血清胆红素与特发性炎性肌病相关间质性肺病疾病活动性的相关性及临床意义

任 英，李 羽，冯 媛，吕婷婷，王鑫博，刘 洁，胡银秀，张 岩

(空军军医大学唐都医院风湿免疫科，陕西 西安 710038)

特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIM)是一组横纹肌的非化脓性炎症性肌病，以对称性四肢近端肌、颈肌及吞咽肌无力为突出表现，其中多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)和无肌病性皮肌炎最为常见，常可导致肺脏、心脏、胃肠道等脏器受累。间质性肺病(interstitial lung disease，ILD)是IIM最常见且严重的并发症，常提示预后不良，文献报道IIM-ILD患者5年生存率为27%～55%[1-2]。90%以上PM/DM患者体内存在着抗细胞核或抗细胞浆成分的自身抗体，即肌炎特异性自身抗体(myositis specific autoantibodies，MSA)。MSA是近年来新开展的一种检查项目，其中抗MDA5抗体只出现在DM、无肌病性皮肌炎患者血清中，抗体滴度与ILD、皮肤血管炎发生及严重程度呈正相关，常提示急进型ILD高风险，死亡率极高(70%～90%)[3]。抗氨基酰tRNA合成酶抗体则常提示慢性ILD风险，抗SRP抗体在PM中检出率约为5%，且常提示糖皮质激素抵抗，抗Mi-2抗体主要见于DM，临床治疗中免疫应答率在70%以上[4]。因此，MSA在IIM临床诊治过程中发挥着不可替代的作用，抗MDA5抗体及抗氨基酰tRNA合成酶抗体对IIM-ILD的治疗及预后至关重要。

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)常用于评估全身炎症和疾病活动性。研究表明，类风湿因子、ESR与类风湿关节炎合并ILD病情活动显著相关[5]。另有研究表明，有一半以上PM患者ESR和CRP正常，只有20%的PM患者ESR>50 mm/h，提示ESR和CRP与PM/DM疾病活动性并不平行[6]。ILD的发病机制目前尚不明确，有学者指出，氧化应激在ILD发生发展过程中发挥重要的促进作用[7-8]。胆红素是一种有效的抗氧化剂，可保护脂质免受氧化应激，并抑制膜结合的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，后者是细胞内活性氧的主要来源[9]。本研究主要观察IIM-ILD患者的血清胆红素水平及其与IIM-ILD疾病活动的相关性和临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性收集2014年1月至2021年6月在空军军医大学唐都医院风湿免疫科住院的活动期IIM-ILD患者71(男18，女53)例作为IIM-ILD组，年龄22～81(平均50±12)岁。疾病诊断依据1975年BONHAN和PETER提出的诊断标准[10-11]，对其实验室检查、影像学检查及治疗方法进行分析。另收集我院门诊体检的75(男18，女57)例健康者作为健康对照组，年龄23～77(平均49±9)岁，排除合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病者。纳入ILD患者的诊断需在排除感染性疾病的同时，满足以下标准中任意一项：①临床表现有咳嗽、咳痰、气短等，查体肺底部可闻及Velcro啰音；②胸部X射线片或高分辨率CT表现为磨玻璃样、网格状、结节状、蜂窝状影等改变；③肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能减低。依据肌炎活动视觉模拟评估工具(Myositis Disease Activity Assessment Visual Analoguescale, MYOACT)对患者进行整体评价[12]。本研究已通过空军军医大学唐都医院伦理委员会批准(许可证号：TDLL-KY-202103-01)。所有受试者均征得本人同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

通过检索电子病历，录入所有对象的年龄、性别，分析所有对象血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)、外周血白细胞计数、中性粒细胞计数(neutrophil，NEU)、淋巴细胞计数、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白含量、ESR、超敏C反应蛋白(hypersensitive CRP，hs-CRP)、肝功能、血脂。肺部病变采用胸部X射线片或高分辨率CT检查，由两位高年资医师共同实施，分析ILD的表现。健康对照组的资料来自于门诊体检中心。

