非融合椎体内增强术治疗胸腰段椎体压缩性骨折的效果观察

王海波，李欣，黄波，郑华伟，卢一生

(中国人民解放军第九〇三医院骨科，浙江杭州 310007)

胸腰椎椎体压缩性骨折是脊柱外科常见病，患者常由于腰背部疼痛或骨折进行性加重而需手术治疗。PVP和PKP是目前常用的治疗手段，取得了良好的效果[1]，但均存在骨水泥渗漏、邻近椎体骨折等并发症[2,3]。因此，笔者提出一种新的微创手术方式，即非融合椎体内增强术(non-fusion intracorporeal enhancement,NICE)。自2017年8月～2019年8月，本科采用NICE术式治疗胸腰椎压缩性骨折36例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①胸腰段椎体压缩性骨折；②患者知情并同意手术；③所有患者均有腰背痛症状，且体位改变时疼痛加重；④随访时间超过12个月。排除标准：①骨肿瘤、转移瘤、骨结核导致的病理性骨折；②脊柱先天性畸形者；③有明确脊髓及神经根压迫症状；④随访资料不完善者。

36例中，男13例，女23例；年龄 55～86 岁，平均(68.03±8.37)岁；20例无明确外伤史，16例有明确外伤史。31例为单一椎体骨折，T127例，L114例，L28例，L32例；5例为两椎体骨折，T12、L1骨折4例，T12、L2骨折1例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后取俯卧位，C臂机透视确定手术节段无误后，术区常规消毒铺巾。采用骨折椎体旁肌间隙入路，在骨折椎体旁约3～4cm作长约3cm纵行切口，沿肌间隙探至伤椎横突后，撑开器适当撑开术野，咬骨钳咬除部分横突，使用骨膜剥离器分离椎体侧方，止血后，于伤椎侧方椎弓根基底部腹侧0.5 cm，椎弓根中部高度为入点，与椎体正中矢状面约成40°角，用开口器开口，深度28 mm，探测深度，确定钉道在骨质内，用终板复位器按开路方向置入椎体并旋转复位终板，逐步加大型号，透视见椎板复位良好，植入由纳米羟基磷灰石(n-HA)和聚酰胺66组成的椎体融合器，确保椎体复位，透视见融合器大小及位置良好，椎体高度及Cobb角恢复满意，大量生理盐水冲洗，逐层缝合并包扎。术后2d可在支具保护下下地活动，术后佩戴支具4～6周。

1.3 观察指标

①手术相关指标：包括手术时间、总失血量。②疗效相关指标：术前、术后2 d、术后3个月、术后 6 个月、术后12个月行X线检查，测量骨折椎体前缘高度、Cobb角，并进行VAS评分、ODI指数评价。 ③并发症：观察随访期间的内植物脱出、邻近椎体骨折及伤椎再骨折等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术，随访时间12～38个月，平均(23.83±7.30)个月；手术时间50～85 min，平均(66.11+12.04)min；出血量20～100 mL，平均(67.81±24.59)mL。随访期内未出现内植物脱出、神经损伤、伤椎再骨折、相邻椎体骨折等相关并发症。与术前相比，患者术后2 d及术后12个月的VAS评分、ODI指数均显著改善(P<0.05)，且术后12个月的上述疗效指标较为稳定；患者术后2 d、术后12个月的骨折椎体前缘高度、后凸Cobb角均得到显著的矫正(P<0.05)，且术后12个月未见明显的矫正度丢失(P>0.05)，见表1。典型病例见图1。

表1 胸腰椎压缩性骨折患者手术前后VAS、ODI、椎体高度、Cobb角数据

图1 76岁老年女性，不慎摔倒后腰痛1个月。A：NICE术前腰椎X线片示L3椎体压缩性骨折，L椎体前缘高度明显降低；B：术前磁共振示L3椎体骨折，脊髓及马尾神经无明显压迫；C：NICE术后腰椎X线片示L3椎体前缘高度较术前明显增加；D：术后CT矢状面示L3椎体高度恢复良好；E：植入椎体增强器示意图；F：椎体增强器实物图；G：术后CT横截面示增强器植入位置良好。

3 讨论

PVP和PKP是治疗胸腰椎压缩性骨折的主流微创术式，创伤小，手术效果确切。然而，PVP和PKP存在伤椎再骨折以及术后邻近椎体骨折等问题[4]；骨水泥渗漏也是其严重并发症之一，大量骨水泥向后渗漏到椎管内可导致瘫痪，或渗漏到小静脉引起肺栓塞甚至死亡等严重后果[5]。

为此，本研究提出了一种新的微创外科手术，即NICE。术后2天、术后12个月，患者VAS评分、ODI指数均较术前显著改善(P<0.05)，证明NICE手术在减轻患者症状、提高患者生活质量等方面具有良好效果。该术式可通过内植物的植入达到稳定骨折椎体、恢复椎体终板和椎体高度的效果，从而缓解疼痛。此外，与术前相比，患者术后伤椎前缘椎体高度、Cobb角均获显著的矫正(P<0.05)，证明NICE手术在恢复伤椎椎体高度和脊柱正常序列、维持脊柱稳定性方面具有较好的效果；且术后12个月的矫正度没有明显丢失(P>0.05)，证明无伤椎再骨折的发生，且在随访期间未发生邻近椎体骨折。

相较于PVP和PKP，NICE有如下优点：①内植物材料为纳米羟基磷灰石(n-HA)和聚酰胺66组成的复合体，模量与骨质相当。有文献报道，骨水泥模量为骨质疏松椎体的20倍，骨水泥过度增强是导致邻近椎体骨折的重要原因[6]。与PVP或PKP相比，NICE内植物材料更利于骨组织的修复，有更好的生物相容性，且其模量与骨质相当，可有效避免相邻节段椎体骨折的发生。②在手术过程中，可根据需要控制骨折复位的方向和植入物的大小及数量，以达到更好的矫正效果。③植入物是一种固体材料，从根本上避免了发生骨水泥渗漏或肺栓塞等严重并发症的可能。

相较于PVP和PKP，NICE术式的缺点包括：需全身麻醉，手术时间较长，创伤相对较大；该术式受到肋骨及髂骨的影响，对T11以上的椎体及L5椎体暴露较为困难，难以实施；操作过程中，如对解剖不熟悉，存在损伤腹膜、重要血管及内脏的风险。

NICE手术注意事项：术前常规行胸腰椎X线片、CT、MRI检查，测量骨折椎体高度、Cobb角等指标，观察椎体后壁有无破坏，椎管内有无骨折碎片，脊髓及马尾神经有无受压，评估后方韧带复合体损伤程度并判断脊柱稳定性。目前认为，NICE术式的适应证为：①新鲜或陈旧胸腰段椎体压缩性骨折；②椎体压缩程度不超过1/2；③无明显的脊髓及神经根压迫症状；④椎体后壁未破坏。

综上所述，NICE可通过对伤椎椎体植入增强器达到恢复伤椎椎体高度、改善症状的手术效果， 该术式可避免创伤过大、骨水泥渗漏等缺点，可作为一种治疗胸腰椎压缩性骨折的手术方案。