WHO手术安全核查表临床执行障碍的研究进展

张 霞，张梦琴，龚俊铭

国际外科手术结局研究(The International Surgical Outcomes Study，ISOS)显示，外科手术病人手术相关并发症发生率为16.8%，死亡率为2.8%[1]。为进一步管理及保障手术病人的安全，2009年世界卫生组织(WHO)提倡使用手术安全核查表(Surgical safety Checklist，SSC)对手术病人进行安全核查，至今已被全球范围内大多数国家采用[2]。2010年国家卫生部正式发布文件[3],要求在全国实施“手术安全核查制度”，由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方分别在麻醉实施前(sign in)、手术开始前(time out)和病人离开手术室前(sign out)，共同对病人身份和手术部位等内容进行核查，SSC作为重要执行载体得到全面应用。

一系列研究证实，SSC的使用能增强手术团队的安全意识，改善医患沟通，减少医疗索赔，降低病人死亡率及并发症发生率，对于培养医院安全文化、保障病人安全具有重要意义[2,4-7]。然而，单纯引进SSC不足以得到这一系列的临床改善效果，其应用效果随执行依从性和有效性改变而改变[8-9]。基于SSC执行现状，本文就国内外SSC临床执行的障碍因素进行文献综述，为提高国内核查依从性、完善手术室安全管理提供参考。

1 SSC国内外临床执行现状

SSC在全球得到广泛应用，但各个国家及地区的SSC执行依从性不尽相同。一项系统评价显示，在美国、英国、瑞士、加拿大等地，SSC总体执行率在12%～100%，平均为75%，其中“time out”执行率70%～100%，平均为91%[10]。而澳大利亚一项包含11家医疗机构的研究中，SSC总体执行率仅为27%[11]。2019年，全国纳入2 121名手术团队成员的调查研究显示，“sign in”核查率为93.35%，按照核查表逐一核查率为60.16%；“time out”核查率为78.22%，按照核查表逐一核查率为51.91%；“sign out”核查率为64.26%，按照核查表逐一核对率为44.18%[12]。国内外SSC执行率并不乐观，同时临床中实际核查质量也存在问题。研究发现，SSC中具体项目的完成率为30%～64%，核查文书的完成率与实际观察到的核查完成率存在差异[11,13]。仅为遵守医疗文书要求，勾选核查表中的项目而未进行逐一核查的现象普遍存在，这种情况下，SSC不能改善病人的安全结局[14]。

2 SSC临床执行的障碍因素

SSC的执行是保证手术安全的重要措施，作为一项复杂的社会组织干预，SSC的实施需要多部门多角色多环节的配合，了解SSC临床使用过程中的阻力因素，有助于医院管理者进行有的放矢的整改，对于改善SSC执行现状，发挥核查积极效应具有重要意义。

2.1 SSC的适用性不足 SSC作为权威机构发布的工具，被翻译为各国语言广泛使用。虽然手术安全核查得到全面推广，但统一的内容形式在一定程度上忽略了各个国家及地区的医疗文化特点和各专科手术的关注重点。国外学者认为，检查表的内容需有证据支持，应准确地反映预期的操作，且不应使手术团队成员产生歧义或混淆[15]。目前国内使用的手术安全核查表为国家卫生部统一发布，对于某些专科手术，如眼科、耳鼻喉科、儿科等适用性不足[16]。此外，高小焕等[17]对手术团队人员的调查发现，超过70%的人员认为SSC中存在多余或者重复的项目，核查会降低手术的效率，核查表中各项目均采用二项式(是/否)的应答方式造成使用者的困惑，使用者对于SSC中某些具体项目的认知存在差异，如病人“假体置入”的判定依据、“皮肤是否完整”的判定范围、不同情形下“手术标本确认”的填写方式等，这些困惑造成使用者对于SSC的认同感降低，其执行依从性也随之受到影响。Harris等[18]建议医护人员参与到核查表的制定中，开发出更具针对性和适用性的手术核查表。

2.2 手术工作流程改变 SSC的实施使手术团队的既往工作流程改变，除了调整个人工作外，还需外科医生、麻醉师和手术护士的工作流程保持一致，以便完成3次核查。研究发现，既往手术流程中已包含部分SSC的核查内容，单纯增加SSC执行程序造成了一些重复核查和登记，增加了医护人员的工作负担。因此，工作人员可能会把SSC当作一项不必要的任务，产生“检查表疲劳(Checklist Fatigue)”[13]，当SSC被视为一个“附加”项目而没有作为多学科风险管理策略进行整合时，无法保证其真实性和有效性[19]。另外，在某些紧急情况下，如急诊手术、夜班等，手术团队人力缺乏，无法执行常规手术流程，也可能导致SSC执行不规范[15]。

Gillespie等[20]提出，能否合理安排核查流程可能是SSC有效执行的最大系统性挑战之一。专家建议3次核查过程应合理嵌入到已有手术流程中，保证核查的时间需求，且不会对其他工作造成冲突。否则，“任务优先级冲突”“时间压力”“工作负担”等情况都会造成医务人员SSC执行依从性和执行质量下降。