1.2.1 IIM患者的治疗用药 收集71例活动性IIM-ILD患者的基线数据，除2例患者放弃治疗出院外，其余所有患者均给予口服糖皮质激素治疗，每日口服强的松0.5～2 mg/kg，持续4～6周，病情缓解后逐渐减量至<7.5 mg/d维持治疗。免疫抑制剂使用情况：55例接受环磷酰胺治疗，其中接受静脉注射(0.4～0.8 g/2周)35例，经过6个月诱导期后调整维持剂量隔日2 mg/kg，20例患者口服用药(隔日1～2 mg/kg)。7例患者口服霉酚酸酯(1～2 g/d)，15例口服吡非尼酮(900 mg/d)抗纤维化治疗，3例口服他克莫司(2 mg/d)，1例口服巴瑞替尼(2 mg/d)治疗。

1.2.2 IIM患者疾病活动度评估 根据MYOACT对患者进行整体评价。具体评分方法如下：由1位风湿免疫科医师，对患者下列8个条目的疾病活动度分别评价：一般情况及皮肤黏膜、骨骼关节、胃肠道、肺脏、心脏、肌肉6个系统，1个疾病总活动性评估，评估于入院当天进行。分别记录为MYOACT-一般情况活动度评分、MYOACT-皮肤黏膜活动度评分、MYOACT-骨骼关节活动度评分、MYOACT-胃肠道活动度评分、MYOACT-肺脏活动度评分、MYOACT-心脏活动度评分、MYOACT-肌肉活动度评分、MYOACT-总活动度评分[12]。

2 结果

2.1 血常规指标比较

IIM-ILD组平均病程3(1～66)个月，白细胞计数、NEU、血小板计数均较健康对照组明显升高(P<0.05)，淋巴细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量均较健康对照组显著下降(P<0.05，表1)。IIM-ILD组肌酸激酶水平分布于12～18 750(平均120)U/L，ESR及hs-CRP水平均超出正常参考值范围。

表1 IIM-ILD患者与健康对照组的血常规指标比较

2.2 血生化指标的比较

在正常的生理范围内，IIM-ILD组TBIL、IBIL水平均较健康对照组显著减低(P<0.05)，IIM-ILD组血白蛋白、总胆固醇及高密度脂蛋白水平均较健康对照组明显下降(P<0.05)，而IIM-ILD组球蛋白水平较健康对照组有所升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间DBIL、三酰甘油、低密度脂蛋白水平比较无明显差异(P>0.05，表2)。

2.3 自身抗体情况

在71例患者中，抗合成酶抗体阳性26例(36.62%)，抗MDA5抗体阳性20例(28.17%)，ANA抗体阳性40例(56.34%)，抗RO-52抗体阳性38例(53.52%)。

2.4 胆红素与IIM-ILD患者炎症指标及疾病活动度的相关性

将胆红素与ESR、CRP及MYOACT评分进行相关性分析，发现TBIL水平与ESR升高呈负相关(r=-0.445，P<0.01)，与肌酸激酶、hs-CRP及肌炎活动性评分无明显相关。IBIL水平与ESR及hs-CRP升高呈负相关(r=-0.521，P<0.01；r=-0.285，P<0.05)，与MYOACT-总活动度评分呈负相关(r=-0.333，P<0.01，表3)。

表3 胆红素水平与IIM-ILD患者炎症指标及疾病活动度的相关性分析

2.5 IIM-ILD的多因素logistic回归分析

以是否为IIM-ILD患者为因变量(1=是，0=否)，其他变量为自变量，进行单因素分析，将P<0.05的变量及可能的影响因素纳入多因素logistic回归分析，建立logistic回归分析模型，最终进入模型的指标有5项：NEU、TBIL、IBIL、三酰甘油、高密度脂蛋白，模型具有统计学意义(χ2=97.782，P<0.01)，敏感度为88.7%，特异度为89.3%。结果提示，NEU、三酰甘油是IIM-ILD的独立危险因素，IBIL和高密度脂蛋白是IIM-ILD的独立保护因素(表4)。

表4 IIM-ILD的多因素logistic回归分析

2.6 绘制ROC曲线评估胆红素水平对IIM-ILD的诊断价值

用TBIL判断IIM-ILD的ROC曲线下面积为0.635(95%CI：0.544～0.726，P<0.05)，当TBIL临界值取10.20 μmol/L时，其判断价值最高，敏感度68.00%，特异度60.56%(图1A)。用IBIL判断IIM-ILD的ROC曲线下面积为0.696(95%CI：0.610～0.783，P<0.01)，当IBIL临界值取6.25 μmol/L时，其判断价值最高，敏感度76.00%，特异度61.97%(图1B)。

