3.3 短气有微饮 «素问·咳论»曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”痰饮咳嗽病位在肺,又与其他四脏相关密切。«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利湿,侧重于肺脾;肾气丸温补肾阳,化气行水,侧重于肾。肺为肾之母,肾气衰微,子盗母气,故见短气、胸闷不适,方用肾气丸温阳化饮。

3.4 男子消渴 «金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治»曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”消渴病与水液代谢异常有关。肾主水,肾气充足则温煦、推动有力,水液代谢正常,肾阳衰微则无力蒸腾水液,肾气虚弱,膀胱开阖失司,无以化气行水,发为消渴,方用肾气丸温补肾阳、蒸津化气。

3.5 妇人转胞 «金匮要略·妇人杂病脉证并治»曰:“妇人病……此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”肾阳不足则膀胱气化失司,故不得溺;水道闭阻,浊阴不泄,逆而上冲至肺,则烦热倚息,不能平卧,方用肾气丸补肾利水。

湿性趋下发为脚气,治宜滋阴补血、助阳化湿;肾精不足则腰部失养,治宜补肾精、强筋骨;肾气衰微,子盗母气,治宜温阳化饮;肾气虚弱,水液代谢异常以致男子消渴,治宜温补肾阳、蒸津化气;肾阳不足,气化失司则妇人转胞,治宜补肾利水。5种疾病虽症状不同,但病机皆为肾气虚弱、肾阳不足、气化功能失常、水液代谢紊乱,故均可选用肾气丸治疗,体现了异病同治的治疗理念。

4 肾气丸的现代临床应用

4.1 肝系疾病之肾虚肝郁 乙癸同源,补肾即是补肝,肾气丸可治疗情志疾病证属肾虚肝郁者,如抑郁症、桥本甲状腺炎等。李苗等[5]发现金匮肾气丸可有效改善肾虚肝郁型抑郁症患者症状,与口服草酸艾司西酞普兰相比,口服金匮肾气丸的患者血清神经生长因子水平提升幅度更大。尹东等[6]发现金匮肾气丸联合左甲状腺素片治疗桥本甲状腺炎甲状腺功能减退的总有效率为91.18%,能有效改善甲状腺功能,降低甲状腺抗体水平。

4.2 心系疾病之心肾阳虚 心肾相交,水火既济。相关研究表明,肾气丸治疗心力衰竭疗效确切。动物实验结果表明,苓桂术甘汤和肾气丸均能改善慢性心力衰竭[7]。钟帅[8]将60例慢性心力衰竭心肾阳虚证患者随机分为对照组和试验组,每组30例,对照组给予常规治疗,试验组在常规治疗基础上给予金匮肾气丸加味治疗。结果显示,金匮肾气丸加味能改善患者临床症状,降低血清氨基末端脑钠肽前体水平,提高左心室射血分数及生活质量。

4.3 脾系疾病之脾肾亏损 脾肾亏损、津液不足则发为便秘,治宜补肾健脾。吴晓华[9]采用左氏立极针法联合金匮肾气丸治疗肾阳虚证老年性功能性便秘,治疗组总有效率为86.7%,高于对照组的63.3%,差异有统计学意义(P＜0.05),提示左氏立极针法联合金匮肾气丸治疗肾阳虚证老年功能性便秘疗效显著,在改善患者大便性状、便秘情况及临床疗效方面均优于常规乳果糖口服治疗。

4.4 肺系疾病之肺肾阳虚 金水相生,肺系疾病证属肺肾阳虚者治宜肺肾同调。叶玲等[10]采用金匮肾气丸联合玉屏风散干预慢性阻塞性肺疾病大鼠,结果显示该疗法可改善大鼠肺组织病理形态,减轻气道炎性反应。杨晓红等[11]将60例慢性阻塞性肺疾病患者随机分为对照组和观察组,每组30例,对照组给予西药常规治疗,观察组在对照组治疗基础上加用参苓白术散合金匮肾气丸加减治疗。治疗后,两组患者肺功能、中医证候积分、6 min步行距离、Borg呼吸困难评分均优于治疗前,且观察组均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),表明参苓白术散合金匮肾气丸治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效确切,能有效患者缓解症状。

4.5 肾系疾病之阴阳不足 中医认为骨折、骨质疏松症、糖尿病、慢性肾功能不全、前列腺增生症、痛风性肾病等疾病的病机均为肾气不足、阴阳失和。张向伟等[12]认为金匮肾气丸治疗慢性肾功能不全疗效显著,该方的组方思路提示慢性肾功能不全的治疗应峻补肾精,补肾应结合涩补精气,利湿化瘀以通补精气,清浮游相火以清补肾气。廖茜珣等[13]研究发现金匮肾气丸可有效改善老年前列腺增生患者的临床症状,提高患者的生活质量。黄刚等[14]研究发现金匮肾气丸可以降低痛风性肾病患者尿酸水平,改善肾功能,标本兼治。

5 小结

«素问·玉机真脏论»言:“五脏相通,移皆有次。”中医认为五脏为一个整体,若一脏受损,可累及他脏。肾气丸具有寒温并用、补泻同施、滋阴补阳、协调气机升降、助脏腑气化、阴中求阳的特点,临床上凡契合肾气丸组方思路的疾病均可应用肾气丸治疗。后世医家在肾气丸原方基础上加减化裁,衍生出六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、济生肾气丸等临床常用方剂,进一步扩大了肾气丸的临床应用范围,体现了中医异病同治的治疗理念。