2.3 手术团队成员的安全意识不足 手术团队成员对SSC的认知及对病人的安全意识，一定程度上决定了个人SSC的执行意愿。Verwey等[21]研究发现，仅40.2%的使用者认为SSC的使用能够预防错误，降低病死率，12%的使用者认为SSC能提升团队沟通合作。由于对SSC的使用目的及优势没有充分理解，导致医护人员的执行欲望和依从性不强。部分医生认为SSC并没有足够的循证支持，且即使完成SSC，也依然存在血栓栓塞、术后感染、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等手术风险，因此并不支持SSC的使用[13-14]。还有部分成员即使承认SSC的重要性，依然没有正确执行[22]。另外手术团队中不同角色对SSC各项目重要性的感知也不同，这导致外科医生、麻醉师和手术护士对SSC的使用和支持程度不尽相同[13]。

2.4 手术团队安全文化差异 有效的手术安全核查需要外科医生、麻醉师和手术护士之间的合作，手术安全文化和成员沟通影响SSC的执行。在手术过程中扮演核心角色的外科医生通常被视为团队的领导者，外科医生的支持和意愿是SSC实施的关键，然而众多研究发现外科医生的核查依从性在三方中最低[23-24]。多项研究发现手术室护理人员一般是核查意识最强和核查发起频率最高的群体，但在某些国家或地区医疗文化中，护士的地位不足以承担SSC主导者的角色，护士常主动发起核查，却很难让其他人员共同参与核查[13,15]，SSC的执行缺乏一个有力的领导者[25]。

团队中资深成员的行为方式会影响整个团队的执行[26]。医疗机构中传统的职业等级的存在、不同专业的学科地位差异一定程度上阻碍了团队合作和沟通，使用SSC不仅是安全工具的引进，更是手术室安全文化的变更。

2.5 SSC培训不足 国外一项研究显示，约有63%的外科医生和54%的麻醉师没有接受过关于SSC的培训[27]。工作人员不知道如何使用SSC，应该由谁来发起和引导。SSC的某些环节或项目被认为只与特定人员有关，这稀释了团队分担核查责任的意识。甚至有医生认为SSC只与护士的职责有关，医生不需要参与完成[15]。国内研究显示，目前对于3次核查工作的职责划分规定没有同质性，医生、护士、麻醉师三方对自身核查职责不明确[28]。因此，手术安全核查制度及SSC的使用相关培训仍需进一步加强。还需注意的是，由于我国国情及医疗体系的特殊性，实际工作中仅有10.66%的核查由手术医生完成，绝大多数情况下由助手、管床医生等角色完成[12]，因此对于手术团队成员数量不足、流动性高的特点，SSC的培训应进行相应的调整，做到相关人员的全覆盖。

2.6 SSC监督管理不完善 手术安全核查通常是卫生管理政策、医院认证或质量改进方案的一部分。SSC与执行程序、执行环境、医院安全文化和医务人员行为改变之间存在着非常复杂的关系，医院的组织管理起着重要的调节作用。改善手术安全文化、改善等级制度、赋予护理人员权力、规范和构建更优的核查表等措施均需要由管理部门执行。然而研究发现，部分医院领导并未参与到积极推动或实施SSC中[29]。北京一项研究显示，70%的医院未将核查督导结果纳入科室绩效考核，某种程度上说明对手术安全核查的重视程度尚有提升空间[28]。目前对于SSC填写的质量控制和监督较为重视，但仍缺乏对术中实际执行情况的监督以及实际问题的整改和反馈[17]。

3 建议及展望

3.1 SSC的个性化修订及手术工作流程的完善 任何工具不考虑与现有实践相结合，可能会破坏工具的效用。WHO鼓励使用者对SSC进行修改和补充，强调符合地区文化及专科性质。国外研究显示，根据临床意见对SSC进行专科修订，外科医生、麻醉师、手术护士直接参与到检查表的开发修改过程中，阐明产生歧义或存在争议的项目内容，对核查中各方承担角色进行明确界定，其依从性能得到良好改善[30-31]。SSC实施过程需与已有工作流程合理整合，减少重复工作。此外，还可以结合无线网络及移动终端等新型技术，强化核查管理，提高工作效率[32]。

3.2 手术安全文化建设与团队沟通 SSC的使用可以提高手术人员的安全文化意识，手术团队安全文化又能影响成员的核查依从性[33]。病人术后并发症发生率及死亡率下降，并不是手术安全核查本身的因素，而是手术团队对手术安全核查的态度及良好的安全文化起了作用[34]。李跃荣等[35]调查显示,手术室护士手术安全管理态度趋正向,但总体有提升空间。医、护、麻三方如何从安全文化到执行管理上整合为完整的手术团队，团队成员间良好高效的沟通是未来手术安全管理研究的方向之一。

3.3 加强手术安全核查相关管理和培训 医院应制定以病人安全为目标且利于SSC有效实施的管理措施，建立“医院-职能部门-手术室”的三级管理体系，监管落实，注重实际执行情况[36]。WHOBARS是奥克兰大学针对SSC执行管理创建的质量评价工具，具有较好的信效度[37-38]，品管圈、鱼骨图等管理工具也可用于规范手术安全核查[39-40]，为我国手术室管理者提供参考。手术团队成员，特别是新入及流动人员的培训应持续进行，提高医护人员的安全核查意识，减少不良事件的发生[41]。

4 小结

手术安全检查表是一种有希望在全世界范围内减少手术风险的工具。外科医生、麻醉师和护理人员需要共同努力，克服社会文化和组织障碍，促进手术室安全核查的成功实施。