图1 IIM-ILD患者的TBIL(A)和IBIL(B)ROC曲线分析

3 讨论

肺脏是IIM-ILD最常受损的器官，在无肌痛患者中肺部损害发生率更高，为该类患者死亡的常见原因，因此，对无肌痛症状的患者，无论有无呼吸道症状，均建议进行肺部影像学及肺功能检查，以尽早发现肺部损害。但上述指标主要基于临床症状、辅助检查，缺乏量化的指标，且敏感度不高，不利于早期ILD的诊断。目前已发现的一些血清标志物对ILD有一定诊断价值，如KL-6水平可用于区分PM/DM合并肺部疾病的类型，评估长期治疗效果，高水平的KL-6常提示预后差[13]，SP-D水平与抗MDA5阳性DM病死率呈正相关[14]，在长期应用激素的PM/DM-ILD患者中，miR-1升高常提示感染高风险[15]，升高的新蝶呤常提示DM患者可能ILD进展急剧，预后差[16]，PM/DM-ILD患者血清YKL-40较正常对照组明显升高，且与疾病活动度呈正相关，提示预后差[17]等。此外，抗MDA5抗体、IL-18、铁蛋白等亦可提示IIM-ILD肺部疾病进展及疾病高活动度。但上述检验项目价格昂贵，且在敏感度及特异度方面均有各自的局限性。因此，迫切需要寻找价格低廉，操作性强，敏感度及特异度高的血清学标志物为IIM-ILD的早期诊断提供依据，从而延缓病情进展、改善预后。

氧化应激是指体内活性氧(reactive oxygen species，ROS)产生过多和/或抗氧化防御能力受损，致氧化与抗氧化系统失衡，进而导致组织损伤[18]。肺组织暴露在较高的氧分压环境中，更容易遭受氧化应激损伤。ROS包括超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基和一氧化氮等，是生物有氧代谢过程的副产物。在正常情况下，细胞内ROS的产生与清除处于动态平衡状态，参与细胞凋亡、基因表达、细胞信号转导等[19-20]。近年来研究显示，氧化应激是ILD重要的发病机制之一，可通过损伤肺泡上皮细胞，致促炎因子如TGF-β、血小板衍生生长因子、内皮素-1、血管紧张素-2及结缔组织生长因子等表达增加，破坏蛋白酶/抗蛋白酶平衡，下调谷胱甘肽表达，改变以核因子2相关因子为核心的抗氧化系统等，直接或间接介导ILD过程[8]。

TBIL是哺乳动物血红素分解代谢的最终产物，分为DBIL和IBIL两种形式。正常成人每天产生大约300 mg胆红素。当胆红素在生物组织中高浓度积累时，通常被认为是一种有毒化合物，可对大脑、神经系统造成不可逆的损伤。1987年，STOCKER等[21]在Science杂志发文，首次提出胆红素包含一个延伸的共轭双键系统和一个活性氢原子，可在氧化成胆绿素后通过胆绿素还原酶快速再生为胆红素，是一种重要的生理抗氧化剂。有报道指出，胆红素的抗氧化性在肿瘤、肝肾疾病、心脑血管疾病等中均存在保护作用。有研究指出，胆红素诱导的氧化应激导致高胆红素新生小鼠小脑的DNA损伤，并激活人体细胞中DNA双链断裂修复途径[22]。亦有研究结果表明，β-环糊精结合ε-聚赖氨酸局部控制胆红素释放，可减轻胰岛移植后氧化应激和炎症反应[23]。对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的研究发现，在生理范围内，血清胆红素浓度越高，肺功能越好，肺功能下降越慢，COPD的发病率越低，且胆红素升高与COPD急性加重的危险性降低相关[24]。本研究结果显示，在正常的生理范围内，IIM-ILD组TBIL、IBIL水平均较健康对照组明显下降。IIM-ILD组患者的TBIL和IBIL与疾病活动性呈负相关，IBIL是IIM-ILD的独立保护因素。

我们的研究发现，TBIL水平与ESR增长呈负相关，IBIL水平与ESR及hs-CRP升高呈负相关，与MYOACT-总活动度评分呈负相关，提示胆红素可能有潜在抗炎作用。

另外，本研究仍存在不足。例如研究方式为回顾性研究，病例样本量较少，且所有患者均来自我院，覆盖面积不够广泛，且数据资料具有异质性。因此，还需要大样本、多中心的随机对照研究进一步阐明胆红素与IIM-ILD疾病活动性的关系。